資訊
頻道
當(dāng)前位置:首頁 > 醫(yī)療器械資訊 > 學(xué)術(shù)論文 > 前內(nèi)側(cè)面尺骨冠狀突骨折的手術(shù)治療策略

前內(nèi)側(cè)面尺骨冠狀突骨折的手術(shù)治療策略

文章來源:創(chuàng)新醫(yī)學(xué)網(wǎng)發(fā)布日期:2014-10-16瀏覽次數(shù):15431

  隨著對肘關(guān)節(jié)研究的深人,尺骨冠狀突在肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中的重要作用目前已得到,其骨折通常會造成復(fù)雜的創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,因此尺骨冠狀突胃·折的治療也越來越受到臨床醫(yī)生的重視。   

其中前內(nèi)側(cè)面尺骨冠狀突骨折是近年來提出的種特殊類的骨折模式,這種由內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定損傷所引起的冠突骨折非常復(fù)雜,常伴發(fā)外側(cè)副韌帶復(fù)合體的撕裂LZ。前內(nèi)側(cè)面冠狀突骨折發(fā)生率較低,目前對于該類骨折的治療報道尚較少。自2005年3月至2010年3月,采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療前內(nèi)側(cè)面冠突骨折18例,取得了良好的療效。   

  1臨床資料
  2005年3月至2010年3月,采用手術(shù)內(nèi)固定治療前內(nèi)側(cè)面冠突骨折18例,男12例,女6例;年齡1974歲,平均37.8歲。致傷原因:交通傷9例,高處墜落傷7例,摔傷2例。4例合并同側(cè)撓骨遠(yuǎn)端骨折,2例合并下肢骨折,1例合并顱腦損傷損傷類型:前內(nèi)側(cè)面冠突骨折合并外側(cè)副韌帶復(fù)合體撕脫16例,合并撓骨小頭骨折1例,合并朧骨外側(cè)裸骨折1例,合并肘關(guān)節(jié)脫位2例。術(shù)前全部行前后位X線及CT三維重建檢查。根據(jù)Driscoll等L3尺骨冠狀突骨折的分型(圖1),結(jié)合CT三維圖像,18例均為11型尺骨冠狀突骨折,其中Ifa型5例,IIb型11例,IIc型2例。   

  2手術(shù)方法
  采用臂叢麻醉,麻醉完全后,首先評估肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,在C形臂X線透視下做肘內(nèi)翻應(yīng)力試驗,根據(jù)肘內(nèi)翻的程度及透視圖像下朧撓關(guān)節(jié)間隙的大小判斷外側(cè)副韌帶復(fù)合體的損傷情況。采用肘關(guān)節(jié)屈曲900置于胸前位。肘后正中切口,在肘外側(cè)切開深筋膜,暴露肚撓關(guān)節(jié),進(jìn)一步明確外側(cè)副韌帶復(fù)合體的損傷情況。對于合并撓骨小頭骨折者,根據(jù)撓骨小頭骨折的類,行骨折復(fù)位內(nèi)固定或撓骨小頭置換術(shù);合并肚骨外側(cè)I骨折者,采用螺釘內(nèi)固定。采用不可吸收縫線縫合法或錨釘技術(shù)修復(fù)外側(cè)副韌帶復(fù)合體。在肘內(nèi)側(cè)暴露并游離尺神經(jīng)護(hù)以保護(hù),根據(jù)前內(nèi)側(cè)面冠突骨折骨折塊的大小、位置,分從3個不同的人路進(jìn)人,劈開旋前圓肌與屈肌復(fù)合體尺側(cè)屈腕肌肚骨頭和尺骨頭之間,向外側(cè)翻開整個旋前圓肌與屈肌復(fù)合體。復(fù)位骨折塊之后,采用微型鋼板及螺釘固定(圖2)。   

  固定方法:采用微型鋼板或螺釘結(jié)合微型鋼板固定,單純固定冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折16例,1例合廠有撓骨小頭骨折者采用微型螺釘固定,1例合并肪骨外狽少,折者采用螺釘固定,所有合并有外側(cè)副韌帶復(fù)合體損傷者同時采用不可吸收線縫合法或錨釘技術(shù)修復(fù)。   

