肌腱吻合線在髕骨粉碎性骨折手術(shù)中的應(yīng)用體會

　 　作者：周宇,鄧芳　　 作者單位：四川省廣元市劍閣縣武連中心醫(yī)院,四川劍閣,628302

　　【摘要】目的 總結(jié)髕骨粉碎性骨折切開復(fù)位中使用肌腱吻合線幫助復(fù)位及內(nèi)固定的手術(shù)方法及效果分析。方法 先使用肌腱吻合線分別行上、下部分骨折復(fù)位及內(nèi)固定，變粉碎性骨折為橫形骨折，再行復(fù)位及內(nèi)固定。結(jié)果 10例均獲解剖復(fù)位，無骨折不愈合及延遲愈合等發(fā)生。結(jié)論 在髕骨粉碎性骨折中，采用先行上、下部分骨折復(fù)位，并經(jīng)骨隧道引出肌腱吻合線捆扎內(nèi)固定，可降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時間，更容易恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性。
　　【關(guān)鍵詞】 肌腱吻合線,髕骨粉碎性骨折,切開復(fù)位內(nèi)固定
　　我院2008年～2011年在髕骨嚴(yán)重粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中，采用先將肌腱吻合線自髕骨骨隧道中引出及捆扎，分別固定上、下部分骨折碎塊，變粉碎性骨折為橫形骨折后，再行鋼針鋼絲或絲線張力帶內(nèi)固定，治療髕骨粉碎性骨折10 例，減少了髕骨切除或次全切除例數(shù)，取得滿意療效。現(xiàn)體會如下：
　　1 臨床資料與方法
　　1.1 一般資料
　　本組10例，王亦璁分型為粉碎性骨折[1]，胥少汀分型為粉碎性移位骨折 [2]，AO分型為C型骨折[3]。男4例，女6例;年齡30～65歲，平均50歲;致傷原因：摔傷4例，車禍傷2例，高墜傷2例;合并其他部位骨折2 例。受傷至手術(shù)時間：傷后當(dāng)日手術(shù)7例，1周內(nèi)手術(shù)2例，1周后手術(shù)1例。
　　1.2 手術(shù)方法

　　腰麻或持硬麻醉下消毒、鋪巾。髕旁“U”形切口，切至髕韌帶表面向上翻剝深筋膜皮瓣，充分暴露整個髕骨及骨折各處，必要時切開側(cè)關(guān)節(jié)囊以利于顯露，清除各骨折斷面及關(guān)節(jié)內(nèi)瘀血塊和細(xì)小的骨折碎塊，無菌生理鹽水沖洗，分別整復(fù)上、下部分骨折，細(xì)克氏針或尾端帶孔克氏針自髕骨近關(guān)節(jié)面1/3骨隧道引出肌腱吻合線，捆扎行骨折內(nèi)固定，變粉碎性骨折為橫形骨折。再行橫形骨折復(fù)位，如骨質(zhì)情況良好則可行鋼針鋼絲張力帶內(nèi)固定，否則予以絲線環(huán)扎。復(fù)位過程中需注意恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，可在C臂X- ray機下檢查復(fù)位情況。復(fù)位及內(nèi)固定滿意后清洗傷口，修復(fù)關(guān)節(jié)囊等，放置引流，逐層縫合關(guān)閉切口。
　　1.3 術(shù)后處理

　　術(shù)后患肢予以長腿石膏托功能位制動并抬高，引流24～48h內(nèi)拔除。根據(jù)復(fù)位及內(nèi)固定情況，術(shù)后疼痛緩解即鼓勵患者行股四頭肌功能鍛煉。術(shù)后6～8周去除石膏托及指導(dǎo)下地活動，必要時可配合CPM。約4～6個月后膝關(guān)節(jié)才能恢復(fù)正常的屈伸功能。至于骨折固定欠牢固及支持帶廣泛損傷的患者，主動活動應(yīng)延遲至骨折出現(xiàn)愈合后才能進(jìn)行，好能在術(shù)后6周開始進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度的練習(xí)[4]。但早期適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捲隗x骨骨折的功能恢復(fù)中起到事半功倍的作用。
　　2 結(jié)果

　　全部病例獲6～36個月隨訪，平均14.2個月。隨訪期間全部病例無一例內(nèi)固定失效、骨折移位。隨訪12個月以上病例，骨折均愈合良好，有鋼針鋼絲者骨折骨性愈合后取出內(nèi)固定，肌腱吻合線及絲線不需手術(shù)取出。術(shù)后恢復(fù)至術(shù)前水平，10例均獲滿意角度，Bostman療效評價[5]優(yōu)9例,良1 例。
　　3 討論

　　髕骨為人體大籽骨，大部分髕骨骨折由直接及間接暴力所致。占全部骨骼損傷的 1%[6]，劉樹清等認(rèn)為占10%[2]，其中以中壯年多見。相當(dāng)比例為粉碎性骨折，部分因被認(rèn)為無法切開復(fù)位內(nèi)固定而行髕骨次全或完全切除術(shù)。但 Kaufer早在1971年對有完整的髕骨及行髕骨切除的尸體膝關(guān)節(jié)進(jìn)行了比較研究后推斷，髕骨切除術(shù)終必將影響伸膝裝置的功效[4]。雖然有文獻(xiàn)報道髕骨次全切除術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動優(yōu)良率可達(dá)78%，但我們還是認(rèn)為能盡力恢復(fù)髕骨的完整及關(guān)節(jié)面的平整是必要的，也能為股四頭肌肌力的恢復(fù)創(chuàng)造更有利條件。
　　另外，對粉碎性骨折強行復(fù)位及內(nèi)固定，有一定的手術(shù)難度，可能顧此失彼，雖可通過切除碎骨塊后再復(fù)位,但可能影響穩(wěn)定性及不能滿意恢復(fù)髕骨關(guān)節(jié)面的平整。在分別行上、下部分骨折復(fù)位及內(nèi)固定中，雖然也可使用螺釘或克氏針等，因為可能造成再骨折、固定不良或影響張力帶的使用，故我們試用肌腱吻合線取得了滿意的效果。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　[1] 王亦璁 主編,骨與關(guān)節(jié)損傷.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002. 1024.

　　[2] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎 主編.實用骨科學(xué).第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2005.748～749.

　　[3] 王滿宜,楊慶銘,曾炳芳 等譯.骨折治療的AO原則.北京:華夏出版社,2003.484.

　　[4] 盧世璧 主譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué).第10版.濟(jì)南:山東科技出版社,2005.2684～2690.

　　[5] Bostman O,Nirhamo J.Comminuted displaced fracture of the patella.Injury,1981,13:196～202.

　　[6] Bostrom A,Fracture of the patella.A study of 422 patellar fractures.Acta Orthop Scand Suppl,1972,143:1～80.