急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)362例臨床分析

　　【摘要】目的 探討急性膽囊炎(AC)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的治療體會(huì)。方法 對(duì)2000年4月～2008年4月施行的362例手術(shù)資料進(jìn)行分析。結(jié)果 成功完成LC 328例(90.61%)，其中中轉(zhuǎn)開腹34例(9.39%)。手術(shù)時(shí)間35～125 min，平均85 min。結(jié)論 雖然急性膽囊炎行LC手術(shù)變異多，難度大，但只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥、LC手術(shù)操作技術(shù)，采取LC手術(shù)是可行的。
　　【關(guān)鍵詞】 膽囊炎 急性 膽囊切除術(shù) 腹腔鏡 治療結(jié)果

　　A clinical study of 362 cases of laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis

　　ZHONG Caishui，TONG Zhongpei.

　　(Department of General Surgery,Chuzhou Hospital of Integrated Chinese Traditional and Western Medicine，Anhui 239000，China)

　　【Abstract】 ob[x]jective To probe the treatment experience of laparoscopic cholecystectomy(LC) used in the treatment of acute cholecystitis.Methods Analysis was conducted on 362 cases in our hospital undergoing laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis during the period between April 2000 and April 2008.Results Among all the 362 laparoscopic cholecystectomy cases,328 cases succeeded(90.61%);34 cases changed to take laparotomy(9.39%).The operation needed 35～125 minutes and the mean operation time was 85 minutes.Conclusion Although LC operation is relatively difficult and diverse,it is feasible once strict control of surgery indication and LC operation technology is guaranteed.