  術(shù)后處理:術(shù)后予預(yù)防感染治療.并予消炎痛50mg口服,何日2次,防止異位骨化尤須采用外固定,早期即可開始功能鍛煉,但應(yīng)循序漸進(jìn),術(shù)后1周開始肘關(guān)節(jié)的主動功能鍛煉,但應(yīng)避免肩外展動作,對抗阻力練習(xí)需在乎術(shù)6周以后。   

  3結(jié)果
  3.1療效評價方法采用MEPS(Mayoelbowper-f()rmanceScore)r,formancescore)-〕和Broberg&-Morrev評分·s對肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價。MEPS療效評定:疼痛(45分),屈伸運動幅度(20分),關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(10分),日常生活功能(25分);優(yōu))90分,良75}89分,一般6074分,差<60分。Broberg&Morrev評分:功能活動(40分),力量(20分),穩(wěn)定性(5分),疼痛(35分);優(yōu))95分,良8094分,一般6079分,差<60分。   
  3.2治療結(jié)果17例獲得隨訪,時間1}6年,平均38個月,骨折均獲得臨床愈合,愈合時間8一16周,平均11.6周末次隨訪時,患者患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲(126116)0(800一1500),伸直(19士15)0(00}700),屈伸(107127)0(300一1500),旋前(64士22)0(00}900),旋后(83士18)。(00一1300)旋轉(zhuǎn)(147士39)。(00一2200),所有患者肘關(guān)節(jié)沒有明顯疼痛及不穩(wěn)定。使用MEPS(VIa}(elbowperformancescore)和Broberg&Money評分對釗一關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價根據(jù)MEPS評分82-100分,平均(95.414.6)分;優(yōu)13例,良3例,可1例。根據(jù)Broberg&Morrev評分75}100,平均(92.3士5.8)分;優(yōu)8例,良7例,可2例。   
  4討論
  4.1前內(nèi)側(cè)面冠狀突骨折的概念及分型前內(nèi)側(cè)而冠狀突骨折是近年來提出的一種特殊類型的冠狀突骨折模式,這種fl,折由內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定損傷所造成一冠狀突的前內(nèi)側(cè)面是從尺胃干髖端直接延伸而出的骨質(zhì),平均寬約。這就使之容易在內(nèi)翻應(yīng)力下發(fā)生骨折肘關(guān)節(jié)在內(nèi)翻及后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)應(yīng)力作用下,一先發(fā)生外側(cè)副韌帶復(fù)合體從服骨外鋇i1驟的撕脫,應(yīng)力繼續(xù)作用下,尺骨冠狀突內(nèi)側(cè)面與腦母滑車內(nèi)側(cè)面發(fā)生撞擊,造成尺骨冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折,由于內(nèi)側(cè)副韌帶前束的止點附著于冠突前內(nèi)側(cè)面卜,骨折同時一也造成了內(nèi)側(cè)副韌帶的損傷6。因此,前內(nèi)側(cè)面冠狀突骨折具有以下特點:①常合并有外側(cè)副韌帶復(fù)合體損傷;②冠狀突前內(nèi)側(cè)面不同程度的骨折;③內(nèi)側(cè)副韌帶前束損傷;④肘關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)小穩(wěn)定;⑤極少合并撓骨小頭骨折。本組18例中16例合并外側(cè)副韌帶復(fù)合體的撕脫,僅1例合并撓骨小頭骨折。該類骨折由于同時存在骨折及相關(guān)肘關(guān)節(jié)軟組織穩(wěn)定物的損傷,單純采取保守治療外固定而不進(jìn)行結(jié)構(gòu)重建很難維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,且過長時間的制動會導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)的僵硬,因此一般主張應(yīng)早期手術(shù)治療,7-810隨著對尺骨冠突骨折認(rèn)識的提高及新的冠突骨折類型(如前內(nèi)側(cè)面冠突骨折)的發(fā)現(xiàn),原有的冠狀突骨折分型已無法全面準(zhǔn)確地概括冠突骨折的所有特點〔9-}0'Driscoll等以骨折解剖位置為特點,將冠突骨折分為3型,每型骨折又依據(jù)損傷的嚴(yán)重程度分為不同亞型:I型骨折為冠突尖部骨折,但骨折線未延伸到高聳結(jié);11型骨折為累及冠突前內(nèi)側(cè)面的骨折;111型骨折為骨折塊超過冠突高度50%的冠突基底部骨折。前內(nèi)側(cè)面冠狀突骨折屬于0'DriscollII型骨折,根據(jù)骨折涉及的不同區(qū)域分為3個業(yè)型:IIa型骨折為骨折區(qū)域系冠狀突尖部內(nèi)側(cè)到高聳結(jié)節(jié)的前半部分;IIb型骨折為骨折線在IIa骨折的基礎(chǔ)r_繼續(xù)向外延伸到冠狀突尖部;flc型骨折為骨折累及前內(nèi)側(cè)面邊緣及整個高聳結(jié)節(jié),甚至達(dá)冠狀突尖部。因此,0'Driscoll分型將冠狀突骨折的形態(tài)、損傷模式及治療方法很好地聯(lián)系起來,更適合臨床應(yīng)用,即針對每種不同的冠狀突骨折,便可采用相應(yīng)的手術(shù)入路及固定方法,這對冠狀突骨折的治療具有重要意義。   

