立體定向下經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù) 心血管反應(yīng)的護(hù)理對(duì)策

         【摘要】 目的分析立體定向及三維CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝(PRTTG)治療三叉神經(jīng)痛(TN)時(shí)產(chǎn)生 心血管反應(yīng)的原因及護(hù)理對(duì)策。方法對(duì)138例原發(fā)性TN患者局麻下行立體定向及三維CT引導(dǎo)下PRTTG，術(shù)中全程監(jiān)測(cè)患者 的心電圖、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度。結(jié)果治療TN 138例中，有16例患者在穿刺卵圓孔過(guò)程中出現(xiàn)心率和血壓下降，所有138例患者在行射頻熱凝時(shí)均出現(xiàn)心率及血壓的升高，經(jīng)積極干預(yù)，無(wú)發(fā)生心腦血管意外等重大并發(fā)癥。結(jié)論立體定向?qū)Ш郊叭SCT引導(dǎo)下PRTTG,密切觀察患者心電及血壓變化，是減輕患者心血管反應(yīng)、保證手術(shù)順利完成的關(guān)鍵． 
         【關(guān)鍵詞】 三叉神經(jīng)痛；射頻熱凝術(shù)；心血管反應(yīng) 
         三叉神經(jīng)痛(TN)是在三叉神經(jīng)分布區(qū)域出現(xiàn)的反復(fù)發(fā)作 的陣發(fā)性劇痛，為神經(jīng)性疼痛疾患中常見(jiàn)的[1]。立體定向定位下經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝( percutan。ou。radiofre-quency thermocoagulation of the trigeminal ganglion, PRTTG)木 僅定位準(zhǔn)確，且操作較簡(jiǎn)單，效果確切，風(fēng)險(xiǎn)較小，費(fèi)用較 低，尤其適合老年人。1974年SWEET等首先采用并不斷的改進(jìn)別。本研究對(duì)138例PRTTG術(shù)中患者出現(xiàn)心血管反應(yīng)的原 因進(jìn)行分析，采取相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。 
         1資料與方法 
         1.1 -般資料選自我院2011年1月至2013年12月原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者共138例，其中男64例，女74例，年齡64 -79歲，平均年齡70歲，病程3月- 36年，平均8.2年，疼痛部位左側(cè)68例，右側(cè)70例，其中三叉神經(jīng)第1支41例，第2支45例，第3支32例，第1+第2支12例，第2+第3支8例。既往有高血壓病史者67人。本組病例均行藥物、針灸、 封閉等方法，效果不理想。 
         1.2術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前完善肺部胸片、心電圖、血常規(guī)、血生化、 凝血像、頭顱磁共振等檢查排除顱內(nèi)占位病變，術(shù)前一天停用 卡馬西平及其他止痛藥，高血壓患者常規(guī)予降壓藥控制血壓在160/90 mm Hg以下，心率在50 - 110次／分[3]，簽署手術(shù)知情同意書，禁食禁水4小時(shí)，清潔面部皮膚，術(shù)前30分鐘肌 肉注射苯巴比妥鈉0.1 9。  1.3操作方法安裝好CRW立體定向?qū)ず筋^架，建立好靜脈通 道，患者于CT室擺平臥位，對(duì)患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，低流量吸氧，連接射頻儀各導(dǎo)線，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行卵圓孔定位，配合醫(yī)生 予利多卡因穿刺點(diǎn)局麻，行卵圓孔穿刺時(shí)，囑患者頭部制動(dòng)，密切觀察患者意識(shí)、面色、心率、血氧飽和度及血壓，并5分 鐘記錄一次，穿刺成功后，接上熱凝針頭，根據(jù)患者的耐受程 度調(diào)節(jié)熱凝的溫度，每次加溫后均要檢查患者雙側(cè)眼球活動(dòng)、 角膜反射，不斷用針刺激、棉絮擦拭皮膚，測(cè)試患支分布區(qū)域痛覺(jué)及觸覺(jué)變化，直至痛覺(jué)消失，觸覺(jué)遲鈍，不斷詢問(wèn)患者疼痛程度并應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scal。，VAS)評(píng) 估患者疼痛緩解情況，鼓勵(lì)患者配合手術(shù)，對(duì)穿刺不順利的患者，嚴(yán)密觀察患者術(shù)后生命體征，防止術(shù)后心律失常、腦血管 意外、動(dòng)眼神經(jīng)受損及角膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生。
          2結(jié)果