　　【Key words】 Cholecystitis,acute; Cholecystectomy,laparoscopic; Treatment outcome

　　腹腔鏡膽囊切除術(shù)因創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快而成為治療膽囊良性疾患的方法，受到廣大患者青睞[1～2]。以往急性膽囊炎曾是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的相對(duì)禁忌證[3]，如今隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，此界限逐步被放寬。我科2000年4月～2008年4月共施行LC 989例，其中急性膽囊炎行LC 362例(65.83%)，現(xiàn)分析報(bào)告如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料 本組362例均為急性膽囊炎患者。男167例(46.13%)，女195例(53.87%)。年齡29～78歲，平均42.7歲。術(shù)前檢查及評(píng)估：術(shù)前B超檢查均為膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎，其中膽囊壁厚<0.3 cm 12例，介于0.4～0.6 cm之間76例，>0.6 cm 14例，頸部嵌頓27例，膽囊萎縮9例，膽總管內(nèi)徑均<1 cm，排除膽管結(jié)石及胰腺病變。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10～20×109/L 185例(51.10%)，>20×109/L 177例(48.90%)。均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：均有右上腹部或劍突下疼痛，其中膽絞痛80例(22.10%)，脹痛、鈍痛131例(36.19%)，右肩部或右肩胛部下區(qū)放射樣疼痛98例(31.01%)，伴發(fā)熱、寒顫31例(9.81%)。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間1～10 d，平均5.4 d。體格檢查：體溫>37.4 ℃者315例，皮膚鞏膜輕度黃染24例，右上腹部反跳痛或肌緊張89例，均有Murphy征陽性。術(shù)后病理診斷：急性膽囊炎308例(85.08%)，急性化膿性膽囊炎40例(11.05%)，急性壞疽性膽囊炎14例(3.87%)。急性病程1～15 d(6.5±3.2 d)。
　　1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有病例術(shù)前常規(guī)行超聲和(或)CT檢查以明確診斷。入院后即給予抗感染、解痙治療，糾正離子紊亂，如合并有糖尿病、高血壓等疾病，則給予對(duì)癥治療。
　　1.3 手術(shù)方法 采用全麻，CO2氣腹定壓為10～14 mm Hg。用四孔法操作穿刺置入手術(shù)器械，手術(shù)操作的關(guān)鍵在于充分顯露膽囊和Calot三角，鉗夾膽囊底部并向肝臟上方推移及向上牽拉膽囊頸部有助于顯露膽囊三角，如膽囊積液腫大，使膽囊頸顯露困難，先行膽囊穿刺減壓。解剖時(shí)可先自膽囊頸部開始，用分離鉗向膽囊管方向撕剝漿膜層，一般可清楚顯露膽囊管、膽囊動(dòng)脈的走行，再遵循由右至左的原則解剖膽囊三角。膽囊管鈦夾夾閉，膽囊管較粗時(shí)，應(yīng)階梯狀鉗夾，不留間隙，鑒于急性水腫期，夾閉膽囊動(dòng)脈時(shí)要連帶周圍大塊組織，炎癥消退后，鈦夾易滑脫，造成術(shù)后出血，可采用膽囊動(dòng)脈骨骼化約0.6～1 cm后，充分電凝后靠近膽囊切斷，不施鈦夾，剝離膽囊時(shí)，可用一分離鉗鉗夾膽囊底部，一分離鉗緊貼肝臟鉗夾膽囊漿膜層，使兩者保持一定張力。有助于顯露漿膜下平面間隙。然后距肝臟0.5 cm切開漿膜，采用邊切邊推的方法沿膽囊壁把纖維結(jié)締組織分下留在膽囊床上，切除膽囊。如膽囊床膽囊與肝臟致密黏連，強(qiáng)行分離，必造成肝臟損傷及過多出血，可沿膽囊床邊緣切除膽囊前壁大部，殘留的肝床部膽囊壁，可通過電灼滅活其黏膜。于膽囊管開口處，放置雙腔引流管充分引流膽汁，而不盲目鉗夾膽囊管，術(shù)后保持引流管通暢，1～2周后，引流膽汁<10 ml/d，可拔除引流管。急性膽囊炎結(jié)石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管時(shí)，術(shù)中盡可能將結(jié)石推入膽囊，或?qū)⒛懩覊馗骨虚_取石;對(duì)于壺腹膨大或壺腹懸掛于膽囊管后者，用吸引器鈍性分離三角區(qū)，盡量將壺腹推向上方，而后分離膽囊管后緣;對(duì)于膽囊炎癥明顯，分破膽囊，膿液流入腹腔，或膽囊管處理欠佳，常規(guī)放置引流管。對(duì)水腫增厚增粗的膽囊管，不用鈦夾夾閉以免滑脫，而采用圈套線結(jié)扎或采用有倒鉤的雙層可吸收夾夾閉;若膽囊管無法游離出來，則在膽囊頸部行8字縫合，關(guān)閉膽囊管開口，但前提是必須確定縫扎處不是肝總管或膽總管。用標(biāo)本袋取出膽囊及結(jié)石。所有患者肝下均置引流管。
　　2 結(jié)果

　　本組362例中完成LC 328例(90.82%)，其中中轉(zhuǎn)開腹34例(9.39%),中轉(zhuǎn)開腹原因?yàn)椋?例是膽囊周圍成纖維瘢痕樣黏連，與胃竇十二指腸及橫結(jié)腸黏連致密不能分離;1例是Mirizzi綜合征Ⅰ型;6例出血量大和膽囊床滲血嚴(yán)重;3例膽囊松解后發(fā)現(xiàn)或懷疑腸管等臟器損傷;5例術(shù)中發(fā)現(xiàn)可疑有膽總管、肝總管損傷;其他還有無法確認(rèn)的異常解剖關(guān)系或發(fā)現(xiàn)或可疑腫瘤或者其它疾病需要手術(shù)及時(shí)處理。手術(shù)時(shí)間40～135 min，平均90 min。住院時(shí)間4～7 d，平均5 d。隨訪1～12個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)膽漏、膽道狹窄、膽道結(jié)石、腹腔膿腫等并發(fā)癥，無死亡。術(shù)后近期無其他不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生。遠(yuǎn)期出現(xiàn)不良反應(yīng)共4例，遠(yuǎn)期效果良好率達(dá)85.6%，其中2例慢性右上腹疼痛、飽脹不適，2例慢性腹瀉，隨訪期間發(fā)現(xiàn)的不良反應(yīng)均與標(biāo)準(zhǔn)膽囊切除術(shù)后的不良反應(yīng)相同，并沒有發(fā)現(xiàn)因殘留部分膽囊而引發(fā)的癥狀。
　　3 討論

