中西醫(yī)結(jié)合治療緩慢性心律失常的臨床體會

        隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活方式的改變，心血管疾病的發(fā)生逐年增多。心律失常是心血管疾病的常見病證之一，按其發(fā)作時心率的快慢分為快速性和緩慢性兩大類。緩慢性心律失常指竇性緩慢性心律失常、房室交界性心律、心室自主心律、傳導(dǎo)阻滯(包括竇房傳導(dǎo)阻滯、心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯)等以心率減慢為特征的疾病。臨床常見的有竇性心動過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯。由于本癥是臨床常見病、多發(fā)病，有變化快、易反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，其治療一直是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。
        近年來雖然抗心律失常藥物的運(yùn)用已相當(dāng)普遍，但基本上都用于治療快速性心律失常，對此類心律失常顯得無藥可用，主要采用抗膽堿能藥物、β-腎上腺素能受體興奮劑如阿托品、654-2、異丙腎上腺素等，這些藥物作用持續(xù)時間短，停藥后易復(fù)發(fā)，且不良反應(yīng)大，不宜長期服用，且部分藥物有增加猝死的危險，故臨床選用抗心律失常藥物已很慎重。采用祖國醫(yī)學(xué)的中藥辨證論治治療心律失常已顯示出很大的優(yōu)勢[1]。筆者對34例采用中西醫(yī)結(jié)合治療的緩慢性心律失?；颊叩慕谂R床效果進(jìn)行分析，旨在探討其合理有效的治療方法?，F(xiàn)報告如下?！　?/p>

        1 臨床資料　　

        本組34例均為我院近3年來門診治療的緩慢性心律失常患者，均根據(jù)臨床癥狀、心電圖、血尿常規(guī)、血糖等檢查，并測量血壓、心率，參照《內(nèi)科學(xué)》[2]制定的心臟病和心律失常分類診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。其中男19例，女15例;年齡29～79歲，平均54歲;心率41～53次/min;屬竇性心動過緩者17例，竇房傳導(dǎo)阻滯者2例，可疑病態(tài)竇房結(jié)綜合征者4例，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯者3例，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯者8例;除不明原因者6例外，其余病例均有合并癥，或合并冠心病，或合并高血壓，或合并腦血栓，或合并風(fēng)濕性心臟病，或合并有糖尿病，或同時合并兩種、三種疾病;所有病例均有不同程度的心悸氣短、胸悶乏力、面色白光白 、頭暈耳鳴、甚至?xí)炟实?，部分有食欲不振、脘腹脹滿及失眠史，面色萎黃或白或紫黯，舌質(zhì)淡紅、伴有瘀斑或紫黯、舌體胖大、苔薄白或白膩，脈遲澀或結(jié)代。病程長5年，短1個月;并排除藥源性因素及青光眼、嚴(yán)重心、腦、肝、腎、內(nèi)分泌疾病者。　　

        2 治療方法　　

        2.1中醫(yī)辨證中醫(yī)病機(jī)總屬氣虛為本，血瘀為標(biāo)，往往虛實(shí)夾雜，可伴陽虛、氣陰兩虛、痰濁、水飲等證?！　?/p>

        2.2治療原則益氣通脈，活血化瘀?！　?/p>

        2.3基本方自擬方分別為紅參、炙甘草、桂枝、紅花、麥冬、阿膠、石菖蒲、薤白、川芎、木香各10g，黃芪、當(dāng)歸各20g ?！　?/p>

        2.4中藥組治法二級高血壓以上者用太子參1 5g代替紅參，每日1劑，水煎分2次溫服。隨癥加減：寒凝肢冷者加黑附片、干姜各6g，以溫陽通脈;兼有陰虛者，加玉竹、天冬各10g，以養(yǎng)陰生津;胸悶痛、痰多者加全瓜蔞、制半夏各10g，以寬胸滌痰;眩暈甚者，加天麻10g、菊花6g，以清利頭目;若水腫較甚者，加豬苓、茯苓各10g，以利水消腫?！　?/p>

