重組人腦利鈉肽治療急性心肌梗死并心力衰竭58 例療效觀察

【摘要】目的：比較重組人腦利鈉肽(rhBNP)和硝酸甘油治療急性心肌梗死(AMI)并急性心力衰竭(AHF)的治療效果和安全性。方法：入選58 例符合AMI并AHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)并排除心源性休克患者，隨機(jī)分為觀察組(29 例)和對照組(29 例)，比較兩組治療前后臨床狀況好轉(zhuǎn)率、心率、尿量、血壓以及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等情況。結(jié)果：臨床狀況好轉(zhuǎn)率，觀察組顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，心率及尿量改善等觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論：重組人腦利鈉肽能明顯改善AMI并AHF患者的血流動力學(xué)，在全身臨床狀況緩解方面優(yōu)于硝酸甘油，療效顯著，安全性較高。
　　【關(guān)鍵詞】 重組人腦利鈉肽;硝酸甘油;急性心肌梗死并急性心力衰竭
　　急性心肌梗死(AMI)是心血管內(nèi)科的危重癥，死亡率較高，AMI伴充血性心力衰竭1 年內(nèi)死亡率達(dá)40%[1]。急診處理的目標(biāo)是緩解患者的癥狀，穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，降低住院死亡率，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。注射用重組人腦利鈉肽(rhBNP)是一種通過重組DNA技術(shù)合成的生物制劑，其中含17個氨基酸的環(huán)和二硫鍵連接的兩個半胱氨酸分子。AMI并心力衰竭主要機(jī)制是心梗后激活神經(jīng)內(nèi)分泌激素使得心血管系統(tǒng)處于應(yīng)激狀態(tài)，加重心肌缺血，使心功能損傷進(jìn)一步加重。rhBNP與心室肌產(chǎn)生的內(nèi)源性多肽有相同作用機(jī)制已經(jīng)成為一個研究熱點。本文通過詳細(xì)觀察AMI伴心力衰竭患者在應(yīng)用注射用rhBNP后相關(guān)心力衰竭指標(biāo)的變化，評價其臨床應(yīng)用價值及各種不良反應(yīng)。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料
　　按照隨機(jī)、對照、開放的統(tǒng)計學(xué)原則，隨機(jī)選擇2008年2月—2011年3月于本院心血管內(nèi)科住院的AMI并急性心力衰竭(AHF)患者58 例，年齡40～80 歲，接受常規(guī)溶栓、擴(kuò)冠、抗凝、β-受體阻滯劑、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)等基礎(chǔ)治療。隨機(jī)分為觀察組29例，男17 例，女12 例，年齡46～78 歲;對照組29 例，男19 例，女10 例，年齡47～80　　歲。
　　1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)
　　符合WHO的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn);持續(xù)胸痛或胸悶>30 min;心電圖：2個或2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高及ST-T動態(tài)改變，或除avr外普遍導(dǎo)聯(lián)段壓低，心肌損傷標(biāo)志物：心肌酶升高及動態(tài)改變;心功能Killlp分級：Ⅱ級，雙肺濕口羅音小于50%;Ⅲ級，肺水腫、滿肺濕口羅音。
　　1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

　　心源性休克標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓(SBP)<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，持續(xù)30 min以上及外周血管收縮的表現(xiàn)如少尿、發(fā)紺、出汗;低血壓：SBP<90 mm Hg或舒張壓(DBP)<60 mm Hg;心臟瓣膜病，肥厚性心肌病，急性心肌炎。
　　1.4 方法