         治療TN 138例中，有16例患者在穿刺卵圓孔過(guò)程中出現(xiàn)心率和血壓的下降，其中10例心率每分鐘小于50次，收縮壓 小于80 mm Hg的患者，立即靜脈注射阿托品0.5 mg，1分鐘后，患者心率及血壓均能恢復(fù)正常；詳見(jiàn)表1。6例心率每分 鐘大于60次，收縮壓大于80 mm Hg的患者，經(jīng)暫停手術(shù)，密 切觀察患者，3 - 10分鐘后，患者心率及血壓均能恢復(fù)正常：詳見(jiàn)表2。138例患者行射頻熱凝時(shí)心率及血壓均出現(xiàn)升高， 靜脈滴注硝酸甘油后均能恢復(fù)正常，無(wú)發(fā)生心腦血管意外等重 大并發(fā)癥，所有患者均能順利完成手術(shù)，詳見(jiàn)表3。 
         3心血管反應(yīng)發(fā)生的原因
         3.1神經(jīng)刺激穿刺卵圓孔時(shí)直接或間接刺激迷走神經(jīng)導(dǎo)致心 肌收縮力下降及傳導(dǎo)速度減慢，國(guó)內(nèi)王紅等[一]及國(guó)外Kuchta等[5]均有報(bào)道，患者出現(xiàn)心率降低。Preul等[e]研究發(fā)現(xiàn)， 刺激三叉神經(jīng)A-8纖維可引起心率的下降。Terui等[，]研究發(fā) 現(xiàn)，予以低頻(1 - 30 Hz)電刺兔的眶下神經(jīng)的A-8神經(jīng)纖維時(shí)，可誘發(fā)血壓的下降。 
         3.2精神緊張患者由于對(duì)治療過(guò)程不了解，精神緊張，焦慮 和恐懼等可以使體內(nèi)的兒茶酚胺釋放，通過(guò)刺激受體導(dǎo)致周圍血管收縮，心肌收縮增強(qiáng)，導(dǎo)致血壓升高，同時(shí)．刺激左室內(nèi) 及頸動(dòng)脈的壓力感受器，這一代償機(jī)制矛盾觸發(fā)抑制反射，使迷走神經(jīng)張力升高，反射性增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性，導(dǎo)致周圍血管 擴(kuò)張和心率減慢。 
        

         3.3疼痛刺激患者在穿刺卵圓孔、熱凝治療時(shí)，隨著熱凝溫 度的逐漸升高，患者會(huì)有燒灼痛感。疼痛的加劇通過(guò)外周感受器傳人中樞神經(jīng)部位，血管迷走神經(jīng)反射性增強(qiáng)，而導(dǎo)致心血管反應(yīng)的發(fā)生 ；有些患者因忍耐疼痛而長(zhǎng)時(shí)間屏氣，增高了迷走神經(jīng)張力，使房室傳導(dǎo)延緩、心率減慢。 
         4護(hù)理對(duì)策
         4.1術(shù)前健康教育和心理護(hù)理針對(duì)患者精神緊張因素，術(shù)前認(rèn)真做好口頭及書面宣教工作，將我科有關(guān)TN的治療及護(hù)理宣教單派發(fā)給患者，并向患者講明手術(shù)操作過(guò)程及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的注意事項(xiàng)，針對(duì)患者的疑問(wèn)認(rèn)真進(jìn)行解答，請(qǐng)手術(shù)順利患者進(jìn)行現(xiàn)身說(shuō)法；根據(jù)患者的需要、存在的問(wèn)題、認(rèn)知 水平和心理承受能力，有針對(duì)性地進(jìn)行疏導(dǎo)和溝通，消除緊 張、焦慮和恐懼；患者進(jìn)入CT室后，護(hù)士注意與患者交流，幫助其適應(yīng)環(huán)境，消除患者的緊張、恐懼心理。 
         4.2術(shù)中密切觀察監(jiān)護(hù)指標(biāo)對(duì)心率和血壓的下降，護(hù)士要尋 找原因，及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否為血管迷走神經(jīng)反射，如當(dāng)針穿刺進(jìn)入 卵圓孔及熱凝時(shí)，會(huì)有短暫的疼痛，有42例患者因疼痛而憋氣導(dǎo)致心血管反應(yīng)．此時(shí)我們會(huì)抓住患者的手，囑患者與我們一塊均勻深呼吸，當(dāng)患者全身放松后，38例患者恢復(fù)了正常心 跳、血壓；當(dāng)患者面色蒼白、VAS評(píng)分大于7分時(shí)，立即報(bào)告 醫(yī)生，停止手術(shù)，并根據(jù)患者情況使用相關(guān)藥物，同時(shí)給予患 者氧氣吸人和加快補(bǔ)液，避免由于病人躁動(dòng)導(dǎo)致穿刺或熱凝時(shí) 造成神經(jīng)及血管的損傷。 
         4.3術(shù)后觀察不良反應(yīng)術(shù)后觀察有無(wú)惡心、嘔吐、頭暈、頭痛等癥狀，此為射頻電熱刺激腦膜所致，一般平臥1-2小時(shí)癥狀可自行緩解或消失[8]。囑患者術(shù)后一天宜清淡飲食。避免 吃刺激性強(qiáng)的如太燙，太辣和太硬的食物。 
         4.4麻醉劑的使用配合醫(yī)生在進(jìn)行卵圓孔穿刺前使用利多卡因局麻，可有效地防止血壓升高和心率增快。
綜上所述，立體定向?qū)Ш较翽RTTG，術(shù)中所有患者都會(huì)出現(xiàn)心血管反應(yīng)，而做好術(shù)前的準(zhǔn)備，術(shù)中的密切觀察及術(shù)后的持續(xù)護(hù)理，是手術(shù)成功的保證。 
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         （責(zé)任編輯：張普）