急性硬膜下血腫預(yù)后相關(guān)因素的 探討

【摘要】 目的 探討影響顱腦損傷急性硬膜下血腫預(yù)后的相關(guān)因素。方法 回顧性總結(jié)2000年3月～2009年3月手術(shù)治療256例急性硬膜下血腫患者術(shù)前及術(shù)后臨床資料，通過logistic回歸分析評(píng)價(jià)影響患者預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果 術(shù)后恢復(fù)良好患者占42.2%，病死率為39.8%。影響急性硬膜下血腫術(shù)后是否恢復(fù)良好的主要因素包括：年齡(OR=4.91,P=0.002)、術(shù)前瞳孔變化(OR=3.73,P=0.003)、術(shù)前GCS評(píng)分(OR=5.64,P=0.000)、術(shù)中腦腫脹(OR=3.71,P=0.009)。急性硬膜下血腫患者死亡的影響因素：術(shù)前瞳孔變化(OR=2.60,P=0.023)、術(shù)前GCS評(píng)分(OR=4.66,P=0.000)、術(shù)中腦腫脹(OR=4.16,P=0.001)、術(shù)前低血壓或低血氧(OR=5.47,P=0.000)。而術(shù)前頭顱CT中線偏移程度、血腫量及血腫厚度、傷后手術(shù)時(shí)間與術(shù)后預(yù)后有關(guān)，但不是主要影響因素。結(jié)論 急性硬膜下血腫患者年齡小于40歲、術(shù)前GCS評(píng)分較高、術(shù)前瞳孔光反射存在、術(shù)前無低血壓和低血氧、無腦腫脹患者恢復(fù)相對(duì)較好。
【關(guān)鍵詞】 急性硬膜下血腫;腦腫脹;預(yù)后

A probe into the relevant factors affecting the prognosis of acute subdural hematoma　LI Jilin1, SHENG Luoping1, LU Linqi1, XIAO Jian1, CHEN Xuelin1,　YU Rutong2, CHEN Renhui1, CHEN Hua1, GU Quan1　(1. Department of Neurosurgery, Qingpu Branch of Zhongshan Hospital, Fudan University,　Shanghai 201700, China; 2. Department of Neurosurgery, The Affiliated Hospital of　Xuzhou Medical College, Xuzhou, Jiangsu 221002, China)

Abstract： ob[x]jective To investigate the relevant factors affecting the prognosis of traumatic acute subdural hematoma (ASDH) in craniocerebral injury. Methods The preoperative and postoperative data of 256 patients in our hospitals who underwent surgical intervention for traumatic ASDH were reviewed. The relevant risk factors affecting the prognosis of the patients were evaluated with multivariate logistic regression analysis. Results Functional recovery was achieved in 42.2% of the patients and the overall mortality was 39.8%. The factors contributing to the good functional recovery of ASDH included age (OR=4.91, P=0.002), preoperative pupillary variations (OR=3.73,P=0.003), preoperative GCS score (OR=5.64, P=0.000) and intraoperative acute brainswelling (ABS) (OR=4.16,P=0.001); preoperative pupillary variations (OR=2.60,P=0.023), preoperative GCS score (OR=4.66,P=0.000), and intraoperative ABS (OR=4.16,P=0.001), as well as preoperative hypotension and hypoximia (OR=5.47,P=0.000) were independent predictors for mortality. Although preoperative CT cramidline shift, thickness and volume of hematoma, and posttraumatic time for surgery were associated with postoperative prognosis, these variables were correlated with functional recovery in univariate analyses.Conclusion Functional recovery is more likely to be achieved in patients under 40 years of age, in the presence of higher GCS score and pupil light reflex, and absence of preoperative hypotension or hypoxemia preoperatively as well as ABS during surgery.

