微創(chuàng)清除術治療高血壓性腦出血后再出血的臨床分析

　　 作者：劉超典 作者單位：河南省鎮(zhèn)平縣醫(yī)院神經(jīng)外科,河南鎮(zhèn)平,476002

　　【摘要】目的 探討高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺術后再出血的原因、避免再出血的措施及治療方法。方法 搜集并分析2010.4-2011.5收治的高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺術術后再出血32例患者的臨床資料。結果 32例再出血病人，通過立止血加生理鹽水沖洗及引流后，14例止血效果良好;8例止血效果一般，但再出血逐步停止;5例止血效果較差，改行開顱手術止血。結論 長期高血壓損害及微創(chuàng)穿刺手術操作等因素可導致微創(chuàng)穿刺術后再出血;保持血腫腔引流通暢，用立止血生理鹽水經(jīng)血腫粉碎器緩慢沖洗可達到較好止血效果。
　　【關鍵詞】腦出血,微創(chuàng),再出血,治療

　　高血壓腦出血是常見的心腦血管疾病。近年來微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術已經(jīng)得到廣泛的應用，其療效得到了神經(jīng)外科醫(yī)師的廣泛認可[1]。2010.4-2011.5我院治療高血壓腦出血患者228例。給予微創(chuàng)穿刺術清除血腫，術中采用VL—1型顱內(nèi)血腫穿刺針鉆孔，經(jīng)頭顱CT定位導引。避開重要血管及功能區(qū)，準確穿刺血腫內(nèi)，適量抽吸血腫，殘余血腫給予注入尿激酶溶解并引流，腦室有大量出血者給予側腦室穿刺外引流術。穿刺術后發(fā)生再出血32例，現(xiàn)將其治療體會報告如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料 本組32例，男21例，女11例;年齡45～81歲，平均62.5歲?；坠?jié)區(qū)出血16例，丘腦出血l4例，皮層下出血2例，其中腦疝形成15例，有17例出血破入腦室。出血量(根據(jù)多田公式計算)22～120m1，平均67.4ml。發(fā)病時血壓均明顯高于正常，其中19例有明確高血壓病史，有6例未經(jīng)規(guī)律治療，有2例否認既往高血壓病史。入院時查肝功能及凝血功能正常或基本正常。
　　1.2 臨床表現(xiàn) 再出血發(fā)生時間在術后1～3d，平均1.4d，表現(xiàn)為血壓持續(xù)增高，意識障礙再度加深，或手術后意識障礙加深，偏癱癥狀加重。復查頭顱CT可明確再出血情況。本組CT顯示29例再出血在原血腫部位，3例遠隔部位出現(xiàn)血腫。
　　1.3 治療方法 控制并穩(wěn)定血壓。微量泵靜脈注射硝酸甘油或硝普鈉，控制收縮壓<200mmHg，舒張壓<110mmHg，并靜脈滴注止血藥物等。止血操作：擰開穿刺針帽蓋，安裝血腫粉碎器，血腫粉碎器尾部接輸液管，首先保證側引流管通暢，用少量生理鹽水(3～5m1)沖洗血腫腔，觀察有等量沖洗液經(jīng)側引流管流出，顯示沖洗引流通暢，若引流不通暢或欠通暢，可用注射器經(jīng)側引流管適當抽吸血腫，反復操作至沖洗引流通暢。然后使用1000U立止血加入250ml生理鹽水中緩慢持續(xù)沖洗血腫腔(速度1～3ml/min)，治療中必須保證引流液與沖洗液計量平衡，密切觀察神志、瞳孔及血壓變化。
　　2 結果

　　32例再出血病人經(jīng)過治療，28例有止血效果，其中14例止血效果良好，血腫完全清除或血腫清除達60%以上;8例效果一般，再出血停止，但血腫清除50%以下。5例效果較差，血腫明顯增大，再出血使病情加重，改行開顱手術止血。
　　3 討論

　　3.1 再出血的因素 高血壓腦出血患者的腦動脈末梢上常常有許多粟粒狀微型動脈瘤，其血管壁呈玻璃樣變性，彈性差，當血壓增高時，既可以穿破出血部位血栓再出血，也可以導致新的血管破裂出血[2];手術操作也可能影響再出血，以及手術穿刺定位不準或方向偏差，導致穿刺針損傷腦內(nèi)血管或血腫邊緣非出血動脈發(fā)生再出血。
　　3.2 預防術后再出血措施 ①選擇合適的手術時機：穿刺時機選擇在發(fā)病后6-24h較為適合，但有腦疝形成時應盡早穿刺抽吸引流血腫。②手術操作的影響：術中經(jīng)CT引導定位可以使穿刺更精確，減少手術誤傷機會。術中應輕柔緩慢抽吸和適度抽吸。術中過多清除血腫，容易損傷血腫壁，導致術后再出血率增高 [2]。③術后綜合治療措施：穩(wěn)定病人的情緒和血壓，維持水電解質(zhì)穩(wěn)定和酸堿平衡，以及臥床休息和保持大便通暢，不用或少用甘露醇等強效脫水藥物。
　　3.3 拔穿刺針時預防出血措施 拔針前取下帽蓋，將鈍頭針芯插入針管，以推開嵌入針管內(nèi)的血管或腦組織避免拔針時導致的出血，拔針時宜采取分段拔針措施，旋轉并松動穿刺針后輕柔緩慢退出，若無出血時則可以拔除穿刺針，拔針后應全層縫合傷口，頭皮血管有活動出血時縫扎止血。
　　3.4 手術后再出血的處理 ①嚴密觀察病情變化：如出現(xiàn)血壓持續(xù)增高，意識障礙加深，偏癱癥狀加重，雙側瞳孔不等大，引流管有較多量鮮紅色血液流出等，CT檢查可以確診。②保持血腫引流：注意保持引流管引流通暢，有活動性出血時可擰開帽蓋，釋放引流血腫，緩解血腫對大腦的壓迫。③保證引流液與沖洗液計量平衡。④殘留血腫的處理：CT檢查示殘余血腫較大者，再出血完全停止24h后，可以繼續(xù)使用小劑量低濃度尿激酶，應用尿激酶2000～3000U溶于3～5ml生理鹽水，溶解引流血腫，溶解引流血腫而不會引起再出血，可以達到治療效果。
　　【參考文獻】
　　[1]陳興泳，唐榮華，唐洲平等.微創(chuàng)術治療高血壓腦出血的理論與實踐.中華老年心腦血管病雜志，2008，10(6)：474—476.

　　[2]梁子聰，陳進.高血壓腦出血患者術后再出血原因分析.中國醫(yī)藥指南，2010，9(8)：128-130.