外傷性腦脊液漏的診療分析

         腦脊液漏是指因蛛網(wǎng)膜和硬腦膜同時破損,腦脊液經(jīng)破損處漏出，是一種嚴(yán)重的有致命危險的疾病。報道外傷致顱底骨折患者腦脊液漏發(fā)生率2%~9%。我院于2008年1月～2013年1月間收治的62例外傷性腦脊液漏?，F(xiàn)將具體情況報告如下。

         1資料與方法

         1.1一般資料： 男38例，女24例。年齡12～56歲。其中單純鼻漏36例，單純耳漏16例，耳鼻漏10例。

         1.2臨床表現(xiàn)：54例外傷后即表現(xiàn)為耳、鼻流出血性液，漸變?yōu)榍逅畼?，?例為外傷7~10 d后才出現(xiàn)有清水樣液體由耳鼻漏出(延遲性腦脊液漏)。合并損傷：嗅神經(jīng)損傷14例，動眼神經(jīng)損傷8例，耳蝸神經(jīng)損傷5例。并發(fā)癥：并發(fā)顱內(nèi)感染12例。

         輔助檢查：62例均行頭顱CT平掃，有22例行四維CT顱底重建。檢查發(fā)現(xiàn)有顱底骨折42例，顱底骨質(zhì)缺損(2~5 mm)8例，疑似顱骨缺損6例。

         1.3治療方法
 

         1.3.148例患者，初期先行保守治療。給予平臥或半臥頭部高位。勿堵塞耳鼻道。局部保持清潔消毒。給予抗炎,脫水和營養(yǎng)治療。其中32例治療后好轉(zhuǎn)。16例于保守治療4~7 d后，無自愈趨勢，給予腰大池置管引流。引流后7~14 d后10例好轉(zhuǎn)，6例仍有腦脊液漏，給予行延期顱底重建腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)。

         14例于急診開顱手術(shù)時,同時行顱底骨折重建腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)。

         顱底骨折重建腦脊液漏修手術(shù)方法：腦脊液鼻漏：于損傷側(cè)開顱,暴露顱底，術(shù)中見顱底骨折線或顱骨缺損處，給予骨蠟封閉骨折縫，或缺損，再覆蓋止血紗，明膠海綿，表面用自體筋膜覆蓋。如果缺損較大，給予局部鈦網(wǎng)或自體骨片修補(bǔ)缺損，用自體筋膜或腦膜腱覆蓋鈦網(wǎng)。再覆蓋止血紗，明膠海綿。術(shù)后有4例仍有腦脊液漏給予再次探查修補(bǔ)。

         1.3.2腦脊液耳漏：于同側(cè)顳下或顳枕部開顱，清除傷灶，探查中顱底骨折和漏口。一般在鼓蓋，顳骨深部可探查到病灶。探查需小心避免損傷膝狀神經(jīng)節(jié)。乳突氣房余骨蠟封閉。

         2結(jié)果
 

         62例患者中，38例保守治療后，10例行腰大池置管引流術(shù)治療好轉(zhuǎn)，6例行腰大池置管引流加延期顱底骨折重建腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)，14例急診開顱手術(shù)并行顱底骨折重建腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)，有13例，1例因顱內(nèi)感染死亡。患者出院3個月隨訪無復(fù)發(fā)。

         3討論
 

         3.1外傷性腦脊液漏是一種不易處理且具有潛在致命危險的疾病，其往往伴有嚴(yán)重腦損傷、顱底骨折、氣顱等。其診斷：①外傷后出現(xiàn)耳、鼻有腦脊液流出，外傷初期常混有血液而不易區(qū)別,但隨后會漸變淡以腦脊液為主，早期簡單診斷是用流出液滴于密實棉墊，可見中心為血液而淺色腦脊液向周圍擴(kuò)散;②有“熊貓眼”征和/或耳后皮下淤血等顱底骨折征;③收集漏液行糖定量分析,腦脊液漏中漏液糖定量>1.7 mmol/L;④頭顱高分辨率CT顱底重建,MRI等檢查可發(fā)現(xiàn)顱底骨折，缺損或見篩竇，蝶竇，副鼻竇，乳突氣房等積血、積液等表現(xiàn)。

