醫(yī)保制度改善空間有多大 改善資源監(jiān)管是關(guān)鍵

　　近期的GSK風(fēng)波再次掀開(kāi)了中國(guó)醫(yī)藥行業(yè)灰色地帶的幕布，讓新醫(yī)改的努力略顯尷尬。由于綜合配套改革的覆蓋面相對(duì)較小，難以企及和撼動(dòng)頑固的利益鏈條，快速增長(zhǎng)的政府投入和醫(yī)保某種程度上“拐彎”成為了醫(yī)藥企業(yè)的部分利潤(rùn)。

　　對(duì)此，盡管新醫(yī)改方向明確、目標(biāo)堅(jiān)定，但其絕非一蹴而就的改革，仍需要邊探索邊調(diào)整。就醫(yī)保而言，我國(guó)已基本實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，但在籌資、福利設(shè)計(jì)、支付等方面尚有一些改進(jìn)空間。在此方面，臺(tái)灣地區(qū)一些成熟的探索或可為我國(guó)大陸醫(yī)保制度的改善提供參考。

　　籌資機(jī)制均等性不夠

　　從制度設(shè)計(jì)上，無(wú)論是大陸的三大保險(xiǎn)，還是臺(tái)灣地區(qū)的全民健保，均已覆蓋全部人口。但在籌資、福利設(shè)計(jì)、支付等方面還有不小差異。

　　首先，就資金籌集而言，在大陸的三大保險(xiǎn)中，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)繳費(fèi)源自雇主和雇員，原則上為職工工資的8%；居保和新農(nóng)合的保費(fèi)，則由個(gè)人與政府承擔(dān)。而臺(tái)灣地區(qū)則將保險(xiǎn)對(duì)象按照職業(yè)類(lèi)別、所屬單位分為六類(lèi)，有職業(yè)者及其家屬多通過(guò)所屬單位投保，其他則通過(guò)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、區(qū)）公所投保，并根據(jù)分類(lèi)由個(gè)人、單位、政府分別承擔(dān)不同比例。不僅如此，臺(tái)灣的籌資水平全島一致，而大陸三大保險(xiǎn)的具體籌資方案取決于各地實(shí)情，且差異較大。例如，上海職工醫(yī)保的總籌資達(dá)到工資收入的14%，高于全國(guó)平均水平。

　　其次，從待遇上看，臺(tái)灣地區(qū)的所有參保者都享受同等待遇，公平性較好；而大陸的參保者待遇則與保險(xiǎn)方案、地區(qū)、年齡等都有關(guān)系，差異較大。以上海為例，職工醫(yī)保的待遇優(yōu)于新農(nóng)合和居保，老年的職工醫(yī)保對(duì)象也較年輕人自付水平更低，待遇更好。

　　再次，在報(bào)銷(xiāo)范疇上，臺(tái)灣地區(qū)全民健保給付不僅涵蓋住院和門(mén)診服務(wù)，還覆蓋特定預(yù)防保健服務(wù)，如兒童預(yù)防保健、體檢服務(wù)、健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)等。大陸的三大保險(xiǎn)給付的范疇所涵蓋的服務(wù)為醫(yī)療服務(wù)，且都以住院服務(wù)為主，不覆蓋預(yù)防保健服務(wù)。

　　支付方式影響費(fèi)用控制
 

　　支付方式和費(fèi)用控制是臺(tái)灣地區(qū)全民健保的重要亮點(diǎn)，當(dāng)前采取的是多種支付混合的多元化支付辦法，包括按點(diǎn)數(shù)支付、按病種付費(fèi)和總額預(yù)付等。其中，按點(diǎn)數(shù)付費(fèi)是指按照醫(yī)療資源實(shí)際耗費(fèi)而非價(jià)格、結(jié)合技術(shù)難度等，對(duì)各類(lèi)項(xiàng)目制定相應(yīng)點(diǎn)值，隨后以點(diǎn)值為標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)算醫(yī)院提供的服務(wù)總量，進(jìn)行支付；按病種付費(fèi)則按照疾病類(lèi)別和嚴(yán)重程度進(jìn)行歸類(lèi)，在此基礎(chǔ)上制定每類(lèi)病種的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付；總額預(yù)付則是預(yù)先計(jì)算、確定醫(yī)院可以獲得的償付總額，超值自付，結(jié)余則獎(jiǎng)勵(lì)。筆者認(rèn)為，總額預(yù)付與按點(diǎn)數(shù)支付結(jié)合后，能較好地解決醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快的問(wèn)題。

