自制三維解剖鎖定鋼板固定復合型髖臼骨折的解剖學研究

　　復合型髓臼骨折是較嚴重而復雜的關節(jié)內骨折，其療效及預后與復位固定質量密切相關對于髓臼的前柱、"T”形骨折、橫行骨折、前柱與后柱聯(lián)合部的臼頂部、前柱合前壁等的各種復合型骨折，特另}!對于涉及到髓臼的四方區(qū)骨折移位的術中復位及固定均極為困難，除了本身的壁薄、解剖結構復雜、部位深在、顯露困難、緊鄰關節(jié)外，缺乏理想有效的內固定物亦是原因之一。筆者根據(jù)臼的解剖特點，試圖設計一種三維解剖型鎖定鋼板，其固定除后壁及后柱的復合型髓臼骨折，尤其是涉及四方區(qū)骨折移位的手術能夠復位固定更加、可靠、穩(wěn)定，且乎術創(chuàng)傷小，就此進行解剖學研究現(xiàn)報告如下。 　　

　　1材料與方法 　　

　　1.1解剖材料和測量方法選取成人骨盆標本共40具，形態(tài)結構完蔡，其中男23具，女17具新鮮成人尸體5具，骨盆結構完整，其中男3具，女2具用精確度0.02mm的游標卡尺和精確度1。的角度測量儀測量:①弓狀線弧長及弧度。自耳狀面前緣突起至n恥粗隆，即為弓狀線弧長，以游標卡尺和直尺測出弦長及弦高，通過兒何計算得出弓狀線的弧度②弓恥弧的長度。弓狀線弧長和恥骨梳弧長之和③髓臼中心至弓狀線的距離即臼心弓距，以qn臼窩深點作為骸臼中心點，在后柱內側面由坐骨體形成四方區(qū)，取與之相對應的鏡像點，測量該點到弓狀線的垂線距離。 　　

　　1.2三維解剖鎖定鋼板的沒計制造三維解fI}鎖定鋼板(發(fā)明專利號;201020587896.5)沿弓恥弧形設計重建鎖定鋼板加四方區(qū)垂直擋板根據(jù)qA盆面與坐骨體交角設計擋板與主板的夾角，擋板緊貼盆壁，長度依臼心弓距，蓋過髓臼中心以下、鋼板為鎖定孔，包括擋板內設計2孔鎖定，重建鎖定鋼板視骨折線隨意截取長短，根據(jù)需要可以跨恥骨聯(lián)合(圖1-3)。 　　

　　1.3鋼板力學性能測試三維解剖鎖定鋼板采用317T不銹鋼材料。機械力學性能測試采用}-E-100材料試驗儀。將三維解剖鎖定鋼板置于力學試驗機的固定模具卜，沿鋼板體部軸向逐級施加牽拉應力，測試鋼板彎曲強度達2707MPa，比常規(guī)重建鋼板彎曲強度高70%;拉伸強度為823MPa，比常規(guī)重建鋼板高53%;扭轉強度為320Ml'a，比常規(guī)重建鋼板高14%。 　　

　　2結果
　　測量結果:弓狀線弧長，男(54.12士5.42)mm，女(58.24士6.60)mm;弓狀線弧度，男(64.26士10.28)0，女(60.32士12.26)0;弓恥弧長，男(122.21士802)mm，女(426.52士7.84)mm;弓恥弧度，男(66.24士13.70)0，女(63.25士12.10)0，男(18.6士2.2)mm，女(18.9士2.5)mtai在固定非后柱及后壁的Jhn臼骨折時，根據(jù)骨折范圍及骨折線長度任意裁剪重建鎖定鋼板的長度，確定鋼板是否需跨恥骨聯(lián)合，以滿足不同骨折固定要求將移位骨折塊的內緣復位后將擋板置人，使髓臼內壁凸面與之相匹配，然后擰人鎖定螺釘根據(jù)弓恥線的個體差異適當塑形重建鎖定鋼板部分。在骼前下峙所在平面為矢狀面，鋼板在此需向上反折頂彎，預彎后應與該平面留有2--3mm間隙，經(jīng)鋼板孔向骼前下峙擰人鎖定螺訂，通過牽拉鋼板體部逐漸靠近,....io前下峙，從而使,.h折間加壓獲得進一步穩(wěn)定。 　　

