AO鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位

【關(guān)鍵詞】 肩鎖關(guān)節(jié)脫位

肩鎖關(guān)節(jié)脫位占肩部損傷的12%［1］。輕度肩鎖關(guān)節(jié)脫位一般采用非手術(shù)治療即可取得滿意療效，但對于重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者，多數(shù)學(xué)者建議手術(shù)治療，認(rèn)為非手術(shù)治療效果差［2］。2005年4月～2007年5月我們采用鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位23例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法　

1.1 一般資料 本組23例，男16例，女7例；年齡16～67歲，平均38歲；左側(cè)10例，右側(cè)13例，均為新鮮閉合脫位。脫位距就診時間0～10天，平均0.6天。術(shù)前住院時間1～4天，平均2天。損傷機制均為直接暴力損傷，其中交通傷13例，墜落傷4例，運動損傷6例。損傷類型均為TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位。
1.2 治療方法

1.2.1 內(nèi)固定材料 全部采用AO/ASIF鎖骨鉤鋼板及螺釘。鎖骨鉤鋼板由一“L”型鋼板和一“鉤突”組成，為鉤板結(jié)構(gòu)與鎖骨形態(tài)匹配的解剖型鋼板。有左右之分，在“L”型鋼板上有3～7個不等的釘孔，可供3.5mm或4.0mm螺釘固定用。在板鉤交接處略向后偏，使鉤部從肩鎖關(guān)節(jié)的后下方插入肩峰后下方，是專為治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨外1/3骨折而設(shè)計的。
1.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)在頸叢、臂叢或全麻下進(jìn)行，患側(cè)肩部墊高，通過查體piano征找到鎖骨肩峰端及肩峰，從肩鎖關(guān)節(jié)向鎖骨近端做弧形切口，長約5cm，盡量少剝離軟組織，顯露脫位的肩鎖關(guān)節(jié)，清理關(guān)節(jié)腔，若發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)盤破碎則切除之。分離肩峰后方軟組織，將AO/ASIF鎖骨鉤鋼板的鉤部分緊貼肩峰下緣插入肩鎖關(guān)節(jié)后方，并頂緊，確認(rèn)鉤緊后，將鋼板臨時固定。此時可見肩鎖關(guān)節(jié)完全復(fù)位，再用螺釘將鋼板固定在鎖骨上，所有患者均未修補喙鎖韌帶，而是待其瘢痕化愈合。后修復(fù)斷裂的肩鎖韌帶(肩鎖關(guān)節(jié)囊)，同時注意修復(fù)斷裂的三角肌、斜方肌在鎖骨的止點。術(shù)中注意要確實找到鎖骨肩峰端，將AO鎖骨鉤鋼板水平部分與鎖骨肩峰端對齊，鉤部分緊貼肩峰下緣。
1.2.3 隨訪及功能評價 對所有患者于術(shù)后1、3、6、12個月，直至取出內(nèi)固定物前、后攝X線片，并進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能評分。采用Constant and Murley［3］肩關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)評定肩關(guān)節(jié)功能，主要包括疼痛(15分)、日?；顒忧闆r(20分)、肩關(guān)節(jié)活動度(40分，其中外展、前屈、外旋、內(nèi)旋各10分)及外展力量(25分)總分100分。分值越高，說明肩關(guān)節(jié)功能越好。
1.2.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS11.5統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，取出鋼板前、后的各項評分采用配對t檢驗，P＜0.05認(rèn)為差異有顯著性。
2 結(jié)果

18例患者獲得6～18個月(平均12個月)隨訪。術(shù)后鋼板取出時間為6～12個月，平均8.5個月。無傷口或切口感染，以及內(nèi)固定松動、斷裂發(fā)生，無異位骨化及內(nèi)固定取出后再脫位等并發(fā)癥，取出鋼板前后肩關(guān)節(jié)功能評分和肩關(guān)節(jié)外展評分比較見表1。經(jīng)比較差異有顯著性P＜0.05。表1 18例患者取出鋼板前、后肩關(guān)節(jié)功能 及肩關(guān)節(jié)外展評分比較

3 討論

近年來由于AO內(nèi)固定技術(shù)的革新，采用AO鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位越來越多［4～6］，它具有手術(shù)操作簡便、內(nèi)固定牢靠、肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位滿意、可早期活動等優(yōu)點，但對于具體手術(shù)細(xì)節(jié)及內(nèi)固定是否取出存在爭議。
3.1 是否修復(fù)喙鎖韌帶 喙鎖韌帶分為斜方韌帶和錐狀韌帶，限制鎖骨向上運動，分別限制鎖骨向前、向后移動，同時協(xié)助鎖骨旋轉(zhuǎn)，但對于肩鎖關(guān)節(jié)前后方向的穩(wěn)定也有不足。對于應(yīng)用鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位是否需要同時修補喙鎖韌帶報道不一。有學(xué)者認(rèn)為重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位，喙鎖韌帶是完全斷裂的，復(fù)位后有必要同時修補喙鎖韌帶［7］。但也有學(xué)者認(rèn)為鎖骨鉤鋼板通過杠桿作用為肩鎖關(guān)節(jié)周圍軟組織和喙鎖韌帶的愈合提供了穩(wěn)定和無張力的環(huán)境，喙鎖韌帶新鮮斷裂可不必修復(fù)［8］，我們認(rèn)為對于新鮮創(chuàng)傷可不縫合；對于陳舊創(chuàng)傷，有縫合的必要。由于AO鎖骨鉤鋼板是以肩峰下緣為支點，通過鋼板固定在鎖骨上，以鋼板為力臂形成杠桿，達(dá)到復(fù)位的作用。此時喙突與鎖骨的距離達(dá)到正常距離，使喙鎖韌帶保持在無張力的狀態(tài)下，新鮮斷裂的喙鎖韌帶很容易形成瘢痕愈合，而不必刻意去修復(fù)。 3.2 修復(fù)斜方肌及三角肌的必要性 斜方肌和三角肌在鎖骨上的止點，對于肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定也起重要作用。可防止鎖骨遠(yuǎn)端上移，形成動力性穩(wěn)定。本組全部患者術(shù)中均盡可能少剝離鎖骨。以鎖骨鉤剛好放置附貼為準(zhǔn)。同時仔細(xì)修復(fù)斜方肌和三角肌在鎖骨的止點。
3.3 取出鎖骨鉤鋼板的必要性 肩關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)及胸鎖關(guān)節(jié)都是聯(lián)合關(guān)節(jié)，特別是肩關(guān)節(jié)外展時同時有肩胛骨的外旋。雖然鎖骨鉤鋼板的鉤部為光滑設(shè)計，但在肩關(guān)節(jié)外展時會發(fā)生鋼板和肩峰骨膜的摩擦，造成疼痛［5］。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)取出的鎖骨鉤鋼板鉤有明顯的磨損，認(rèn)為鋼板的鉤部在鎖骨的前后旋轉(zhuǎn)時會被肩峰所阻擋［1］。通過對本組患者資料分析，患者在內(nèi)固定取出后其活動度和肩關(guān)節(jié)活動時的舒適度及功能有明顯提高。
綜上所述，我們認(rèn)為AO/ASIF鎖骨鉤鋼板是治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的較好治療方法。對于急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，在復(fù)位固定后可不必修補喙鎖韌帶，術(shù)中注意保護(hù)和修復(fù)斜方肌和三角肌在鎖骨上的止點。在脫位愈合后有必要取出內(nèi)固定物。

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2 李志權(quán)，曾雄，周良安，等.鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6：864-866.

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