　　相比之下，我國(guó)大陸地區(qū)目前采取的一般是按項(xiàng)目付費(fèi)，即按照提供的服務(wù)項(xiàng)目、價(jià)格和數(shù)量進(jìn)行支付，實(shí)際是醫(yī)院提供服務(wù)中耗費(fèi)的真實(shí)資源。在此基礎(chǔ)上，某些地區(qū)也采用總額預(yù)付，即事先確定對(duì)醫(yī)院的支付總額，以控制費(fèi)用。另外，還有些地區(qū)正在探索實(shí)施按病種付費(fèi)等。

　　兩地支付的大差別主要有兩點(diǎn)：

　　一為支付時(shí)間。臺(tái)灣地區(qū)采取的預(yù)付制主要是事先確定支付標(biāo)準(zhǔn)和支付額，因此付給醫(yī)院的錢(qián)和醫(yī)院提供的服務(wù)、消耗的資源雖有聯(lián)系，但并不完全相同；大陸則按項(xiàng)目付費(fèi)，即事先不確定支付標(biāo)準(zhǔn)和支付額，付給醫(yī)院的錢(qián)取決于醫(yī)院提供的服務(wù)類(lèi)型、數(shù)量和價(jià)格。在這種“后付制”的安排下，醫(yī)院提供的服務(wù)越多，服務(wù)越好，消耗的資源越多，獲得的補(bǔ)償就越多。

　　二為支付定價(jià)。在按點(diǎn)數(shù)付費(fèi)下，所有項(xiàng)目的實(shí)際價(jià)格并不確定，且取決于項(xiàng)目的點(diǎn)值和每點(diǎn)的價(jià)格，而每一個(gè)點(diǎn)的價(jià)格每年都變動(dòng)，所以項(xiàng)目實(shí)際支付價(jià)格根據(jù)每年基金總額與總點(diǎn)數(shù)而調(diào)整。而大陸的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，價(jià)格由物價(jià)局按照其成本制定，不會(huì)輕易改變。

　　多頭管理導(dǎo)致責(zé)任推諉
 

　　在醫(yī)保的管理方面，臺(tái)灣健保局承擔(dān)了全民健保的主要管理職能，負(fù)責(zé)督查醫(yī)院提供的服務(wù)質(zhì)量，審核相應(yīng)費(fèi)用，確定支付方式，并對(duì)醫(yī)院進(jìn)行償付。

　　而大陸對(duì)醫(yī)院的管理部門(mén)較多。例如，衛(wèi)生部門(mén)采取統(tǒng)一監(jiān)管的全行業(yè)管理，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的安全和質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管。醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)支付方式支付水平的確定、費(fèi)用的支付等，對(duì)服務(wù)質(zhì)量的管理相對(duì)較少。絕大多數(shù)的醫(yī)療服務(wù)、藥品、技術(shù)等價(jià)格均受發(fā)改委物價(jià)部門(mén)管理。“婆婆”多，自然會(huì)出現(xiàn)多部門(mén)協(xié)調(diào)困難的問(wèn)題。

　　此外，臺(tái)灣健保局特別關(guān)注投保者的聲音和維護(hù)投保者的權(quán)益，滿(mǎn)足民眾的需要，這在醫(yī)保管理中體現(xiàn)得格外明顯。大陸的情況則有所不同，首先醫(yī)保部門(mén)缺乏對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格管理的資源，且由于非醫(yī)保費(fèi)用在醫(yī)院補(bǔ)償中也占據(jù)重要地位，因此醫(yī)保對(duì)醫(yī)院的影響力并不大。而且，醫(yī)保部門(mén)的管理焦點(diǎn)在于資金的平衡，并非投保者利益，由此引起醫(yī)院在這些服務(wù)提供中需要自擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致醫(yī)院出現(xiàn)推諉病人或推諉服務(wù)的傾向，客觀上損害了病人的利益。

