外固定架治療脛腓骨骨折40例

　　 作者：吳海忠,文堅益 作者單位：廣西崇左市扶綏縣中醫(yī)院骨科,532100

　　【摘要】目的 總結(jié)外固定架在脛腓骨骨折中的應(yīng)用。方法 回顧性分析我科于1995年10月至2006年12月應(yīng)用外固定架治療脛腓骨骨折40例，男28例，女12例。其中內(nèi)固定術(shù)后前不連2例，內(nèi)固定術(shù)后失效 2例，內(nèi)固定術(shù)后深部感染1例，局部淺表感染2例。閉合性骨折16例，開放性骨折24例，(Gustilo I型1例、II型20例、IIIB型3例)。閉合復位3例，開放復位37例。予自體骼骨植骨5例，脛骨拉力螺釘固定8例，腓骨克氏針固定2例。局部皮瓣轉(zhuǎn)移3例，創(chuàng)面游離植皮3例。結(jié)果 隨訪7-41個月，平均20個月，無一失訪。1例中年患者術(shù)后死于肝癌，1例術(shù)后針道感染，1例Custio IIIb骨折骨不連，其余病例均骨折愈合，無骨感染和畸形愈合發(fā)生。結(jié)論 外固定架是治療脛腓骨折的一種主要方法，有其獨特優(yōu)勢，提高外固定架穩(wěn)定性，降低針道感染和固定針松動，有助于提高治療效果。
　　【關(guān)鍵詞】脛腓骨骨折,外固定架,外固定
　　外固定架作為長骨骨折的治療方法，廣泛應(yīng)用于開放性脛腓骨折及局部軟組織條件體的脛腓骨骨折病例。我科于1995年10月至2006年12月應(yīng)用外固定架治療脛腓骨骨折40例，現(xiàn)報告如下：

　　1 臨床資料

　　1.1 一般情況，本組共40例，男28例，女12例;年齡10-75歲，平均34歲。致傷原因：車禍24例，跌傷8例，重物砸傷3例，高處墜落1例，刀砍傷、爆炸傷各2例。閉合性骨折16例，局部皮膚擦傷2例，開放性骨折24例(Gustilo I型1例，II型20例，IIIb型3例)。內(nèi)固定術(shù)后骨不連2例，內(nèi)固定術(shù)后失效2例，內(nèi)固定術(shù)后深部感染1例，局部淺表感染2例。
　　1.2 治療方法 以上均采用外固定支架治療，其中3例為閉合復位，開放復位37例。予自體骼骨植骨5例，脛骨拉力螺釘固定8例，腓骨克氏針固定2例，局部皮瓣轉(zhuǎn)移3例，創(chuàng)面游離植皮3例。
　　1.3 治療結(jié)果 隨訪7-41個月，平均20個月，無一失訪。1例中年患者術(shù)后死于肝癌，1例術(shù)后釘?shù)栏腥荆?例CustiloIIIb骨折骨不連，斷端移動兩者帶鎖髓內(nèi)改內(nèi)固定后自體骨植愈合，其余病例均骨折愈合無骨感染和畸形愈合發(fā)生。
　　2 討論