　　1.4.1 用藥

　　注射用rhBNP(新活素，每支0.5 mg)注射液，硝酸甘油注射液等。
　　1.4.2 給藥方法

　　觀察組在常規(guī)AMI治療基礎(chǔ)上加用rhBNP，負(fù)荷劑量為1.5 μg/kg，在90 s內(nèi)靜脈注射完畢，繼以0.007 5 μg?kg-1?min-1連續(xù)靜脈滴注3 d。在保證SBP 90～120 mm Hg以及DBP 60～80 mm Hg的情況下，維持劑量可滴至0.015～0.03 μg?kg-1?min-1。對照組硝酸甘油起　　始劑量均為25 μg/min，10 min后增加1次劑量，每次增加5～10 μg/min，在保證SBP 90～　　120 mm Hg及DBP 60～80 mm Hg的情況下，大劑量可用至150 μg/min，共使用3 d。兩組　　均接受抗凝、抗血小板、調(diào)脂及β-受體阻滯劑及ACEI，禁用洋地黃，入院有溶栓指證者給　　予尿激酶150萬U在30 min內(nèi)靜脈滴注。
　　1.4.3 觀察指標(biāo)及檢測方法
　　觀察治療前后24 h，48 h，72 h的心率、SBP和DBP及每天尿量;并對治療前后24 h，48 h，72 h的呼吸程度進(jìn)行評估，觀察發(fā)病前及發(fā)病后3周的超聲心動圖(UCG)。呼吸程度的評分：平臥1分;夜晚陣發(fā)性呼吸困難2分;半臥位3分;端坐呼吸4分;計算治療前后呼吸困難分值之差明顯好轉(zhuǎn)3分;中度好轉(zhuǎn)2分;輕度好轉(zhuǎn)1分;無變化0分。
　　1.5 統(tǒng)計學(xué)方法
　　采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。
　　2 結(jié) 果
　　兩組治療前后SBP與DBP下降程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，對照組較觀察組心　　率下降明顯(P<0.05)，每24 h尿量均明顯增多(P<0.05)，呼吸困難明顯改善(P<0.05)(見表1)。對照組用藥前左室射血分?jǐn)?shù)[LVEF，LVEF=(LVEDV-LVESV)/LVEDV]為(32.0±4.5)%，用藥3周后為(40.0±5.1)%;觀察組用藥前LVEF為(30.0±5.0)%，用藥3周后為(50.0±3.8)%;兩組用藥前LVEF均低，用藥3周后觀察組LVEF明顯升高(P<0.01)。總的臨床事件發(fā)生率如惡性心律失常、心臟性猝死降低。表1 兩組SBP、DBP、心率、尿量、呼吸困難情況比較
　　3 討 論
　　AMI并心力衰竭患者的交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活，表現(xiàn)為血壓增高，心率加快，呼吸頻率增加和呼吸困難等臨床特征。藥物治療在常規(guī)擴(kuò)冠、抗凝、β-受體阻滯劑及ACEI、利尿劑等的基礎(chǔ)上多應(yīng)用血管擴(kuò)張劑。硝酸甘油主要擴(kuò)張冠狀動脈及靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前負(fù)荷，對動脈系統(tǒng)的擴(kuò)血管作用弱，不能有效減輕后負(fù)荷，此藥對心力衰竭時過度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌沒有抑制作用，反而還可能進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，對于心肌梗死病程中非常重要的心室重構(gòu)無抑制作用，同時長時間持續(xù)用藥使巰基耗竭導(dǎo)致硝酸甘油耐藥，從而降低治療效果。近幾年，隨著心力衰竭發(fā)生機(jī)制研究的深入，神經(jīng)內(nèi)分泌因素在心力衰竭發(fā)生中所起的作用已非常明確，腦鈉肽(BNP)就是其中研究較多的神經(jīng)體液因子之一，BNP是心臟分泌的一種循環(huán)激素，廣泛存在于心房、心室肌細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞，具有強(qiáng)大的利尿利鈉擴(kuò)血管功能[2]，rhBNP是利用基因技術(shù)合成的具有擴(kuò)張血管、排鈉利尿、降低神經(jīng)激素活性、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、抗心室重塑作用的藥物，生物半衰期約20 min[2]。中國重組人腦利鈉肽臨床研究協(xié)作組進(jìn)行的急性失代償性心力衰竭療效和安全性的隨機(jī)、開放、平行對照的多中心臨床研究[3]，報道rhBNP與硝酸甘油比較治療AHF的療效和不良反應(yīng)結(jié)果顯示：腦鈉肽組肺毛細(xì)血管楔壓、肺動脈壓較硝酸甘油組顯著降低并且作用更迅速、更持久，腦鈉肽改善AHF患者血流動力學(xué)指標(biāo)優(yōu)于硝酸甘油;腦鈉肽治療組呼吸困難和全身臨床狀態(tài)改善均顯著優(yōu)于硝酸甘油組;不良反應(yīng)發(fā)生率相似。李世強(qiáng)等[4]認(rèn)為，rhBNP除平衡擴(kuò)張動靜脈血管，減輕心臟的前后負(fù)荷外，同時對冠狀動脈亦有明顯的擴(kuò)張作用，能改善缺血狀態(tài)下的心肌微循環(huán)，降低心肌耗氧量。本觀察采用的新活素是凍干重組人腦利鈉肽，結(jié)果證明，應(yīng)用新活素比傳統(tǒng)治療使用硝酸甘油能更好地改善呼吸困難癥狀，增加尿量，減少心肌耗氧，降低患者心室，并能夠有效改善左室射血分?jǐn)?shù)，與國內(nèi)其他報道一致。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　[1]葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：166.

　　[2]周玉杰，胡賓.頑固性心力衰竭的治療進(jìn)展[J].中國實用內(nèi)科雜志，2010，30(3)：202-203.

　　[3]重組人腦利鈉肽臨床研究協(xié)作組.重組人腦利鈉肽和硝酸甘油治療急性失代償性心　力衰竭療效和安全性的隨機(jī)、開放、平行對照的多中心臨床研究[J].中華心血管病雜志，　　2006，34(3)：222-226.

　　[4]李世強(qiáng)，傅向華，劉君，等.靜脈注射重組人腦利鈉肽對急性心肌梗死伴心力衰竭患者急性血流動力學(xué)效應(yīng)的研究[J].中華心血管病雜志，2006.34(1)：23-27.