　　改善醫(yī)保資源監(jiān)管是關(guān)鍵

　　綜合上述情況來(lái)看，大陸醫(yī)保系統(tǒng)在服務(wù)監(jiān)管和費(fèi)用控制方面有一定的改善空間。

　　首先，建立公平、公開(kāi)的質(zhì)量管理和費(fèi)用管理制度，并切實(shí)落實(shí)懲罰機(jī)制。臺(tái)灣地區(qū)能保證其服務(wù)的優(yōu)質(zhì)低價(jià)，在于有明確的質(zhì)量管理制度，并對(duì)每筆醫(yī)保資金使用進(jìn)行審核。其中的關(guān)鍵在于，當(dāng)醫(yī)院的違規(guī)行為被查出時(shí)，不僅要受到相應(yīng)的懲罰，而且數(shù)次懲罰后就要被取消與健保局的合約，無(wú)法成為醫(yī)保的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。對(duì)于醫(yī)院而言，這種違規(guī)成本異常高昂，導(dǎo)致醫(yī)院不敢輕易違規(guī)，更關(guān)注服務(wù)質(zhì)量。

　　大陸雖然有明確的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理制度和其他懲罰機(jī)制，但在現(xiàn)實(shí)操作中，很難對(duì)醫(yī)院實(shí)行取消定點(diǎn)等懲罰措施，醫(yī)院的實(shí)際違規(guī)成本相對(duì)較低，這會(huì)刺激醫(yī)院產(chǎn)生更多的不良服務(wù)。究其深層次原因，這與醫(yī)保管理部門(mén)中缺乏明確的問(wèn)責(zé)機(jī)制有關(guān)。

　　其次，在支付方面，杜絕浪費(fèi)，控制費(fèi)用。當(dāng)前臺(tái)灣地區(qū)實(shí)行的醫(yī)保支付中，醫(yī)院獲得的實(shí)際補(bǔ)償與其服務(wù)提供、資源耗費(fèi)之間并沒(méi)有直接關(guān)系，這消除或減弱了醫(yī)院在按項(xiàng)目付費(fèi)下提供更多服務(wù)，獲取更多補(bǔ)償?shù)募?lì)。

　　近年來(lái)，大陸醫(yī)保管理部門(mén)已經(jīng)明確把支付作為改革重點(diǎn)，臺(tái)灣模式提供了在按項(xiàng)目付費(fèi)基礎(chǔ)上，如何采用總額預(yù)算結(jié)合點(diǎn)數(shù)法的混合支付方式，解決按項(xiàng)目付費(fèi)引起的浪費(fèi)、總額預(yù)算中引起的“鞭打快牛”問(wèn)題等。我們還應(yīng)該考慮將預(yù)防醫(yī)學(xué)納入支付范疇，鼓勵(lì)醫(yī)院提供更多的預(yù)防保健服務(wù)，以降低遠(yuǎn)期的治療費(fèi)用。

　　后，在醫(yī)保管理中需引入社會(huì)監(jiān)督。患者由于不懂相關(guān)知識(shí)和相關(guān)信息，與醫(yī)生之間呈現(xiàn)嚴(yán)重的信息不對(duì)稱(chēng)，再加上疾病引起的無(wú)助等心理，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的依賴(lài)感更強(qiáng)，因此在醫(yī)院、患者之間博弈時(shí)，患者自始至終處于劣勢(shì)。而醫(yī)保監(jiān)管者在與醫(yī)院博弈中，是游戲規(guī)則的制定者和資金持有者，具有優(yōu)勢(shì)。如果醫(yī)保監(jiān)管者對(duì)民眾關(guān)注不夠，不能代表投保者利益去影響醫(yī)院，則意味著醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，患者會(huì)由于其博弈劣勢(shì)而遭受損失。

　　因此，我們一方面可以通過(guò)確定醫(yī)保系統(tǒng)的職責(zé)，建立問(wèn)責(zé)制，加強(qiáng)醫(yī)保管理者和民眾之間的聯(lián)系；另一方面，則可以考慮發(fā)展投保者的代表組織，將其納入到醫(yī)保監(jiān)管體系，以保障投保者的利益。