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結(jié)石性膽囊炎合并急性胰腺炎的腹腔鏡手術(shù)治療探討(附42例報(bào)告)

文章來源:創(chuàng)新醫(yī)學(xué)網(wǎng)發(fā)布日期:2013-03-23瀏覽次數(shù):29296

作者:莫蘇,彭淑華,張健  作者單位:湖南長(zhǎng)沙,長(zhǎng)沙融城醫(yī)院
  【摘要】 目的探討腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)石性膽囊炎合并急性胰腺炎的手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方法。方法對(duì)42例結(jié)石性膽囊炎合并急性胰腺炎患者術(shù)式的臨床價(jià)值和手術(shù)時(shí)機(jī)、治愈率、復(fù)發(fā)率及病死率等進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果本組42例患者中,急診手術(shù)治療8例,待炎癥控制后限期手術(shù)24例,急性胰腺炎治愈12周后再擇期手術(shù)10例。治愈39例,因多器官功能衰竭死亡1例,繼發(fā)胰腺假性囊腫2例。結(jié)論腹腔鏡下膽囊切除+小網(wǎng)膜腔胰腺區(qū)引流術(shù),既解除原發(fā)病變結(jié)石性膽囊炎,同時(shí)經(jīng)胰周及腹腔沖洗、引流胰床,有利于胰腺炎癥減輕和恢復(fù),做到了兩者兼顧。手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)采用個(gè)體化治療的原則,該及時(shí)手術(shù)的要果斷,能保守治療的予以延期手術(shù)。術(shù)式選擇應(yīng)以簡(jiǎn)單有效、充分引流、清除病灶、去除病因?yàn)榛驹瓌t。ERCP+EST及鼻膽管引流值得推廣使用。
  【關(guān)鍵詞】 膽結(jié)石;急性胰腺炎;腹腔鏡;手術(shù)

  本文通過回顧本院2006年6月—2011年12月腹腔鏡下膽囊切除+小網(wǎng)膜腔胰腺區(qū)引流術(shù)治療結(jié)石性膽囊炎合并急性胰腺炎的病例,探討分析這種術(shù)式的臨床價(jià)值和手術(shù)時(shí)機(jī)。
  1資料與方法
  1.1一般資料2006年6月—2011年12月本院外科收治結(jié)石性膽囊炎合并胰腺炎患者42例,年齡29~70歲(平均41.5歲)。其中既往有膽石病反復(fù)發(fā)作史36例,6例為急性發(fā)作。全組均以上腹痛為主訴,體溫在37.9~38.5℃者33例,38.5℃以上者9例。體征為不同程度的中上腹、右上腹痛,反跳痛伴肌緊張,6例鞏膜輕度黃染。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞>12×109/L,中性粒細(xì)胞>78%;血清淀粉酶180~3500U/L,平均1320U/L,尿淀粉酶600~10320U/L,平均2283U/L;6例腹穿抽到液體,腹水淀粉酶呈不同程度升高。B超及CT均證實(shí)膽囊內(nèi)結(jié)石、膽囊炎、胰腺炎。
  1.2手術(shù)方法所有手術(shù)患者均無禁忌證。術(shù)前急診常規(guī)準(zhǔn)備,禁食,胃腸減壓,置尿管。采用氣管插管全麻,操作方法為“四孔法”,即臍孔置鏡,劍突下、右肋緣下鎖骨中線及腋前線分別戳孔安放器械。具體步驟如下。
  1.2.1切除膽囊分離膽囊壁部位的粘連時(shí),因多次發(fā)炎的膽囊常有大網(wǎng)膜、結(jié)腸或十二指腸粘連,須緊貼膽囊分離,如粘連過緊密,應(yīng)警惕內(nèi)瘺的可能。術(shù)中要盡量顯露清楚以減少膽囊和肝臟損傷的機(jī)會(huì)。處理膽囊管應(yīng)注意以下幾種特殊情況:(1)膽囊管周圍有變異動(dòng)脈;(2)膽囊管分離較困難;(3)膽囊管太短,不足1cm不能上夾;(4)膽囊管內(nèi)有結(jié)石嵌頓;(5)膽囊管與膽囊、膽總管和肝總管的關(guān)系難以確認(rèn);(6)膽囊頸部、膽囊管與膽總管粘連緊密無法分開。遇到這些情況,必須明確辨認(rèn)彼此的解剖關(guān)系,必要時(shí)果斷中轉(zhuǎn)開腹。
  1.2.2胰腺處理可根據(jù)具體情況打開肝胃韌帶,胃結(jié)腸韌帶開窗,部分胰腺包膜切開,部分胰床松解,吸凈膿性滲出物及糜爛組織并以大量生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔及小網(wǎng)膜囊,自winslow孔置入引流管一根至小網(wǎng)膜囊內(nèi),胃結(jié)腸韌帶開窗部位置引流管一根至胰床下緣,視情況(如胰腺水腫、出血壞死明顯)置引流管一根于盆底。
  2結(jié)果