4.2前內(nèi)側(cè)面冠狀突骨折的手術(shù)人路選擇本組病例采用肘后正中人路,游離皮瓣后分別在肘內(nèi)外側(cè)各做一切口,首先在外側(cè)暴露外側(cè)副韌帶復(fù)合體及撓骨小頭,根據(jù)損傷的情況固定或置換撓骨小頭,采用不可吸收線縫合法或鉚釘技術(shù)修復(fù)外側(cè)副韌帶復(fù)合體。
  

 

  由于本組患者在手術(shù)前均行三維CT重建檢查,能直觀地顯示每位患者特定的骨折塊的解剖空間位置關(guān)系、骨折線的走向、主要骨折塊的大小、形狀及其移位情況。術(shù)前就對骨折情況有了全面的了解。根據(jù)前內(nèi)側(cè)面冠狀突骨折塊的大小、位置、粉碎程度及其移位情況,分別選擇3個不同的手術(shù)人路「,Z劉一于位于高聳結(jié)節(jié)前方的小的骨折,通過劈開旋前圓肌與屈肌復(fù)合體正中進(jìn)人,將該復(fù)合體的前半部分連同前方的肪肌一起向前翻開,可清楚暴露高聳結(jié)節(jié)前上方前內(nèi)側(cè)面冠狀突的骨折塊及冠狀突尖的骨折,IIb刑骨折可選擇該人路;對于’涉及高聳結(jié)節(jié)但骨折塊仍然較小的前內(nèi)側(cè)面冠狀突r}t,折,選擇從尺側(cè)屈腕肌服骨頭和尺骨頭之間進(jìn)人,游離尺神經(jīng)予以保護(hù)后,將尺側(cè)屈腕肌前面部分和旋前圓肌與屈肌復(fù)合體從冠狀突內(nèi)側(cè)面上剝離后向前翻開,可很好暴露高聳結(jié)節(jié)及內(nèi)側(cè)面的骨折,}a,}b及}c型骨折均可選擇該手術(shù)人路;對于延伸到基底部的骨折塊較大的前內(nèi)側(cè)面冠狀突骨折,通過向前翻開整個旋前圓肌與屈肌復(fù)合體暴露骨折塊,部分型骨折采用該手術(shù)人路。   

