代謝綜合征與心腦血管缺血性卒中

　　作者：徐姜定　　作者單位： 杭州市人民醫(yī)院 本文作者系本刊編委、杭州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師

　　【關(guān)鍵詞】 代謝綜合征 心腦血管 缺血性卒中
　　代謝綜合征(Mets)是一組心、腦血管疾病的嚴(yán)重危害因素，主要組分包括高血壓、高血糖、血脂異常和中心性肥胖。代謝綜合征這一名稱，早由Reaven于1988年提出，以前曾一度稱為代謝紊亂綜合征、心腦血管代謝綜合征、多危險因素綜合征，以及胰島素抵抗綜合征等。因代謝綜合征易引起心、腦、腎等血管疾病，尤其是引起心、腦血管動脈粥樣硬化并發(fā)缺血性卒中，當(dāng)前，已引起廣大臨床工作者重視。美國臨床內(nèi)分泌專家協(xié)會分別提出了不同定義和標(biāo)準(zhǔn)。我國于2004年由中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會根據(jù)中國人代謝綜合征研究提出了我國的診斷標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)具備以下4項組分中3項或全部：(1)超重和(或)肥胖：體質(zhì)指數(shù)(MBI)≥25.0kg/m2;(2)高血糖：空腹血糖(FPG)≥6.1mmol/L和(或)餐后2h血糖≥7.8mmol/L，或已確診為糖尿病并治療者;(3)高血壓：收縮壓/舒張壓≥140/90mmHg，和(或)已確認(rèn)為高血壓并治療者;(4)血脂紊亂：空腹血三酰甘油(TG)≥1.7mmol/L，和(或)空腹血高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)男性<0.9mmol/L、女性<1.0mmol/L。目前全世界應(yīng)用較廣泛的定義是2005年4月由國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)提出的代謝綜合征全球共識定義。新定義明確指出，診斷代謝綜合征必須符合以下條件：中心性肥胖并且合并以下4項指標(biāo)中的任意2項：(1)TG水平升高，>150mg/dl(1.7mmol/L)，或已接受針對此脂質(zhì)異常的特殊治療;(2)HDL-C水平降低，男性<40mg/dl(1.03mmol/L)，女性<50mg/dl(1.29mmol/L)或已接受針對此脂質(zhì)異常的特殊治療;(3)血壓升高，收縮壓(SBP)≥130mmHg或舒張壓(DBP)≥85mmHg，或此前己被診斷為高血壓而接受治療;(4)空腹血糖升高，F(xiàn)PG≥100mg/dl(5.6mmol/L),或已被接受診斷為2型糖尿病。此定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)的提出有助于確診2型糖尿病與心、腦血管疾病的高危人群，并適用于任何國家。以上代謝綜合征定義的提出雖有所區(qū)別和側(cè)重，但其代謝綜合征各組分基本要點未出現(xiàn)本質(zhì)改變，均是引起心、腦血管卒中的危險因素。美國學(xué)者Ninomiya等對10357例患者進行研究結(jié)果認(rèn)為，代謝綜合征與發(fā)生心、腦血管卒中有顯著相關(guān)。代謝綜合征發(fā)生卒中風(fēng)險約為無代謝綜合征患者的2倍(其中男性增高78%，女性增高1倍以上)。Bang等采用多因素回歸性分析，并對512例動脈粥樣硬化性卒中患者進行分析提出，代謝綜合征已成為動脈粥樣硬化并發(fā)心、腦腎血管缺血性卒中的一組中重要獨立危險因素。
　　1 代謝綜合征并發(fā)缺血性卒中具有共同病理基礎(chǔ)