　　2.1 外固定架在骨折中的應(yīng)用，外固定架是一種介于開放手術(shù)與非手術(shù)之間的半侵入性固定方法。隨著交通事故、高空墜落等高損傷和火器傷的不斷增多，外固定架治療伴有嚴重軟組織損壞的四肢開放性粉碎性骨折、骨干多段骨折的獨特優(yōu)勢更加明顯 [1]。詹偉彥等[2]報告，外固定架是治療脛腓骨多段性粉碎性骨折的理想方法。潘志軍等[3]報告，外固定架治療III度開放性脛腓骨骨折感染率和遠期并發(fā)癥均低于內(nèi)固定組，骨折愈合率高于內(nèi)固定組。黃雷等[4]報告，應(yīng)用骨延或骨運輸結(jié)合外固定架成功治療合并局部感染和軟組織缺損的大段骨缺損患者。
　　兒童長骨骨折以非手術(shù)治療為主。手術(shù)治療中傳統(tǒng)髓內(nèi)釘存在操作骨骺的風險，并不適合兒童骨折。鋼板內(nèi)固定術(shù)因可能需要廣泛的骨膜剝離和局部軟組織損傷的加重，易造成骨折端缺血壞死，導致術(shù)后骨折延遲愈合、不愈合和內(nèi)固定松動的發(fā)生。骨圓針固定骨折端因穩(wěn)定性差，術(shù)后不能脫離外固定的輔助，不利于早期功能鍛煉。兒童骨折愈合迅速的特點，降低了長期外固定架固定導致的針道感染、固定針松動，骨延遲及畸形愈合發(fā)生率。外固定架因其局部損傷小，對骨骺生長干擾小，術(shù)后早期功能活動，骨折愈合后方便快捷的去除，在兒童長骨骨折的治療中有獨特的優(yōu)勢[5]。本組3例兒童骨折均獲得良好骨折愈合和肢體功能。
　　老年人因臟器功能的衰退、存在多種內(nèi)科疾病的原因，發(fā)生骨折后閉合或開放復位內(nèi)固定術(shù)，因手術(shù)時間長、手術(shù)損傷較大、術(shù)后失血而存在諸多風險，術(shù)后恢復也緩慢。閉合或有限切開復位外固定架治療，手術(shù)時間短、損傷小，明顯降低了手術(shù)風險，更適合全身情況差的老年骨折患者。
　　畸形愈合骨折患者予截骨矯形術(shù)配合外固定架治療，術(shù)后根據(jù)X線片所示殘留的畸形，調(diào)整外固定架方向，延長或壓縮骨折端以糾正肢體殘留的旋轉(zhuǎn)、成角和短縮畸形。鋼板內(nèi)固定術(shù)后失效，因原手術(shù)形成的局部組織損傷，骨骼針孔產(chǎn)生的異常應(yīng)力，致使再次內(nèi)固定操作困難、局部損傷明顯，易發(fā)生骨延遲愈合、不愈合，終發(fā)生畸形愈合和內(nèi)固定再次失效。外固定架靈活的置針，術(shù)中更小的損傷和骨折端大量、良好的植骨，能夠有效治療內(nèi)固定術(shù)后失效和畸形愈合。本組中2例內(nèi)固定術(shù)后失效，2例內(nèi)固定術(shù)后骨不連，1例畸形愈合骨折患者經(jīng)治療均恢復骨骼正常形態(tài)和強度。
　　外固定架結(jié)構(gòu)簡單，使用方便，更小的創(chuàng)傷降低了骨感染和壞死的發(fā)生率：同時具備復位、矯形、固定和早期功能鍛煉的優(yōu)點，是治療脛腓骨骨折的一種主要方法。
　　2.2 外固定架的穩(wěn)定性 外固定架治療長骨骨折存在著固定欠牢固的可能，而固定的穩(wěn)定性小足可以直接導致骨折延遲愈合和畸形愈合的發(fā)生。周來喜等[6]證明，單側(cè)多功能外固定架抗彎曲性能明顯低于帶鎖髓內(nèi)釘和加壓鋼板，難以達到堅強固定。趙建華等[7]證明半環(huán)槽式外固定架不能早期負重活動。Aiberts等[8]報告高能外傷致開放性脛骨骨折，外固定架治療組的骨折延遲愈合和再手術(shù)率是帶鎖髓內(nèi)釘?shù)?倍和3倍。隨著器械設(shè)計和手術(shù)技巧的提高，外固定架的穩(wěn)定性有了明顯改善。劉云鵬[9]報告，外固定架剛度與骨架間距有直接關(guān)系，2cm的骨架間距為佳間距。增多針數(shù)、增大針直徑和骨斷端加壓固定是提高外固定剛度的主要因素 [7]。穩(wěn)定的針架幾何形態(tài)，縮小組間針間距，擴大組內(nèi)針間距，減少針對骨與軟組織的損傷能夠提高外固定架的穩(wěn)定性[10]。骨斷端有限內(nèi)固定提高了斷端穩(wěn)定性，降低了外固定架的應(yīng)力，且手術(shù)創(chuàng)傷小，不加重局部損傷和骨感染的發(fā)生。腓骨內(nèi)固定治療對脛腓骨骨折患者骨斷端起到良好的穩(wěn)定作用[10]。本組病例結(jié)合術(shù)中情況，應(yīng)用拉力螺釘加壓骨折端，腓骨內(nèi)固定輔助技術(shù)，在未增加深部感染的情況下提高了固定效果。外固定架因固定釘周圍骨質(zhì)隨時間延長而發(fā)生骨吸收，其剛度下降，可能發(fā)生繼發(fā)性骨性端畸形。對于骨折愈合困難或延遲愈合患者，我們主張在軟組條件允許下積極自體骨植骨以促進骨折愈合，減少外固定因時間延長而發(fā)生的剛度下降。對于Gustilo III型開發(fā)性骨折，有學者主張先使用外固定架，待創(chuàng)面愈合后改髓內(nèi)釘固定等其他方法治療[11]。
　　2.3 固定針松動和針道感染 固定針松動和針道感染仍然是外固定架的主要并發(fā)癥，而二者?；橐蚬?，降低固定的穩(wěn)定性，終致使治療失敗。預防固定針的松動，首先要提高外固定架的初始穩(wěn)定性，保障骨斷端緊密接觸，以減輕針骨界面所受的應(yīng)力。固定針的置入要正確，避免反復穿針或穿針過深后退針。不予高速電鉆置針，以免骨界面產(chǎn)生高熱而發(fā)生骨壞死。積極促進骨折愈合以縮短外固定時間，積極預防針道感染的發(fā)生。Orthofix外固定架設(shè)計的噴涂羥基磷灰石螺釘，植入體內(nèi)后具有良好穩(wěn)定的骨釘界面，更適用于需長期固定和骨質(zhì)疏松的患者。
　　預防針道感染：在保證外固定的穩(wěn)定下，使用單位外固定架、半釘固定以減少釘孔數(shù)目和對軟組織的損傷。在活動度大及肌肉豐厚的部位避免使用外固定技術(shù)，若必須使用且需長期固定，可在軟組織條件允許情況下改用帶鎖髓內(nèi)釘?shù)绕渌潭夹g(shù)。避免固定釘壓迫周圍皮膚，致皮膚壞死、感染。提高針骨界面穩(wěn)定性，以免固定針在骨骼和軟組織上的橫向滑動，加重組織操作。加強針孔護理，保持針孔清潔，若局部紅腫，滲液明顯，應(yīng)減少肢體活動，保持引流順暢。
　　【參考文獻】
　　[1]裴國獻,任高宏.長管狀骨骨折治療進展[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2002，8(1)：10.

