微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的探討

　　作者：牛春洋 作者單位：四川省平昌縣人民醫(yī)院骨科,四川巴中,636400

　　【摘要】目的 探討微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的療效。　方法　對(duì)17例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折采用雙切口入路+微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)雙鋼板固定手術(shù)治療?！〗Y(jié)果　所有患者均獲隨訪12～27個(gè)月, 平均17.3個(gè)月。術(shù)后骨折愈合時(shí)間6～9個(gè)月, 平均7. 5個(gè)月。其中1 肢因關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重未達(dá)到解剖復(fù)位;1肢因干骺端粉碎嚴(yán)重未恢復(fù)下肢正常力線, 出現(xiàn)膝內(nèi)翻。膝關(guān)節(jié)功能按Rasmussen 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定: 優(yōu)10肢, 良5肢, 可1肢, 差1肢?！〗Y(jié)論　微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)降低了軟組織的并發(fā)癥, 有利于關(guān)節(jié)面復(fù)位;固定可靠, 可早期行功能鍛煉, 是一種較好的治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的方法。
　　【關(guān)鍵詞】脛骨平臺(tái)骨折,微創(chuàng),內(nèi)固定
　　復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折是指脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面壓縮、塌陷、劈裂及粉碎骨折，多合并韌帶及關(guān)節(jié)周圍的嚴(yán)重?fù)p傷，常為高能量損傷，Schatzker分型[1]屬Ⅴ或Ⅵ型骨折, 關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重,處理不當(dāng)會(huì)影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及功能。2008年7月～2010年8月，我科手術(shù)治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折17例，采用雙切口入路，微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折24 例, 取得滿意療效。報(bào)告如下。
　　1 臨床資料

　　1.1　一般資料
　　本組17例其中男12例,女5例，年齡19～70歲,平均42.5歲。左側(cè)7肢, 右側(cè)10肢, 合并半月板損傷3例，側(cè)副韌帶損傷6例，交叉韌帶損傷2例，多發(fā)肋骨骨折3例，髖臼骨折2例, 踝部骨折3例,腦挫裂傷1例，均為閉合性骨折。致傷原因: 高處墜落傷6例, 交通傷9例, 其他2例。按照Schatzker分型標(biāo)準(zhǔn):Ⅴ型11肢,Ⅵ型6肢。受傷至手術(shù)時(shí)間7～15d, 平均11.2d, 均采用雙切口入路, 微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)雙鋼板固定手術(shù)治療。17例患者均常規(guī)攝膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片及CT檢查。患者受傷至手術(shù)時(shí)間7～15d, 平均11.2d。
　　1.2 手術(shù)時(shí)機(jī)

　　對(duì)于軟組織損傷嚴(yán)重、全身情況不理想或伴有合并癥的患者,采用石膏托臨時(shí)固定、跟骨牽引及消腫對(duì)癥治療,待患肢腫脹消退,皮膚干結(jié),皮紋和骨性標(biāo)志出現(xiàn)后再行手術(shù)治療[2]。在此期間治療合并癥,并得到有效控制后方能擇期手術(shù)。
　　1.3　手術(shù)方法

　　行硬膜外麻醉或全麻后取仰臥位, 常規(guī)使用氣囊止血帶, 術(shù)中保持患肢屈曲40°～45°。均采用局限的前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)雙切口聯(lián)合入路。兩切口之間寬度不小于7cm[3]。手術(shù)顯露時(shí)盡量避免分離皮下組織,以免影響皮瓣的血液供應(yīng)。顯露脛骨平臺(tái)內(nèi)、外側(cè)干骺端骨折線, 橫行切開半月板下筋膜組織, 向上翻起半月板, 牽引股骨, 顯露關(guān)節(jié)面。首先行后內(nèi)側(cè)入路, 采用6～8孔重建鋼板作有限內(nèi)固定, 重建內(nèi)側(cè)平臺(tái)的完整性。然后行前外側(cè)入路, 塌陷的骨塊撬撥復(fù)位后用1.5或2.0mm克氏針臨時(shí)固定并植骨, 軟骨下空心螺釘固定，復(fù)位后行外側(cè)平臺(tái)國(guó)產(chǎn)鎖定解剖鋼板固定,術(shù)中常規(guī)探查半月板和前、后交叉韌帶，均行一期修復(fù), 未切除半月板, 無前、后交叉韌帶斷裂患者。術(shù)中C臂確認(rèn)關(guān)節(jié)面平整后, 內(nèi)、外側(cè)切口均放置負(fù)壓引流, 縫合切口。
　　1.4　術(shù)后處理