　　代謝綜合征組分中，無論是高血糖、高血壓、高血脂異常、中心性肥胖，均可引起全身血管，尤其是心、腦、腎等臟器血管動脈粥樣硬化，如長期吸煙、過量飲酒、高脂肪攝入、少動、肥胖等，均可促進或加重動脈粥樣硬化性改變。動脈粥樣硬化是一種慢性進行性、復(fù)雜性血管硬化性疾病，主要侵犯體內(nèi)大、中、小動脈及微小血管，尤其是對心臟冠狀動脈、腦內(nèi)血管及腎臟血管損害更加明顯，而且冠狀動脈粥樣硬化與腦內(nèi)血管粥樣硬化二者常同時合并存在。Bae研究發(fā)現(xiàn)冠狀動脈與顱內(nèi)血管病變二者具有共同病理基礎(chǔ)與誘發(fā)因素。Teggioli研究報告認(rèn)為10%～20%有癥狀表現(xiàn)的冠狀動脈粥樣硬化性狹窄，同時存在著顱內(nèi)、外血管狹窄或阻塞性病變，因此，認(rèn)為二者呈密切相關(guān)。冠狀動脈病變加重導(dǎo)致顱內(nèi)外血管狹窄性病變所累及之血管數(shù)目亦增多。國內(nèi)張氏報告對363例老年尸檢中也發(fā)現(xiàn)證實，冠狀動脈與頸動脈粥樣硬化與椎基底動脈硬化程度呈正相關(guān)。Roms研究認(rèn)為頸動脈粥樣硬化是引起缺血性卒中常見原因。西方國家有19%～31%缺血性卒中是頸動脈粥樣硬化所致。但Rothme發(fā)現(xiàn)，頸動脈狹窄致遠(yuǎn)端血管血流量減少，并不一定會發(fā)生缺血性卒中，只有頸動脈狹窄加上有不穩(wěn)定斑塊或不規(guī)則斑塊，才會引起斑塊脫落而發(fā)生缺血性卒中。腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊檢出率高達60%～70%。據(jù)研究，動脈斑塊可分幾種類型，扁平型硬斑、內(nèi)膜粗糙型軟斑、潰瘍斑及混合斑塊等，其中，軟斑、潰瘍斑、混合斑塊是引起卒中常見斑塊，這些斑塊含脂質(zhì)較高，纖維成分少，斑塊硬度較差，容易脫落致心、腦血管阻塞。當(dāng)心、腦血管發(fā)生梗死后，組織立即發(fā)生缺血、缺氧。據(jù)現(xiàn)代研究認(rèn)為，缺血缺氧引起組織損傷呈級聯(lián)反應(yīng)所致，如細(xì)胞內(nèi)鈣超載、自由基大量產(chǎn)生、炎癥發(fā)應(yīng)、一氧化氮過多產(chǎn)生、興奮性氨基酸堆積等。組織發(fā)生輕度缺血缺氧后可引起細(xì)胞凋亡，如果嚴(yán)重缺血缺氧后則引起細(xì)胞死亡。
　　2 高血壓與心、腦卒中的相關(guān)性
　　國內(nèi)外一致，高血壓是作為心腦血管卒中的重要獨立危險因素。長時期高血壓患者，血壓得不到良好控制，可以提前出現(xiàn)動脈粥樣硬化。急性血壓升高時，可發(fā)生腦內(nèi)血管破裂而發(fā)生急性出血性卒中(腦出血);高血壓合并糖尿病、血脂異常，可加快、加重心、腦血管動脈粥樣硬化。WHO對50個國家統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，糖尿病合并高血壓比率高達20%～40%。Asakawa等研究表明，糖尿病并發(fā)高血壓發(fā)生心、腦梗死比率明顯高于單純性高血壓發(fā)生心、腦梗死比率。糖尿病合并高血壓患者中，82%至少發(fā)生過1次以上無癥狀腦梗死。有人報告高血糖合并高血壓發(fā)生心、腦卒中高達67%，而單純性高皿壓僅占6%～10%。不論年齡和性別，高血壓合并糖尿病發(fā)生心、腦卒中呈明顯相關(guān)性。我國對35～94歲的人群中，血壓水平與10年心、腦血管疾病發(fā)病風(fēng)險進行前瞻性研究提出，2級高血壓(160～179/100～109mmHg)發(fā)生急性缺血性和出血性卒中發(fā)病的相對危險性分別為控制理想血壓組(血壓<120/80mmHg)的4.9倍和11.7倍。3級高血壓時，發(fā)生卒中風(fēng)險度更高，可10倍以上，稱為高血壓極危狀態(tài)。有人報告，收縮壓每升高10mmHg，心、腦卒中危險度增加25%，舒張壓每上升5mmHg時，卒中危險度增加40%。因此，良好控制高血壓及血糖水平可預(yù)防或減少心、腦卒中的發(fā)生。
　　3 糖尿病與心、腦卒中的相關(guān)性
