高強(qiáng)度體外聚焦超聲熱療結(jié)合肝動脈化療栓塞治療原發(fā)性肝癌伴

【摘要】 目的 探討高強(qiáng)度體外聚焦超聲(HIFU)結(jié)合肝動脈化療栓塞(TACE)治療原發(fā)性肝癌(PLC)伴門靜脈癌栓(PVTT)的效果及安全性。方法 18例PLC伴PVTT共接受216次(平均12次) HIFU治療，然后應(yīng)用TACE治療1～3次。結(jié)果 CR 2例(11.11%)，PR 12例(66.67%)，總有效率為77.78%;臨床受益反應(yīng)率(CBR)高達(dá)94.44%;中位生存期為7個月;治療過程中無明顯毒副反應(yīng)。結(jié)論 HIFU結(jié)合TACE治療PLC伴PVTT有一定效果，治療安全性高，值得臨床進(jìn)一步觀察研究。
【關(guān)鍵詞】 肝腫瘤;門靜脈;腫瘤循環(huán)細(xì)胞;超聲，高強(qiáng)聚焦;超聲療法;肝動脈;化學(xué)療法，腫瘤，局部灌注
中晚期原發(fā)性肝癌(PLC)患者常常伴有門靜脈癌栓(PVTT)，PVTT易導(dǎo)致肝功能惡化、肝內(nèi)外播散和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后很差。文獻(xiàn)報道PLC伴PVTT的發(fā)生率為20%～70%[1]，伴有PVTT的患者生存期僅為2.7個月[2]。目前對合并PVTT的PLC缺乏有效的治療方法。高強(qiáng)度體外聚焦超聲(HIFU)熱療是近年國際上發(fā)展起來的一項(xiàng)無創(chuàng)治療腫瘤新技術(shù)，我們應(yīng)用HIFU結(jié)合肝動脈化療栓塞(TACE)治療PLC合并PVTT 18例，獲得較好的效果?，F(xiàn)報告如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
2004年6月～2006年12月收治經(jīng)病理或臨床表現(xiàn)診斷的PLC患者18例，無手術(shù)指征，亦無法行放化療。其中男15例，女3例，年齡27～74歲，平均51歲。其中5例患者經(jīng)穿刺病理證實(shí)為肝細(xì)胞癌，伴有癌栓;另13例經(jīng)AFP、影像學(xué)等臨床診斷為肝細(xì)胞癌伴有癌栓，所有病例經(jīng)彩色設(shè)備為北京源德醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的FEPBY002型高能聚焦超聲腫瘤治療機(jī)[國藥管械(準(zhǔn))字2000第323004號]，輸入電功率0.5～2kw，有效治療深度2～15cm，治療介質(zhì)為脫氣自來水，實(shí)測焦點(diǎn)3mm×3mm×8mm，效應(yīng)焦點(diǎn)6mm×6mm×10mm，應(yīng)用點(diǎn)累積形成治療陣。治療主要參數(shù):①輸入電功率1kw;②單元發(fā)射時間(t1)0.1～0.2s;③占空時間(t2)0.2～0.4s，t2∶t1=2∶1;④每點(diǎn)治療發(fā)射總次數(shù)50次;⑤步距、行距及層距分別為5mm、5mm及8mm。實(shí)際治療中治療點(diǎn)的劃分和焦點(diǎn)的位移在自控狀態(tài)下由計(jì)算機(jī)控制執(zhí)行。
1.3 治療方法

HIFU治療前2～3天予緩瀉劑、禁食易產(chǎn)氣食物;治療前晚8點(diǎn)后禁食;治療采用仰臥位，機(jī)載B超確定癌灶部位、大小、治療層面數(shù)量，輸入治療參數(shù)后由計(jì)算機(jī)自動執(zhí)行治療計(jì)劃，治療全過程實(shí)時監(jiān)控。兩次治療間隔24h以上。每例患者接受8～15次HIFU治療，平均12次。HIFU治療后應(yīng)用TACE治療1～3次。TACE每次用藥量:5-FU 1000～1500mg，順鉑80～100mg，絲裂霉素8～20mg或表阿霉素40～60mg，栓塞劑Lipiodol 5～20ml。
1.4 療效評價

治療前后做B超或CT檢查，觀察癌栓的大小和門脈血流的變化情況，比較治療前后的臨床表現(xiàn)和主要癥狀的改善情況。按計(jì)劃完成HIFU治療后進(jìn)行客觀療效評價，評價參照WHO標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和進(jìn)展(PD)。臨床受益反應(yīng)根據(jù)患者臨床癥狀及肝功能改善情況。評為臨床受益者，必須有一項(xiàng)指標(biāo)為陽性，而其他指標(biāo)無陰性改變，且癥狀改善維持4周或以上。生存期定義為自入組接受治療至患者死亡或末次隨訪時間。毒副反應(yīng)評價參照WHO標(biāo)準(zhǔn)。
2 結(jié)果

2.1 客觀療效

1～2個月后復(fù)查B超、CT、MRI，18例患者中CR 2例(11.11%)，PR 12例(66.67%)，SD 3例(16.67%)，1例PD(11.11%)，總有效率為77.78%。
2.2 臨床受益反應(yīng)