　　術(shù)后通過X線正、側(cè)位片評(píng)估骨折復(fù)位及愈合情況。術(shù)后加壓包扎3d, 冰敷切口, 抬高患肢，5d行CPM 功能鍛煉,并扶拐非負(fù)重行走,8周后扶拐部分負(fù)重,12周后完全負(fù)重直至骨折愈合。
　　1.5　結(jié)果

　　所有患者均獲隨訪12～27個(gè)月, 平均17.3個(gè)月。術(shù)后骨折愈合時(shí)間6～9個(gè)月, 平均7.5個(gè)月。其中1肢因關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重未達(dá)到解剖復(fù)位;1肢因干骺端粉碎嚴(yán)重未恢復(fù)下肢正常力線,出現(xiàn)膝內(nèi)翻。膝關(guān)節(jié)功能按Rasmussen 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定: 優(yōu)10肢, 良5肢, 可1肢, 差1肢;優(yōu)良率88%。本組無神經(jīng)血管損傷、感染、內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。
　　2 討論

　　高能量損傷常導(dǎo)致復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，通常合并有嚴(yán)重軟組織損傷。該類骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,手術(shù)治療的目的是解剖復(fù)位關(guān)節(jié)軟骨面、重建關(guān)節(jié)面的平整、恢復(fù)下肢力線、早期功能鍛煉及避免術(shù)后并發(fā)癥, 這對(duì)于脛骨平臺(tái)的高能量損傷尤其重要[4]。由于脛骨上段特殊的解剖學(xué)特性, 廣泛的軟組織切開會(huì)加重局部軟組織的損傷，增加術(shù)后傷口感染的機(jī)會(huì), 皮膚張力過大造成傷口裂開、皮緣壞死，影響骨折愈合, 嚴(yán)重的后果是繼發(fā)骨髓炎, 甚至造成截肢等。所以在治療決策上, 應(yīng)重視對(duì)局部軟組織的評(píng)估, 治療的概念由AO的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定, 逐漸演變到BO的生物學(xué)固定。通過有限切開復(fù)位恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整, 采用軟骨下空心螺釘固定, 鎖定解剖鋼板固定維持力線。雙切口入路可以獲得內(nèi)、外側(cè)平臺(tái)更加準(zhǔn)確的復(fù)位, 而且對(duì)脛骨近端前內(nèi)側(cè)覆蓋的軟組織影響較小。從復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的受傷機(jī)制分析, 外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)塌陷和粉碎程度較為嚴(yán)重, 前外側(cè)切口可以復(fù)位和穩(wěn)定骨折; 當(dāng)內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折時(shí), 由于剪切力的作用, 通常骨折塊整體向后移位,關(guān)節(jié)面粉碎程度并不嚴(yán)重, 內(nèi)側(cè)間接復(fù)位能夠很好的維持關(guān)節(jié)面的復(fù)位和穩(wěn)定，避免了常見對(duì)位不良的并發(fā)癥——膝內(nèi)翻畸形。體外的生物力學(xué)研究認(rèn)為,L ISS鋼板的固定強(qiáng)度可維持復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的內(nèi)固定需要[5]，微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)鋼板支撐固定, 提供了骨折愈合所需要的穩(wěn)定性, 后內(nèi)側(cè)的抗滑鋼板避免了過多的軟組織剝離，保護(hù)了脛前內(nèi)側(cè)的軟組織, 保護(hù)了局部骨與軟組織的血供，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。外側(cè)固定必須結(jié)合內(nèi)側(cè)固定以穩(wěn)定內(nèi)側(cè)髁骨塊, 內(nèi)側(cè)髁骨塊的穩(wěn)定有助于術(shù)后早期功能活動(dòng)。本組17 例患者均采用雙切口入路, 可以在直視下復(fù)位關(guān)節(jié)軟骨面,采用微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)降低了軟組織的并發(fā)癥, 有利于關(guān)節(jié)面復(fù)位，固定可靠, 可早期行功能鍛煉, 是一種較好的治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的方法。
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