　　該鋼板適用經(jīng)骼腹股溝人路或Stoppa人路治療髓「角%J柱、橫斷骨折、前柱骨折及四方區(qū)內移骨折的損傷。 　　

　　3討論
　　3.1三維解剖鎖定鋼板的設計理念骸臼復合刑骨折，特}!1是涉及包括髓臼四方區(qū)的各種類型的骨折，手術時要求盡可能解剖復位，早期功能鍛煉，以減少遠期并發(fā)癥的發(fā)生但對于復雜的髓臼骨折，尤其是涉及臼頂區(qū)、h}}}1}臼四方區(qū)的粉碎性甘折.由十h}}Jn臼的臼頂鄒、內壁較薄并鄰近股骨頭，極大限制丁在這一區(qū)域內使用的內固定類型。‘常用的平行于四方區(qū)的螺釘放置較為困難，螺釘易誤入關節(jié)腔或盆腔，造]]手術失敗或產(chǎn)生嚴重的合并癥，即使達到解剖復位，遠期也有可能復位喪失因此，設計符合局部解劑的內固定物極為重要張春才等1-'_'_曾設計了用于治療髓臼骨折的記憶合金份維內固定(aeetabnlartridimensionalmemorvallov-fixationsystem，ATMFS)，通過三維有限兒分析該系統(tǒng)對一同定髓臼橫斷骨折具有良好的穩(wěn)定性，夕卞且臨床經(jīng)過2}9年隨訪，19例患者中巧例取得滿意治療效果3斗但該系統(tǒng)在臨床中常需要組合使用，增加了手術難度，也增加了手術創(chuàng)傷的機會;且該系統(tǒng)采用的鎳欽合金材料，雖然在力學性能卜具有較多優(yōu)點，但其形體的可塑性較難掌控，如預彎不足?？稍斐晒潭M行骨折的后柱時，前柱出現(xiàn)分離再者，純鎳和鎳鹽有致癌作用，鎳欽合金長時間植人對身體的影響需要進一步研究證實Qureshi等一5報道髓巨卜h折的恥骨下鋼板暴露恥骨下區(qū)域，將骨盆重建鋼板塑形以適合骨盆內的恥骨下邊緣，鋼板預彎時的曲率稍微小于模板，以獲得對‘四方區(qū)的大支撐。但在實際應用中，此型鋼板因鄰近腹腔臟器及大血管，由于暴露空間有限，術中安放及螺釘擰人困難，給手術帶來不便。 　　

　　筆者通過對髓臼解剖形態(tài)進行觀測，發(fā)現(xiàn)JCL臼周圍骨面雖然復雜且不規(guī)則，但具有大小弧線相連、相疊，密質骨較集中丁弧線的線峪部。這些提示:①單平面形態(tài)的內固定不能勝任}Jc!臼腎折內固定②內固定物應與髓骨盆面三維解音」結構相吻合，固定點應選擇密質骨較集中的線峪部，如弓狀線周圍、③通過測景髓骨標本相關數(shù)據(jù)，可以設計出與r}}}.}l}骨盆面解剖結構相吻合的三維解剖鋼板。 　　

　　3.2髓臼的解剖特點與鋼板的放置髓臼由骼骨、坐骨和恥骨3部分組成，分為前柱、后柱及臼頂前柱又稱骼恥柱，后柱又稱骼坐柱，兩柱向上匯合為粗短肥厚的臼頂。柱的概念是Judet骨折分型、手術入路和內固定的核心。從力學上看骨盆環(huán)為一骨弓，起著重力傳導以及支持、保護內臟器官作用通過生物力學測試指出:在骨盆環(huán)穩(wěn)定性中，前柱所起作用為后柱的2.75倍，因此在雙柱或“T”形骨折手術時，固定前柱，并盡可能達到解音」復位。前柱纖細，其強度卻大于粗壯的后柱，J其特殊的解AIJ學外形和骨小梁排列有關6幾前柱從骼峪的前端延伸至恥骨聯(lián)合出，總體形態(tài)上成雙凹狀，凹向前方和內側方，其中主要的力學結構為弓狀線，該線周圍骨質相對平整，骨質較致密，故以此區(qū)域形態(tài)學數(shù)據(jù)擬設。 　　

　　臼骨折內固定鋼板，符合多數(shù)髓臼骨折類型，可恢復骨盆骨弓強度及限制移位骨折片向內推移。四方區(qū)是臼的內側壁，同時也是髓臼的重要組成部分，形成了I臼的大部分關節(jié)面。雖然累及四邊體的髓臼骨折不是Letournel-Judet分型中的一種類型，但在臨床中該類骨折較為常見，很多分l`}!J都可能涉及到此類骨折。其發(fā)生骨折后往往連同前柱的近端部分骨折，且一同向盆腔內移位，所以在臨床治療中需力GI以重視〕解音」型f3Ju臼三維鎖定鋼板具有與髓臼盆面不規(guī)則解ftlJ結構相匹配的外形設計，以克服普通骨盆重建鋼板的單平面固定弊端。在臨床應用時，經(jīng)骼腹股溝人路或Stoppa人路顯露髓臼骨折區(qū)域后，清除骨折塊間的疥}fu‘塊、反轉嵌壓筋膜及肌肉組織。將移位骨塊的內緣，用骨膜剝離器輕微剝離后，將鋼板的阻擋板放人，使阻擋板緊貼復位后的內壁，然后塑形重建鋼板的匕下緣，使其上緣與弓狀線弧度吻合，下緣恥骨梳弧度匹配，根據(jù)內壁骨折線情況決定是否在阻擋板上擰人鎖定螺釘。 　　