　　由于AC局部炎癥嚴(yán)重、膽囊壁增厚水腫、脆弱易滲血、黏連嚴(yán)重、結(jié)構(gòu)不清等特點(diǎn)，既往被列入LC的禁忌證[2]。隨著LC技術(shù)的發(fā)展，逐漸放寬指征，但仍需謹(jǐn)慎選擇病例：
　　3.1 術(shù)前檢查 均采用B超檢查，以了解膽總管是否擴(kuò)張、有無結(jié)石以及膽囊的大小、有無積液、萎縮等情況。患者無合并胰腺炎及膽管結(jié)石的情況下，膽總管內(nèi)徑<1 cm，膽囊壁厚<0.3 cm，可以不考慮發(fā)病時(shí)間，作為手術(shù)的適應(yīng)證，但膽囊壁>0.4 cm者需行5～7 d抗炎治療，膽囊壁厚>0.6 cm者或膽囊呈多層結(jié)構(gòu)、漿膜有滲液者，宜先行抗炎治療，1～2個(gè)月后再行手術(shù)治療。急性膽囊炎行LC前，檢查一定要全面、細(xì)致，要對(duì)膽囊局部及周圍情況作出恰如其分的評(píng)價(jià)，手術(shù)的成功率才高[4]。
　　3.2 手術(shù)時(shí)機(jī) AC早期局部炎癥不嚴(yán)重，體溫和血象尚未升高，病史越短，LC成功率越高，反之手術(shù)難度大。對(duì)于持續(xù)發(fā)作24～72 h行LC術(shù)可望獲得90%以上的成功率，若病程超過72 h，一般只行傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)[2]。若發(fā)病不超過7 d的患者，膽囊周圍所形成的黏連，仍較易分開，清楚顯露Calot三角，仍可行LC術(shù)。
　　3.3 中轉(zhuǎn)開腹的時(shí)機(jī) 切勿片面追求LC成功率而勉強(qiáng)鏡下操作，對(duì)于下列情況，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，以確保患者安全、降低并發(fā)癥發(fā)生率[5]：(1)膽囊三角致密黏連，解剖關(guān)系混亂，造成分離困難時(shí)。(2)難以控制的大出血和嚴(yán)重的膽囊床滲血。(3)膽囊與周圍廣泛黏連，松解后發(fā)現(xiàn)或懷疑腸管等臟器損傷。(4)術(shù)中發(fā)現(xiàn)或可疑有膽總管、肝總管損傷。(5)無法確認(rèn)的異常解剖關(guān)系。(6)發(fā)現(xiàn)或可疑腫瘤或者其它疾病需要手術(shù)及時(shí)處理。本組34例中轉(zhuǎn)開腹，雖然患者一時(shí)難以接受。但避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后均恢復(fù)滿意。
　　3.4 腹腔引流 急性膽囊炎LC術(shù)中多不用放置腹腔引流，但對(duì)某些特殊情況，有筆者認(rèn)為L(zhǎng)C應(yīng)放置腹腔引流，如：(1)急性膽囊炎合并膽囊周圍膿腫或膽囊壞疽;(2)術(shù)前腹腔內(nèi)有較多滲出物;(3)行膽管切開取石者;(4)術(shù)者認(rèn)為膽囊管夾閉不牢靠;(5)膽囊床創(chuàng)面滲血。引流時(shí)間應(yīng)根據(jù)引流量及引流性狀而定[6～7]。
　　綜合以上分析，可認(rèn)為對(duì)AC選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，熟練的掌握LC的基本操作，高選擇性的中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，合理的術(shù)后放置引流，急性膽囊炎行腹腔鏡切除術(shù)是安全、有效、可行的?？傊?，LC能夠減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，使患者以小的創(chuàng)傷獲得滿意的治療效果，縮短患者的住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，還可減少異物在體內(nèi)殘留及患者術(shù)后不適感，且具有較高的安全性;是一種切實(shí)可行的手術(shù)治療方法。
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