4.3骨折內(nèi)固定方法根據(jù)前內(nèi)側(cè)面冠狀突骨折塊的大小、粉碎程度、,A質(zhì)的質(zhì)量及整個冠狀突N.折情況選擇內(nèi)固定的方式口“。目前主要的固定方法有鋼絲固定,克氏針固定,微型螺釘內(nèi)固定和微型鋼板內(nèi)固定等。從術(shù)前冠狀突,折三維重建圖像上可發(fā)現(xiàn),前內(nèi)側(cè)面冠狀突骨折骨折塊往往都不是單一的大J骨塊,一般都有2個或2個以上骨折塊較小,骨折粉碎顯然,采用鋼絲固定、克氏針固定或單純的微型螺釘內(nèi)固定都無法達(dá)到堅強(qiáng)有效的固定,滿足早期功能鍛煉的要求筆者采用微型鋼板或微型螺釘結(jié)合微型鋼板內(nèi)固定,微型鋼板的厚度約1mm,對關(guān)節(jié)活動的干擾小;微刑螺釘直徑為1mm,長度長有20mm,有利于小骨碎塊的復(fù)位及固定;車J一帽能夠埋人鋼板的釘孔中,有利十上尺撓關(guān)節(jié)的滑動,減少關(guān)'-'iI軟骨的磨損。暴露骨折塊后,將骨折復(fù)位后用克氏針臨時固定,選擇“T”形或“L”形鋼板并設(shè)計鋼板的位置,對于合并有骨質(zhì)好的較大的骨折塊可先用微型螺釘固定,鋼板作為支撐物置于骨折塊卜方,通過鋼板上的螺釘將骨碎塊進(jìn)行一體化的牢固固定,這種固定方式能滿足關(guān)節(jié)內(nèi)骨折所需的堅強(qiáng)內(nèi)固定,可早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉,并且術(shù)中操作較為簡單,固定時一不易造成腎塊的碎裂,為前內(nèi)側(cè)面冠狀突骨折患者提供了一種較可靠的內(nèi)固定方法。本組18例均采用微型鋼板及螺釘固定,在隨訪過程中,均未發(fā)現(xiàn)有與鋼板螺釘固定相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。   

總之,前內(nèi)側(cè)面冠狀突骨折是一種特殊類型的冠狀突骨折模式,這種腎折由內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定損傷所造成。前內(nèi)側(cè)面冠狀突骨折一般均需手術(shù)治療。手術(shù)可根據(jù)前內(nèi)側(cè)面冠狀突骨折的分型選擇肘內(nèi)側(cè)3個不同的手術(shù)入路。微型鋼板內(nèi)固定可以使前內(nèi)側(cè)面冠狀突骨折達(dá)到良好的解剖復(fù)位及堅強(qiáng)固定,術(shù)中同時修復(fù)肘關(guān)節(jié)一外側(cè)副韌帶復(fù)合體及關(guān)節(jié)囊等,為術(shù)后早期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉、恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及其功能奠定了基礎(chǔ)。   

參考文獻(xiàn)   

Doornberg JN,de Jong IM,Lindenhovius AL. The anteromedial facet of the coronoid process of the ulna[J].Journal of Shoulder and Elbow Surgery,2007,(05):667-670.doi:10.1016/j.jse.2007.03.013.
  Doornberg JN,Ring DC. Fracture of the anteromedial facet of the coronoid process[J].Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume,2006,(10):2216-2224.
  O'Driscoll SW,Jupiter JB,Cohen MS. Difficult elbow fractures:pearls and pitfalls[J].Instructional Course Lectures,2003.113-134.
  Morrey BF. Current concepts in the treatment of fractures of the radial head,the olecranon,and the coronoid[J].Instructional Course Lectures,1995,(02):175-185.
  Broberg MA,Morrey BF. Results of delayed excision of the radial head after fracture[J].Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume,1986,(05):669-674.
  Hoppes CW,Bahr RJ,Potter BK. Coronoid process fracture[J].Orthopedic and Sports Physical Therapy,2011,(07):32.
  Ramsey ML,Getz CL,Parsons BO. What's new in shoulder and elbow surgery[J].Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume,2010,(04):1047-1061.
  蔣協(xié)遠(yuǎn). 肘部骨折脫位的治療進(jìn)展[J].中國骨傷,2010,(09):645-647.doi:10.3969/j.issn.1003-0034.2010.09.001.
  Sanchez-Sotelo J,O'Driseull SW,Morrey BF. Anteromedial fracture of the coronoid process of the ulna[J].Journal of Shoulder and Elbow Surgery,2006,(05):e5-e8.
  王兮,粱炳生. 尺骨冠突骨折分型及治療進(jìn)展[J].國際骨科學(xué)雜志,2008,(05):304-306.doi:10.3969/j.issn.1673-7083.2008.05.008.