老年人腹腔鏡與剖腹膽囊切除術(shù)臨床分析

作者：黃堅　蔡秀軍

【摘要】  目的　比較老年人膽囊良性疾病行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)與剖腹膽囊切除術(shù)(OC)的臨床效果。方法　對120例60歲以上的老年病人行LC，并與同期行OC的56例老年病人臨床資料進(jìn)行回顧性對比分析。結(jié)果　兩組病人均無手術(shù)死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，LC組平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時間以及術(shù)后平均住院天數(shù)均較OC組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t分別=2.36、2.26、2.88、2.47, P均<0.05)。結(jié)論　LC創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全可靠，療效明顯優(yōu)于OC，應(yīng)作為老年人膽囊良性疾病行膽囊切除術(shù)的術(shù)式。

【關(guān)鍵詞】  老年人; 腹腔鏡; 膽囊切除術(shù); 剖腹術(shù)

Comparison between laparoscopic cholecystectomy and laparotomy in elderly patients HUANG Jian, CAI Xiujun.　Department of General Surgery, Sir Run Run Shaw Hospital, School of Medicine, Zhejiang University, Hangzhou 310016, China

　　Abstract ob[x]jective To compare the clinical values between laparoscopic cholecystectomy(LC) and open cholecystectomy (OC) in elderly patients. Method Patients over 60 years old undergoing cholecystectomy were investigated and were divided into two groups. Group LC(n=120) was performed under laparoscopic procedure, group OC(n=56) under open procedure. Results Compared with the OC group, the mean average operation time, blood lost, the peristaltic sound recovery time and the length of postoperative stay in the LC group were much less(t=2.36，2.26，2.88，2.47，P< 0.05 ). There was no serious postoperative complications and no death in both groups. Conclusions LC is an effective, safe and minimally invasive operation, and it is superior to OC for the old people.

　　Key words elderly patients;　laparoscopy;　cholecystectomy;　laparotomy 膽囊結(jié)石伴急、慢性膽囊炎等膽囊良性疾病是老年人的常見病和多發(fā)病。老年人機(jī)體器官的功能逐漸衰退，應(yīng)激、代償能力以及手術(shù)耐受性均逐漸下降。因此，選擇一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、更為安全的術(shù)式顯得尤為重要。本次研究對120例60歲以上的老年病人行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)，并與同期行剖腹膽囊切除術(shù)(open cholecystectomy，OC)的56例老年病人臨床資料進(jìn)行對比分析。報道如下。

　　1　資料與方法

　　1.1　一般資料　金華市中醫(yī)院2004年5月至2007年5月收治60歲以上老年膽囊良性疾患病人176例。LC組120例，其中男性54例，女性66例，年齡60～78歲，平均(65.50±1.50)歲。臨床診斷膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎88例，膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎19例，膽囊息肉13例;術(shù)前有56例合并有高血壓、糖尿病、胰腺炎等合并癥，其中1例同時伴有4種合并癥。OC組56例，其中男性26例，女性30例，年齡60～85歲，平均(65.10±1.20)歲。臨床診斷膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎43例，膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎8例，膽囊息肉5例;術(shù)前有26例合并有胰腺炎、糖尿病、高血壓、冠心病等合并癥。

　　1.2　術(shù)前準(zhǔn)備　術(shù)前對合并有各種疾病的老年患者均積極進(jìn)行圍手術(shù)期處理。高血壓患者術(shù)前將血壓控制并穩(wěn)定在160/95mmHg以下，有冠心病、心功能不全者，術(shù)前適當(dāng)應(yīng)用擴(kuò)冠及強(qiáng)心藥物，維持心功能在Ⅱ級以內(nèi);合并呼吸系統(tǒng)疾患者，肺功能大通氣量宜> 60%為安全;糖尿病患者術(shù)前的血糖宜控制在7 ～ 10mmol/L的水平。

　　1.3　手術(shù)方式　兩組患者均采用氣管插管麻醉，腹　　(下轉(zhuǎn)第223頁)

　　腔鏡手術(shù)的CO2氣腹壓力維持在10～12mmHg水平，采用荀氏四孔法[1]切除膽囊，膽囊管和膽囊動脈用鈦夾夾閉，用高頻電刀分離切割膽囊。剖腹手術(shù)取右上腹經(jīng)腹直肌切口，切口長度在8～13cm之間，常規(guī)方法切除膽囊，兩組患者均根據(jù)手術(shù)情況而決定腹腔引流管留置與否。