　　3.3自制三維解剖鎖定鋼板固定復合型髓臼骨折的特點E臼骨折的內固定日前主要有螺釘技術和鋼板系統(tǒng)。復合型髓臼骨折是2個簡單型骨折并存的一類骨折，為高能量損失所致，對單純前柱或前壁骨折，通?？捎美β葆攺酿^前下棘至后骼骨翼固定，整個螺釘在厚實的松質骨內獲得良好固定。 　　

　　但對于復雜骨折固定效果不確實。重建鋼板在髓F-I骨折的治療中已是常規(guī)方法，但是髓臼盆面不規(guī)則的三維結構，使得重建鋼板需要精確塑形。在螺釘固定加壓過程中常由于擰緊螺釘時產(chǎn)生的剪切力引起小骨塊移位、關節(jié)面不平整，延長手術時間，并目_螺釘固定時需穿透雙層m,A質，有進人關節(jié)腔及盆腔的風險鎖定重建鋼板兼有普通重建鋼板易彎曲、可塑形的特點，井在普通加壓孔的旁邊同時設計有鎖定孔，術中可根據(jù)情況靈活選用。當使用鎖定孔時，釘尾上的螺紋和鎖定孔固定，起角度固定的作用，這樣鋼板尤須和骨表面緊密接觸因此對于塑形的要求相對降低減少了手術時間。并日_擰緊螺釘時不產(chǎn)生偏心性外力，防山丁復位丟失的現(xiàn)象一)份維解副鎖定鋼板設計的特點:該鋼板由上翼板、下翼板和阻擋板組成，符合N.臼的解剖特點，鋼板的外形與髓臼盆向的不規(guī)則解剖形態(tài)相匹配，克服了普通骨盆重建鋼板的單平面固定的弊端;使用時，上翼板分別固定髓臼復合型骨折前柱、前壁，下翼板固定恥骨及EAu'}lnL臼內壁，阻擋板起復位和穩(wěn)定);4.%u臼四方體部作用，鋼板的檔板通過翼板的牽拉，可使骨折端產(chǎn)生足夠的加壓應力，間接復位，并保持骨折塊間的相對穩(wěn)定;所有螺孔都有鎖定孔，允許單皮質固定，短1.2cm的訂長在固定髓臼周緣部位可有效避免螺釘進人關節(jié)腔，同時防止螺釘松動、內固定失敗、再移位。且鋼板可以隨意塑形、截取，適合于更多體yJ和更多類3}}1骨折)手術中無須對髓臼盆面做較大剝離，只要能將擋板安放至盆面即可，故手術損傷小，初步實現(xiàn)骸I=-1骨折手術微創(chuàng)加穩(wěn)定內固定的目偽;二3.4應用E臼三維解n}}鎖定鋼板在術中的注意事項筆者發(fā)現(xiàn)，'}TL臼前后柱各有一骨板極薄的危險區(qū)，前柱'YJ}恥隆起部位為其中之一。此處鋼板固定時螺釘極易進人關節(jié)腔〕因此，很多學者提出在靠近I`hL臼邊緣內側1cm范圍內盡量不擰人螺釘9)然而許多髓臼骨折的骨折線都經(jīng)過此區(qū)域，這就意味靠近骨折線的螺孔內盡量不擰入螺釘，這種固定的安全性是以犧牲骨折固定的生物力學強度所獲得。Shazar等1。通過生物力學試驗證明，用鋼板固定髓臼骨折時，靠近骨折端放置螺釘比遠離骨折端放置螺釘?shù)墓潭◤姸却?0%，遠離骨折端放置螺釘將減少內固定的堅固性，}r}一能是髓臼骨折術后復位丟失的一個重要因索，因此建議應用鋼板固定髓臼骨折時，只要有可能，應靠近骨折端的螺孔內放置螺釘。 　　

　　對于伴有移位的髓臼四方區(qū)骨折，單一的骼腹股溝人路往往難以對移位骨折塊行有效的復位和固定，此時可以設計Stoppa手術人路作為輔助切口，該人路對于低位前柱,m·折，尤其是伴有股骨頭中心性脫位、四方區(qū)內側移位明顯患者有一定優(yōu)越性“在安置鋼板前也可以通過該人路，先加1枚拉力螺釘固定，增加復位和固定的應力，防L仁骨折再移位髓臼三維解剖鎖定鋼板是為解決復雜的R臼復合型骨折，尤其是伴有四方區(qū)移位的髓臼母折難以解剖復位和可靠固定而設計的新型內固定鋼板根據(jù)初步試驗研究結果和技術探討，筆者認為可以解決一些既往的臨床棘手問題，但該研究結論尚有待于生物力學試驗和臨床應用進一步驗證。 　　

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