　　[2]詹偉彥,巫偉東,何開正等.組合式外固定架治療脛腓骨多段粉碎性骨折[J].中華創(chuàng)作骨折雜志，2003，9(5)：112.

　　[3]潘志軍，黃宗堅，袁中興，重度開放性脛腓骨骨折的治療[J].中華骨科雜志，1997，17(6)：373.

　　[4]黃雷，謝明，王金輝等，應(yīng)用Orthofix重建外固定架治療骨缺損[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004.10(6)1096.

　　[5]張殿英，姜保國，傅中國，等，外固定支架在兒童骨折中的應(yīng)用研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2002，8(4)：28.

　　[6]周來喜，林本丹，鐘志剛，等.脛骨骨折不同手術(shù)固定器材的生物力學研究及其臨床意義[J].中國矯形外科雜志，2001，8(6)：542.

　　[7]趙建華，李起鴻.影響骨外固定剛度和應(yīng)力分布因素的實驗[J].中國骨傷，1996，9(6)：9.

　　[8]Alberts KA,Loohagen G, Einarsdottir H.Open tibial fractures:faster union after undreamed mailing than external fixation[J].Injury,199.30(8):519.

　　[9]劉云鵬，姜俊杰，王海.單側(cè)縱軸動力外固定器治療脛腓骨骨折致骨延遲愈合生物力學研究與臨[J].中國骨科雜志，1999，19(10)：607.

　　[10]陳獻南，李毅中.脛腓骨骨折單臂外固定架術(shù)后骨延遲愈合原因分析[J].骨與關(guān)節(jié)操作雜志，2000，15(11)：463.

　　[11]Gustilo RB,Mednoza RM,Millams DN,Problems in the management of type III(severe)open fractures:A mew classification of type III open fractures[J], J Trauma,1984,24(8):742.