　　1.4　統(tǒng)計學(xué)方法　采用 SPSS 12.0軟件。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(■)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

　　2　結(jié)果

　　兩組病人均獲治愈，無手術(shù)死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。LC組有5例因粘連水腫嚴(yán)重而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)(未予納入兩組間作分析比較)。LC組劍突下穿刺口感染1例，肺部感染2例，心率失常1例，尿路感染2例，膽漏1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.09%(7/115);0C組切口感染2例，切口裂開1例，肺部感染4例，麻痹性腸梗阻1例，急性胰腺炎2例，心率失常3例，尿路感染3例，膽漏3例，并發(fā)癥發(fā)生率為33.93%(19/56);LC 組留置腹腔引流管25例，占21.74%(25/115)，OC組留置腹腔引流管38例，占67.86%(38/56)。兩組臨床結(jié)果比較見表1。

　　由表1所見，手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院天數(shù)LC組均短于OC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t分別=2.36、2.26、2.88、2.47,P均<0.05);術(shù)后并發(fā)癥LC組少于OC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=22.80,P<0.05)。

　　3　討論

　　LC 是 一 種創(chuàng)傷輕、手術(shù)時間短、出血少、康復(fù)快的手術(shù)方式，目前國內(nèi)大多數(shù)基層醫(yī)院均已廣泛開展[2]。據(jù)報道60歲以上老年人膽石病發(fā)生率高達(dá)30%以上[3]，而且老年膽囊疾病常合并其他疾病，尤以心血管疾病及糖尿病為多，因此手術(shù)風(fēng)險較大，而采用腹腔鏡手術(shù)可大大降低老年人手術(shù)風(fēng)險。OC組無論何種切口，對老年人均有不同程度的創(chuàng)傷，術(shù)后切口疼痛以及術(shù)后腹脹使病人咳嗽、排痰受限，易發(fā)生肺部感染，肺不張等，這是造成并發(fā)癥率增高的一個重要原因，而采用LC，腹壁切口很小，創(chuàng)傷輕，出血少，對生理功能干擾小，術(shù)后恢復(fù)快。本次研究表明LC組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間與OC組相比較明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的兩組相比，差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。因此術(shù)者在術(shù)前應(yīng)充分了解到老年人各系統(tǒng)的基本情況、作好充分術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證，只有這樣才能確保手術(shù)的安全。

　　腹腔鏡手術(shù)應(yīng)注意的要點(diǎn):①腹腔鏡進(jìn)人腹腔后，術(shù)者應(yīng)先了解膽囊與周圍組織有無粘連及粘連情況、致密程度等;②急性炎癥期膽囊張力高，膽囊壁增厚，充血水腫明顯，可先以電凝鉤在膽囊體部戳孔減壓，注意應(yīng)盡可能減少腹腔污染，并將嵌頓在膽囊頸部的結(jié)石推入膽囊內(nèi)，便于操作;③準(zhǔn)確辨認(rèn)并解剖膽囊三角。辨認(rèn)膽總管、肝總管、膽囊管“三管”的關(guān)系[4]。切忌盲目鉗夾和過分牽拉否則導(dǎo)致膽總管損傷以及術(shù)野出血;④術(shù)中如發(fā)現(xiàn)副肝管、右肝動脈分支應(yīng)予保留勿損傷;⑤術(shù)中注意迷走膽管存在的可能;⑥采取高頻電刀順行加逆行分離切割膽囊;⑦電灼傷不能忽視，因此分離及電灼應(yīng)盡量靠近膽囊一側(cè)。本次研究中LC組有5例因膽囊三角區(qū)致密粘連嚴(yán)重而中轉(zhuǎn)開腹。因膽囊三角致密粘連，解剖相當(dāng)困難，很容易損傷周圍正常結(jié)構(gòu)[5]，對于此類患者不能強(qiáng)行解剖膽囊三角，而應(yīng)該中轉(zhuǎn)開腹盡可能減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

　　行LC的老年患者，術(shù)后24h應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸，必要時監(jiān)測血氧飽和度，控制輸液量及速度。LC術(shù)后放置腹腔引流管的指征:急性膽囊炎行LC、有膽汁污染腹腔者、取結(jié)石時有結(jié)石墜入腹腔者、術(shù)后創(chuàng)面有少量滲血者。

【參考文獻(xiàn)】
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