  本組42例患者中,急診手術(shù)治療8例,待炎癥控制后限期手術(shù)24例,急性胰腺炎治愈12周后擇期膽囊切除術(shù)10例。治愈39例,因多器官功能衰竭死亡1例,急發(fā)胰腺假性囊腫2例。
  3討論

  膽結(jié)石性胰腺炎手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇和手術(shù)指征是相當(dāng)重要的,對(duì)重癥急性胰腺炎原則上是保守治療,若病情惡化發(fā)生壞死感染則應(yīng)及時(shí)手術(shù)[1]。對(duì)于急性重癥膽石性胰腺炎的總體治療原則是主張胰腺炎個(gè)體化治療方案[2]。對(duì)非梗阻的膽石性胰腺炎應(yīng)選擇非手術(shù)治療。有報(bào)道80%以上的膽石性胰腺炎經(jīng)腸道排出結(jié)石,多發(fā)性小結(jié)石常引起胰腺炎反復(fù)發(fā)作[3]。有學(xué)者認(rèn)為對(duì)膽石性胰腺炎的膽道疾患選擇三種手術(shù)時(shí)機(jī),即:(1)早期急診手術(shù);(2)限期手術(shù)(第4~6周);(3)擇期手術(shù)(胰腺炎后3~6個(gè)月)[4]。本組大部分患者經(jīng)積極非手術(shù)治療后病情緩解,于出院前做單純的腹腔鏡下膽囊切除術(shù),或胰腺炎治愈后再入院切除膽囊,以防胰腺炎反復(fù)發(fā)作,療效肯定。筆者認(rèn)為,膽石性胰腺炎應(yīng)在病情緩解后4周內(nèi)手術(shù)取出結(jié)石。在胰腺炎后休整一段時(shí)期再擇期對(duì)膽道疾患實(shí)施手術(shù),這種選擇有利于手術(shù)成功及患者安全。筆者認(rèn)為非手術(shù)治療24~36h后,如腹痛無緩解,有腹膜炎表現(xiàn),高熱;B超或CT顯示腹腔內(nèi)有較多積液,胰明顯水腫或增大,此時(shí)應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷,積極主動(dòng)施行腹腔鏡手術(shù)。當(dāng)前,對(duì)于急性膽石性胰腺炎早期行膽道減壓引流,清除胰腺壞死組織并引流滲液的方法仍占相當(dāng)?shù)匚籟2]。對(duì)重癥急性胰腺炎有膽道梗阻和膽道感染且病情嚴(yán)重者,在入院24h內(nèi)行EST解除膽道梗阻,降低胰管壓力,阻止病情進(jìn)一步發(fā)展,為擇期手術(shù)創(chuàng)造條件。膽石性胰腺炎在發(fā)病后48h內(nèi)行ERCP加EST取石術(shù)可降低膽紅素、淀粉酶和脂肪酶,防止癥狀復(fù)發(fā)[4]。本組病例采用腹腔鏡下膽囊切除+小網(wǎng)膜腔胰腺區(qū)引流術(shù)既能解除原發(fā)病變結(jié)石性膽囊炎,同時(shí)經(jīng)胰周及腹腔沖洗、引流胰床,有利于胰腺炎癥減輕和恢復(fù),做到了兩者兼顧。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小,對(duì)于腹腔乃至全身干擾較輕,如單純切除膽囊、灌洗腹腔并多管引流,操作簡(jiǎn)單,技術(shù)難度不大,手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短。根據(jù)情況還可以做網(wǎng)膜囊切開、胰包膜松解、胰周后腹膜松解等操作。也便于明確診斷、判斷病情的嚴(yán)重程度。隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,對(duì)膽石性胰腺炎的處理采用ERCP+EST及隨后的腹腔鏡膽囊切除術(shù)比開放手術(shù)有效,可減少不必要的膽總管探查,降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。
  【參考文獻(xiàn)】
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