        2.5西藥組治法組口服藥物：輔酶Q10，10mg ，每日3次;三磷酸腺苷，20mg，每日3次。第二組口服藥物：腸溶阿司匹林，25mg，每日3次;單硝酸異山梨酯，10mg， 每日2次;卡托普利，12.5mg，每日3次。對于無并發(fā)癥且年齡小于50歲者僅用組藥物，其余均兩組藥物聯(lián)合應(yīng)用。伴有糖尿病、高脂血癥者分別加服降糖藥及調(diào)節(jié)血脂藥，高血壓者加大卡托普利用量至25mg，冠心病者加大單硝酸異山梨酯用量至20mg。兩組治療均4周為1個療程。 
        3 療效分析　　

        3.1療效評定顯效：房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯及心動過緩心率恢復(fù)正常，頭暈、氣短、心悸、胸悶、乏力等主要癥狀消失;有效：房室傳導(dǎo)阻滯減輕一度，竇房阻滯發(fā)作頻率較原有減少50%以上或減輕一度，心動過緩心率增快20%以上，上述主要癥狀減輕;無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)者。　　

        3.2治療結(jié)果顯效25例，有效8例，無效1例，總有效率為 97.1%。說明中西醫(yī)結(jié)合治療有較好的療效?！　?/p>

        4 體會　　

        發(fā)展中國家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展導(dǎo)致心血管疾病危險因素迅猛增長(如人口老齡化、肥胖、血脂升高、高血壓、糖尿病)，說明發(fā)展中國家正面臨著心血管疾病的大流行，合理改善生活方式，控制相關(guān)疾病是有效預(yù)防這一大流行的根本措施[3]。心律失常作為心血管疾病中的常見病、多發(fā)病，見于各種器質(zhì)性心臟病，其中以冠狀動脈性心臟病、心肌病、心肌炎和風(fēng)濕性心臟病為多見，尤其在發(fā)生心力衰竭或急性心肌梗死時。凡能引起心臟的起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生功能性或器質(zhì)性改變的一切因素，均可引起心律失常。
        包括心肌缺血、心肌重構(gòu)、心肌纖維化、心肌退行性變、自主神經(jīng)功能紊亂及體液因素等等，而心肌缺血缺氧是引起心律失常的主要因素，血液流變性改變參與緩慢性心律失常發(fā)生發(fā)展的全過程。隨著血粘度增高，血液流動性差，血流速度變慢，外周阻力相應(yīng)升高，使組織器官灌注不足、缺血、缺氧及代謝障礙等，尤其當(dāng)支配竇房結(jié)、房室結(jié)血供的右冠狀動脈有病變時，使得起搏、傳導(dǎo)區(qū)細(xì)胞功能紊亂，進(jìn)而發(fā)生緩慢性心律失常。另外，發(fā)生在基本健康者或植物神經(jīng)功能失調(diào)患者中的心律失常也不少見[4]，與本文資料顯示相符合。 
        近年來藥源性心律失常的發(fā)生率也相應(yīng)增多，其不僅使患者病情加重，診治復(fù)雜化，還直接影響心臟病的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后，甚或?qū)е滤劳龅葒?yán)重臨床事件發(fā)生[5]。本文34例患者，在西藥選擇上，筆者未采用抗膽堿能藥物及β-腎上腺素能受體興奮劑，而應(yīng)用基礎(chǔ)治療，效果良好。腸溶阿司匹林是FDA批準(zhǔn)用于心腦血管病的常規(guī)治療藥物，有抑制血小板聚集，預(yù)防血栓形成之作用。單硝酸異山梨酯能直接擴(kuò)張冠脈，對心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下的心肌血管都有作用，從而增加心肌血(氧)供，達(dá)到心肌血(氧)供平衡，同時，它又可改善前后負(fù)荷，減少左室壁張力，改善心肌血(氧)供[6]?？ㄍ衅绽麨锳CEI類藥物，在降低血壓減輕心臟負(fù)荷的同時，還具有抑制血管平滑肌細(xì)胞增生作用，故能阻礙血管壁重塑，進(jìn)而抗動脈粥樣硬化的作用。三磷酸腺苷和輔酶Q10 提供心肌能量。諸藥合用，協(xié)同改善心肌血氧供應(yīng)，逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，防止心肌重構(gòu)，改善血液流變性，并對緩慢性心律失常的臨床癥狀具有一定治療作用。緩慢性心律失常，屬中醫(yī)學(xué)“心悸”、“遲脈癥”、“胸痹”、“眩暈”等范疇，是以持久的脈搏緩慢為主，伴有心悸、胸悶、氣短乏力、面色白光白、頭暈耳鳴、甚至?xí)炟实葹樘卣鞯囊活惒∽C。 
        近年來廣大中醫(yī)學(xué)者對其病因病機(jī)及治療做了大量有益的工作，整理挖掘并篩選出了不少方藥，認(rèn)為血瘀一證，貫穿本病始終，或與各證夾雜，或突出為主。血行脈中，可因陽虛寒凝而遲澀不行;可因氣虛推動無力而血行瘀滯;可因陰虛內(nèi)熱煎熬，脈道不利而血行不暢，故在治療中提倡活血化瘀之法?！端貑?middot;六節(jié)臟象論》云：“心者生之本，神之變也，其華在面，其充在血脈”。又云：心主血脈，氣為血之帥，氣行則血行。心氣虧虛，鼓動無力，脈絡(luò)瘀阻。從本資料顯示，心氣虧虛、血脈瘀阻不失為緩慢性心律失常的重要病機(jī)，采用益氣通脈、活血化瘀，能標(biāo)本兼治，在提高心率的同時，明顯改善臨床癥狀，從而提高了患者的生存質(zhì)量。方中紅參、黃芪、炙甘草補(bǔ)益心氣，使氣旺血行，絡(luò)脈自通;紅花、當(dāng)歸、川芎活血化瘀;麥冬、阿膠滋養(yǎng)心血，桂枝、石菖蒲、薤白、木香共奏行氣通竅、通陽復(fù)脈之功。