17例患者HIFU治療中、后臨床癥狀均有不同程度緩解，腹脹明顯減輕，食欲增強(qiáng)，8例B超下少量腹水治療后消失。治療后復(fù)查肝功能示14例均有不同程度好轉(zhuǎn)，臨床受益反應(yīng)率(CBR)為94.44%。
2.3 生存期分析
隨訪至2007年2月，已有12例患者因疾病進(jìn)展死亡，全組生存3 ～14個月，中位生存期為7個月。
2.4

18例共216次HIFU治療，均未采用麻醉，治療過程患者無皮膚灼傷、臟器穿孔、大出血;無骨髓抑制，2例患者在治療3次后出現(xiàn)上腹部輕度疼痛，經(jīng)對癥處理后能完成治療。
3 討論

目前肝癌的總體療效仍然較差，其中PVTT是影響療效和預(yù)后的重要因素。PVTT是肝癌發(fā)展過程中各階段均可出現(xiàn)的常見病理征象。在<3cm的小肝癌、>20cm大肝癌患者門靜脈內(nèi)均有可能發(fā)現(xiàn)癌栓。PVTT是肝癌細(xì)胞向門靜脈內(nèi)生長、轉(zhuǎn)移形成的一種血管內(nèi)癌性栓子，既有肝癌細(xì)胞生長快速的特點(diǎn)，又有栓塞阻塞血管的作用，且由于PVTT生長的血供、營養(yǎng)更豐富，發(fā)展比原發(fā)腫瘤更迅速，既可成為轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的基礎(chǔ)，又可引起或加劇門靜脈高壓、腹水、肝功能衰竭，而導(dǎo)致死亡。無特殊治療方法的肝癌伴門靜脈主干或主要分支PVTT患者，中位生存時間僅為2.7個月[2]。
目前對于PVTT尚無可靠而理想的治療方法，對可切除肝癌，常規(guī)采用在原發(fā)病灶切除的同時開放癌栓所在門靜脈主干，予以吸除， 但術(shù)后門靜脈主干會很快再充滿癌組織，預(yù)后差，而且花費(fèi)高、手術(shù)切除率低、手術(shù)難度大和危險性大，而且術(shù)中取栓這一方法并不適用于臨床上占絕大多數(shù)明確診斷的非手術(shù)患者。采用放射治療結(jié)合化療的方法治療PVTT，文獻(xiàn)報道1年生存率為25%，但是有40%以上的患者肝功能很快出現(xiàn)惡化的現(xiàn)象[3,4]。
HIFU技術(shù)是20世紀(jì)90年代研制成功的一門高新技術(shù)，是一種局部無創(chuàng)性治療腫瘤的手段，HIFU熱療沒有放療對肝臟組織的損傷，不會出現(xiàn)放射性肝炎，其治療腫瘤的理論依據(jù)主要是利用超聲波具有的組織穿透性和可聚焦性等物理性能，將體外低能量超聲波聚焦在體內(nèi)腫瘤病灶處，通過焦點(diǎn)區(qū)超聲波產(chǎn)生的熱效應(yīng)致靶區(qū)內(nèi)組織在0.5～1.0s內(nèi)聚升至70℃～100℃高溫，從而使腫瘤組織出現(xiàn)凝固性壞死[5]。此外，焦點(diǎn)區(qū)高能超聲波產(chǎn)生瞬間空化效應(yīng)，使靶區(qū)內(nèi)細(xì)胞的膜性結(jié)構(gòu)產(chǎn)生瞬態(tài)壓縮和膨脹，直至崩潰，細(xì)胞的膜性結(jié)構(gòu)失去連續(xù)性，導(dǎo)致細(xì)胞器破裂等不可逆損傷，從而達(dá)到治療腫瘤的目的。
PLC合并PTT患者雖然預(yù)后差，但通過積極有效的治療還是能延長患者的生命，緩解癥狀，改善患者的生活質(zhì)量?；熥鳛閭鹘y(tǒng)的腫瘤治療方法，對PTT的治療仍具有重要作用，尤其是介入治療的應(yīng)用。
PLC合并PVTT行HIFU治療后，由于門靜脈再通，余肝代償性增生，改善了肝功能，并可以降低門靜脈壓力，減少了門脈高壓引起的并發(fā)癥，從而為以后的綜合治療如TACE提供了條件和機(jī)會。本組資料提示，HIFU結(jié)合TACE治療PLC合并PVTT，CR占11.11%，PR占66.67%，總有效率為77.78%，CBR高達(dá)94.44%，整個治療中并無明顯毒副反應(yīng)。由于晚期肝癌目前尚無法，因此，治療的主要目的之一是緩解癥狀、改善生活質(zhì)量。在緩解癥狀、改善生活質(zhì)量的基礎(chǔ)上，治療的更高目標(biāo)應(yīng)該是延緩疾病進(jìn)展、延長生存期。由于本組隨訪時間較短，至隨訪終點(diǎn)(2007年2月)仍有6例患者存活。因此，隨著隨訪的繼續(xù)，估計(jì)總生存期會進(jìn)一步的延長。
綜上所述，HIFU結(jié)合TACE治療PLC合并PVTT取得較好的效果，治療安全性高，不失為晚期PLC有效的姑息治療手段，值得臨床進(jìn)一步觀察。
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