Key words: acute subdural hematoma; brainswelling; prognosis

急性硬膜下血腫(acute subdural hematoma, ASDH)是臨床上常見的顱腦損傷，多需要手術(shù)治療，發(fā)病率占顱腦損傷的12%～30%，病死率占顱腦損傷的36%～79%;近些年來，雖然醫(yī)療條件不斷改善并有顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)出現(xiàn)，但病死率和致殘率仍居高不下。本文回顧性總結(jié)我院和徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2000年3月—2009年3月共256例ASDH患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月的臨床資料，并應(yīng)用Logistic回歸對(duì)影響預(yù)后的相關(guān)因素進(jìn)行分析。
1 資料和方法
1.1 一般資料 收集2000年3月—2009年3月共256例ASDH患者，其中男196例，女60例，年齡l4～84歲，中位年齡47.5歲。致傷原因：交通事故115例，墜落75例，擊打40例，其他26例。合并硬膜外血腫95例，合并腦挫裂傷及腦內(nèi)血腫175例，合并顱骨骨折130例，合并蛛網(wǎng)膜下腔出血230例。排除頭顱CT提示硬膜外血腫需要手術(shù)患者、胸腹部合并傷患者、肝腎功能不全患者及糖尿病患者。
1.2 患者術(shù)后1個(gè)月的預(yù)后情況 按GOS評(píng)分評(píng)價(jià)預(yù)后。GOS 1分：死亡;GOS 2分：植物生存;GOS 3分：重殘; GOS 4分：中殘;GOS 5分：良好。GOS評(píng)分1～3分者為恢復(fù)不良組，4～5分者為恢復(fù)良好組。
1.3 治療方案 所有患者入院后均給予完善的術(shù)前檢查，無禁忌證者給予手術(shù)治療。手術(shù)方式、手術(shù)適應(yīng)證及術(shù)后治療均按照《中國(guó)顱腦損傷救治指南》執(zhí)行，術(shù)后必要時(shí)給予氣管切開及呼吸機(jī)應(yīng)用、積極預(yù)防和治療各種并發(fā)癥、營(yíng)養(yǎng)支持及精心的觀察和護(hù)理。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，影響預(yù)后的主要因素采用Logistic回歸。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。
2 結(jié) 果
2. 1 影響患者恢復(fù)因素的比較 見表1、2。表1 256例急性硬膜下血腫患者恢復(fù)效果影響因素的統(tǒng)計(jì)分析表2 256例急性硬膜下血腫患者死亡相關(guān)因素的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析以下6種因素組間恢復(fù)良好的百分率存在顯著性差異(P<0.05)：術(shù)前低血壓或低氧血癥、術(shù)前瞳孔變化、術(shù)前GCS評(píng)分、頭顱CT中線偏移程度、受傷后手術(shù)時(shí)間、術(shù)中腦腫脹。以下6種因素組間病死率存在顯著性差異(P<0.05)：術(shù)前低血壓或低氧血癥、術(shù)前瞳孔變化、術(shù)前GCS評(píng)分、頭顱CT中線偏移程度、受傷后手術(shù)時(shí)間、術(shù)中腦腫脹。
2.2 影響患者病死率的主要因素 術(shù)前瞳孔變化、術(shù)前GCS評(píng)分、術(shù)前低血壓或低氧血癥和術(shù)中腦腫脹是影響患者死亡的主要因素(P<0.05)，見表3。
2.3 影響患者恢復(fù)的主要因素 患者年齡、術(shù)前瞳孔變化、術(shù)前GCS評(píng)分和術(shù)中腦腫脹是影響患者功能恢復(fù)的主要因素(P<0.05)。見表4。表3 256例急性硬膜下血腫患者死亡相關(guān)影響因素 優(yōu)勢(shì)比(95%CI)P值瞳孔反應(yīng)2.60(1.13～5.93)0.023術(shù)前GCS評(píng)分 4.66(1.96～11.08)0.000術(shù)中腦腫脹4.16(1.82～9.48)0.001術(shù)前低血壓或低氧分壓5.47(2.34～12.07)0.000