        有學(xué)者認(rèn)為，治瘀血應(yīng)以行氣為先，活血在后，因氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血凝，猶如舟行于水中，用帆者借風(fēng)也，風(fēng)者氣也，如舟在水中無風(fēng)，則舟不能前行也[7]。清代醫(yī)家王清任在治氣滯血瘀之證時，用活血化瘀之品不忘服益氣補(bǔ)氣藥，他認(rèn)為，陽者之氣則以主動，血者主陰則以靜宜，但要動與靜兩者相結(jié)合才能形成循環(huán)，如循環(huán)已止生命即無救。經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，治療本病的益氣活血化瘀等藥物，大多具有增強(qiáng)心肌收縮力、加快心率、提高竇房結(jié)自律性、增加冠脈血流量、降低血黏稠度、改善微循環(huán)等作用?？砷L時間服用，且停藥后療效持久，很少發(fā)生致心律失常副作用，極大豐富了緩慢性心律失常的臨床治療方法 。
        總之，對緩慢性心律失常采用單一西藥或中藥治療，均不能達(dá)到滿意療效，只有二者聯(lián)合運(yùn)用，才能標(biāo)本兼治，優(yōu)勢互補(bǔ)，協(xié)同改善心肌細(xì)胞代謝紊亂，調(diào)整心肌起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)功能，調(diào)節(jié)心臟自主神經(jīng)，改善心肌供血，顯著提高心率，改善臨床癥狀,從而收到預(yù)期效果。 筆者認(rèn)為，控制高血壓，干預(yù)糖代謝紊亂，調(diào)節(jié)血脂，降低血液高粘、高凝、高滯狀態(tài)，改善微循環(huán)，是治療心血管疾病的基礎(chǔ)，聯(lián)合應(yīng)用中藥，發(fā)揮傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)優(yōu)勢，對心血管疾病的治療極其重要。 
        【參考文獻(xiàn)】 　

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