　　高血糖包括糖尿病及糖調(diào)節(jié)障礙，二者既是導(dǎo)致缺血性卒中重要危險因素，又是促進心、腦組織損傷、病情進展、惡化的重要原因。有學(xué)者研究提出，空腹血糖>13.4mmol/L、糖化血紅蛋白(HbAle)>10.7%時，發(fā)生心、腦血管卒中危險度升高，如血糖控制良好，糖化血紅蛋白下降1%，糖尿病引起病死率下降24%。因此，高血糖發(fā)生缺血性卒中及病情進展決定血糖水平。值得注意的是，對于糖調(diào)節(jié)障礙患者，如單純性空腹血糖升高，并不會增加缺血性卒中發(fā)病危險性，而餐后血糖升高，長時期得不到良好控制，可增加卒中危險性。也有人報告發(fā)病3h的腦卒中患者，入院時血糖水平很高，提示預(yù)后不良。中年男性2型糖尿病發(fā)生卒中風(fēng)險度約為非糖尿病者的3倍，而女性可高達5倍。如高血糖合并高血壓、血脂異常，發(fā)生心、腦卒中危險性更大。糖尿病主要是中、小血管及微血管發(fā)生動脈粥樣硬化多見，因此引起卒中以微小血管阻塞多見，核磁共振(MRI)也證實腦以小梗死或腔隙性梗死多見。但在臨床上，一些中老年人口服降糖藥，少數(shù)甚至使用胰島素治療，血糖仍難以控制良好水平。有的空腹血糖正常，而餐后2h血糖很高，主要原因是胰島素抵抗引起，但更確切的說是胰島β細(xì)胞功能衰退。國內(nèi)童氏也報告，一旦診斷為糖尿病時，胰島β細(xì)胞功能已喪失50%。據(jù)報告，2型糖尿病患者尸檢中也發(fā)現(xiàn)胰島β細(xì)胞減少40%左右。當(dāng)然有些是胰島素分泌缺陷，推測可能與遺傳有關(guān)。影響β細(xì)胞功能下降，童氏研究認(rèn)為有多種因素影響胰島β細(xì)胞功能，如糖毒素作用、脂毒素作用、前炎癥細(xì)胞因子、胰島細(xì)胞淀粉樣變等多種原因加速了β細(xì)胞功能減退，這些毒素作用甚至?xí)铀偌?xì)胞凋亡和死亡。
　　4 血脂異常與卒中的相關(guān)性
　　近年來，由于人們生活水平提高，高脂肪、高膽固醇飲食攝入過多，加上少運動等原因，均可引起肥胖體質(zhì)，血脂異常也日益增多。高脂血癥包括總膽固醇水平(TG)升高、低密度脂蛋白(LDL)升高、高密度脂蛋白(HDL)降低、三酰甘油(TC)及載脂蛋白A、B升高等。高血脂也是引起心、腦、腎血管病變的危險因素。高脂血癥可引起或加重動脈粥樣硬化性病變。Aeed等報告，血清膽固醇水平每增高1.03mmol/L，缺血性卒中相對危險性增高11%，降低低密度脂蛋白(LDL)，可使發(fā)生卒中的風(fēng)險度下降25%。因此，認(rèn)為總膽固醇水平(TG)與卒中呈對數(shù)獨立相關(guān)，同時也可作為觀察卒中預(yù)后的獨立預(yù)測因素。低密度脂蛋白常作為降脂治療觀察指標(biāo)，高密度脂蛋白(HDL-C)常作為發(fā)生卒中的重要保護因素，HDL-C每升高1mmol/L，發(fā)生卒中相對危險性降低47%。高血脂癥除了加速動脈粥樣硬化、促進血管壁內(nèi)膜增厚外，同時增加血液粘綢度，加重血管狹窄或阻塞。
　　5 肥胖與卒中的相關(guān)性
　　肥胖指體重超過正常范圍，體內(nèi)脂肪過多，利用減少，首先在腹部、腰、臀部脂肪積蓄過多，人就會發(fā)胖，表現(xiàn)為腹部增大、腰圍增粗、體重增加。據(jù)研究認(rèn)為，單純性肥胖者一般不會發(fā)生卒中危險，如合并高血壓、糖尿病、血脂異常者，發(fā)生心、腦卒中危險性增加。Suk等研究發(fā)現(xiàn)，中心性肥胖仍是發(fā)生卒中獨立危險因素。肥胖者存在著血檢前狀態(tài)，可導(dǎo)致血小板激活、凝血機制亢進、纖溶活性降低，特別是女性肥胖者更易發(fā)生心血管事件，危險性增加。肥胖與卒中關(guān)系尚存在著不同看法，有待于今后進一步研究探討。
　　近國內(nèi)外有學(xué)者研究提出，一些精神病患者中，長時期使用抗精神病藥物后體重會增加，同時會引起代謝紊亂。因此，精神病患者合并高血壓、2型糖尿病也比前增多。主要原因除了高脂肪攝入，運動缺乏外，長時期使用抗精神病藥物，特別是氯氮平、奧氮平等藥物可促進體重增加，人會發(fā)胖。因此，有些學(xué)者認(rèn)為，代謝綜合征也與長時間使用抗精神病藥物有關(guān)，但確切原因有待于今后進一步研究。
　　作為代謝綜合征(Mets)各重要組分，即高血壓、高血糖、血脂異常、中心性肥胖，并不是彼此孤立，而相互間有著促進作用。高血糖可通過改變血液流變學(xué)，糖類代謝也可促進高血壓及血脂異常，因此，各個危險因素彼此相互作用，相互影響，從而導(dǎo)致卒中發(fā)生。