3 討 論
ASDH患者大多伴有不同程度的腦挫裂傷和皮層血管出血，病情變化快，術(shù)中、術(shù)后易出現(xiàn)嚴(yán)重腦腫脹，其病死率、致殘率均較高，病死率高達(dá)50%～80%[1]，因此探索影響ASDH患者預(yù)后的相關(guān)因素是必要的。本研究通過對(duì)256例ASDH患者術(shù)前資料及預(yù)后進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)中腦腫脹、術(shù)前瞳孔變化、術(shù)前GCS評(píng)分、術(shù)前低血壓及低氧分壓是與患者死亡相關(guān)的主要因素。而年齡、術(shù)中腦腫脹、術(shù)前瞳孔變化、術(shù)前GCS評(píng)分是影響患者術(shù)后功能恢復(fù)的主要因素。
Mosenthal等[2]研究發(fā)現(xiàn)在重度顱腦損傷患者中，高齡患者病死率是年輕患者病死率的2倍，年齡>65歲者病死率高達(dá)74%。本研究也發(fā)現(xiàn)這種趨勢(shì)，并通過logistic多元回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡<40歲者術(shù)后恢復(fù)相對(duì)較好(OR=4.91，P=0.002)，分析原因可能是因?yàn)楦啐g患者傷前常合并重要器官和系統(tǒng)功能的降低，而外傷后易誘發(fā)其他病理過程發(fā)生;瞳孔變化和術(shù)前GCS評(píng)分也是影響ASDH預(yù)后的重要因素[3]。Zumkeller等[4]研究發(fā)現(xiàn)中線偏移程度、血腫量多少及血腫厚度對(duì)患者的預(yù)后均有影響(P<0.05)，沈宏等[5]報(bào)道血腫厚度>20 mm者病死率高達(dá)50%, 而中線移位>15 mm者病死率達(dá)63.1%。本研究結(jié)果顯示中線偏移程度、血腫量多少及血腫厚度分別對(duì)患者的預(yù)后有影響，但通過多元回歸分析發(fā)現(xiàn)這些因素并不是影響患者預(yù)后的主要因素。有學(xué)者認(rèn)為傷后手術(shù)時(shí)間越短者預(yù)后相對(duì)越好[6];Tian等[7]報(bào)道在傷后4 h內(nèi)手術(shù)者病死率為14.29%，而6 h后手術(shù)者病死率高達(dá)40.43%。本研究結(jié)果也顯示4 h內(nèi)手術(shù)患者比4 h后手術(shù)患者預(yù)后相對(duì)較好，提示嚴(yán)重ASDH有手術(shù)指征者應(yīng)盡早選擇手術(shù)，可改善預(yù)后、降低病死率。王勇等[8]報(bào)道重型顱腦外傷合并低血壓者病死率明顯高于無合并低血壓者。潘明遠(yuǎn)等[9]報(bào)道重型顱腦外傷無低氧血癥者比無合并低氧血癥者預(yù)后要好。本研究結(jié)果也顯示術(shù)前低氧血癥或低血壓者病死率為87.7%(OR=5.47，P=0.000)，而恢復(fù)良好患者僅為7.0%，因此認(rèn)為術(shù)前低血壓或低氧血癥也是影響病死率的主要因素。
綜上所述，通過對(duì)256例ASDH患者術(shù)前資料及預(yù)后進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)中腦腫脹、術(shù)前瞳孔變化、術(shù)前GCS評(píng)分、術(shù)前低血壓及低氧血癥是影響病死率的主要因素。而年齡、術(shù)中腦腫脹、術(shù)前瞳孔變化、術(shù)前GCS評(píng)分是影響患者術(shù)后功能恢復(fù)的主要因素。
【參考文獻(xiàn)】
[1] 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社, 2004: 445-448.

[2] Mosenthal AC, Lavery RF, Addis M, et al. Isolated traumatic brain injury: age is an independent predictor of mortality and early outcome [J]. Trauma, 2002,52(5): 907-911.

[3] 趙青江,趙佩林,王洪生. 急性硬膜下血腫預(yù)后因素臨床分析[J]. 河北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,24(2):59-60.

[4] Zumkeller M, Behrmann R, Heissler EH, et al. Computed tomographic criteria and survival rate for patients with acute subdural hematoma[J]. J Neuro Surg, 1996,39(4): 708-713.

[5] 沈宏,楊小鋒,劉偉國(guó),等. 急性硬膜下血腫近期預(yù)后因素分析[J]. 中華神經(jīng)外科雜志,2002, 18(6):402-404.

[6] Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al. Surgical management of acute subdural hematomas[J]. Neurosurgery,2006,58 (Suppl 3):16-24.

[7] Tian HL, Chen SW, Xu T, et al. Risk factors related to hospital mortality in patients with isolated traumatic acute subdural hematoma: analysis of 308 patients undergone surgery[J]. Chin Med, 2008 ,121(12): 1080-1084.

[8] 王勇, 徐偉, 張志杰. 重型顱腦外傷合并低血壓276例原因及預(yù)后分析[J].南通大學(xué)學(xué)報(bào),2007,27(5):435-436.

[9] 潘明遠(yuǎn),王光綠,羅大山,等.防治低氧血癥在搶救重型顱腦外傷患者中的臨床意義[J]. 淮海醫(yī)藥,2008,26(4):327-328.