         外傷性腦脊液漏多因外傷后顱底骨折引起，多數(shù)可于1~2周自愈，少數(shù)遷延數(shù)周或數(shù)月。此類易并發(fā)顱內(nèi)感染。需注意抗炎治療，并積極處理鼻腔、耳道等處血痂和污垢，防止腦脊液引流受阻，加大顱內(nèi)感染機(jī)會[1]。一般于保守治療后1周無效者，行腰大池置管引流術(shù)，并積極抗炎等治療。 腰大池引流對于顱腦損傷術(shù)后因蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦脊液吸收障礙致傷口腦脊液漏或顱內(nèi)感染等適用。禁忌證：高顱壓，腦室系統(tǒng)梗阻未解除，腰部外傷，有皮膚感染者，脊柱結(jié)核治療1~2周仍未愈者，考慮顱底骨折探查+重建+腦脊液漏修補(bǔ)。

         3.2手術(shù)適應(yīng)證：①嚴(yán)重的腦脊液耳鼻漏，傷口漏;②合并有腦組織漏出;③檢查間顱底骨折嚴(yán)重,有顱底缺損>2 cm及CT四維重建見顱底骨折縫較寬的，有報道顱底骨折縫>3 mm均早期手術(shù)[2];④保守治療及腰大池引流治療仍未愈者。

手術(shù)方法：于冠狀開顱硬膜下入路顱底重建修補(bǔ)，如為單側(cè)篩竇漏，取一側(cè)額部骨窗約6 cm×6 cm，如有雙側(cè)漏,或術(shù)中需探查對側(cè)時，可雙側(cè)額部開骨窗,雙側(cè)額底補(bǔ)探查漏口,一般腦組織疝出部為漏口部位。給予推開辦理疝出組織，暴露漏口，用明膠海綿,止血紗填入漏口竇腔，然后骨蠟封閉漏口和骨折縫，再覆蓋止血紗和明膠海綿，用顳肌筋膜或腦膜補(bǔ)片貼敷患處(注意有多個漏口的存在，仔細(xì)探查，不遺漏漏口)。

         也有報道行眉弓切口眶上鎖孔修補(bǔ)術(shù)，其手術(shù)切口小，出血少，并發(fā)癥少，術(shù)后疤痕小，更美觀。但因為暴露少，不利于術(shù)中探查，以忽略微小漏口，對復(fù)雜骨折致腦脊液漏，多發(fā)漏，雙側(cè)漏的處理較困難。劉偉國等[3]報道，冠狀開顱與眉弓切口眶上鎖孔修補(bǔ)術(shù)，兩者在療效上無明顯差異。

         3.3漏口定位：依據(jù)血性腦脊液流出部位，CT腦創(chuàng)傷位置，副鼻竇，篩竇，乳突氣房積血等情況預(yù)判漏口位置。條件允許的可顱底四維重建,了解顱底骨折細(xì)節(jié),明確顱底情況。有報道MRI-T2動態(tài)觀察腦脊液經(jīng)漏口流入鼻旁竇形成的長T2高信號漏跡進(jìn)行漏口定位，手術(shù)探查完全符合[4]。腦池造影術(shù)與高分辨率CT結(jié)合定位漏口探查，需小心避免損傷膝狀神經(jīng)節(jié)。 我院用四維CT重建定位漏口、骨折，結(jié)果滿意。

         4參考文獻(xiàn)

         [1]葛群蘭.重型顱腦損傷合并腦脊液漏患者的處理體會[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32(20):4238.
 

         [2]劉鳳強(qiáng),芮奕峰,楊守玉,等.一期手術(shù)治療前額凹陷前顱底粉碎性骨折并腦脊液鼻漏[J].浙江創(chuàng)傷外科,2002,9(4):218.
 

         [3]劉偉國,趙元元,李谷,等.外傷性腦脊液鼻漏的手術(shù)治療(附27例分析)[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2006,11(9):387.
 

         [4]梅文忠,林志雄,方哲明,等.MRI-T2加權(quán)像在腦脊液鼻漏中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科雜志,2008,9(9):686.
 

         [收稿日期：2013-10-28編校：陳偉/鄭英善]