收縮壓水平對(duì)中老年人群年度間收縮壓變異性的影響

          心臟移植(hearttransplantation,HT)是經(jīng)藥物治療效果不佳的嚴(yán)重終末期心力衰竭的佳治療方法隨著外科技術(shù)水平的提高和移植后免疫抑制劑應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的積累,HT患者的生存率和平均生存時(shí)間不斷延長,但與此同時(shí)其遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率也有所增加高血壓作為HT術(shù)后常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥不僅是心血管疾病的危險(xiǎn)因素,也對(duì)HT患者頂后有一定的影響,國外研究表明,HT術(shù)后高血壓的發(fā)生率為50%--95%.國內(nèi)由于長期存活患者較少,目前還沒有相關(guān)研究.因此,我們回顧分析了在阜外心血管病醫(yī)院連續(xù)行HT民術(shù)后存活時(shí)間)6個(gè)月患者的臨床資料,記錄術(shù)后患者發(fā)生高血壓的情況,分析其危險(xiǎn)因素及對(duì)患者中期預(yù)后的影響.
          資料與方法 
          1.研究對(duì)象:2004年6月至2012年5月.在阜-外心血管病醫(yī)院連續(xù)行HT的患者共301例,/、選其中術(shù)后存活時(shí)間)6個(gè)月的患者265例進(jìn)行回顧性分析,患者年齡平均47歲(37-56歲);男性216例(81.5%),女性49例(18.5%)心臟的原發(fā)病分別為心肌病202例(76.2%)、冠心病47例(17.7%)、瓣膜病5例((1.9%)、先大性心臟病5例}1.9%)和其他疾病6例(2.3%)_根據(jù)是否有高血壓,將患者分為高血壓組(152例)和非高皿壓組(113例).
          2.高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn):囑患者取坐位,在安靜的環(huán)境中體息5--10min后測量血壓高血壓指連續(xù)3次測量朧動(dòng)脈壓力,平均收縮壓)140nunHg(1mmHg=0.133kPa)和(或)舒張壓〕90nunHg或止在應(yīng)用降壓藥物治療.
          3.免疫抑制治療方案:所有患者均使用巴利昔單抗2齊日(20mg/劑)誘導(dǎo)治療,術(shù)后采用環(huán)袍素A或他克莫司、霉酚酸I}R和(或)硫{座嗓吟及潑尼松預(yù)防排斥反應(yīng).
          4.隨訪時(shí)間及內(nèi)容:術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每2周門診隨訪1次,此后每月隨訪1次至術(shù)后1年;1年后,每半年隨訪1次;3年后,每年隨訪1次記錄以下內(nèi)容:患者基本資料(年齡、性%U、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)、心臟原發(fā)疾病、術(shù)前高血壓和糖尿病史、吸煙史等),術(shù)前和術(shù)后資料(包括超聲心動(dòng)圖、N末端B型利鈉膚原、肝腎功能、血脂水平、空腹血糖、高敏C反應(yīng)蛋白、免疫抑制劑使用情況等)和隨訪期間患者的存活狀態(tài)、存活時(shí)間及死亡原因.
          5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理二正態(tài)分布的計(jì)量資料以x士、表示,偏態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示;計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示符合正態(tài)分布且方差齊性計(jì)量資料的組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),不符合止態(tài)分布和方差不齊計(jì)量資料的組間比較采用兩獨(dú)W/樣本的}ilcO5or:檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料的組間比較采用才檢驗(yàn)高Illl壓相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析采用logistic向前逐步回歸模型二生存分析采用Kaplar卜Meier法,兩條生存曲線的比較采用分層次logrank檢驗(yàn)采用雙側(cè)檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.
          結(jié)果
          1一般情況:265例HT患者的體質(zhì)量為(63.5士12.引k}體質(zhì)指數(shù)為(21.9土3.6)kg/ml.術(shù)前有吸煙史的患者131例(49.4%),有高血壓史的患者46例(17.4%r)_患者術(shù)后服用免疫抑制劑環(huán)袍索人160例(60.4%),他克莫司105例(39.6%),霉酚酸酷242例(91.3%r),硫哇漂吟68例(25.7%r),西羅莫司_59例(22.3%),潑尼松265例(100).
          2.HT術(shù)后高血壓的發(fā)生情況:患者平均隨訪37個(gè)月(20一57個(gè)月)隨訪期間發(fā)生高血壓者共152例(57.4%),平均年齡48歲(37一56歲),其中男性134例(占88.2%)隨訪期間未發(fā)生高血壓者共113例(42.6),平均年齡45歲(34}55歲),其中男性占72.6%心臟原發(fā)病為心肌病的患者術(shù)后發(fā)生高血壓117例(57.9%),原發(fā)病為冠心病的患者術(shù)后發(fā)生高血壓26例(55.3%,高血壓的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.0_5).
          3.HT術(shù)后高血壓的危險(xiǎn)因素分析(表1):高血壓組與非高血版組的男性、術(shù)前高血壓病史、術(shù)后服用環(huán)飽素A比例和體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)、術(shù)后1個(gè)月血肌配水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或P<0.05);兩組在其他方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05).
          logistic向前逐步回歸分析顯示,男性(OR;2.27,95%CI;1.16}4.42,P<0.05)、術(shù)前高血壓病史(OR;2.22,95%CI.l.05一4.71,P<0.05)和術(shù)后服用環(huán)抱素A(OR;2.54,95%C1.1.51一4.29,P<0.O1)是HT術(shù)后發(fā)生高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素.
          4.HT患者術(shù)后高血壓與預(yù)后的關(guān)系:隨訪期間共死亡患者16例.術(shù)后高血壓組死亡9例,其中死因?yàn)槟[瘤3例,移植物衰竭1例,感染1例,碎死1例,其他原因(順從性差2例,全身系統(tǒng)疾病I例)3例;術(shù)后非高血壓組死亡7例,其中死因?yàn)槎嗥鞴偎ソ?例,移植物衰竭1例,碎死1例,其他原因(順從性差2例,全身系統(tǒng)疾病1例)3例.
          高血壓組和非高血壓組患者的生存率移植術(shù)后1年分別為和98.1%,術(shù)后3年分別為 97.2%和93.8%,術(shù)后5年分別為86.7%和93.8%-Kaplan-Meier法繪制的生存曲線見圖l分層次logrank檢驗(yàn)顯示,高血壓組和非高血壓組的生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).
          討論
          2011年國際心肺移植協(xié)會(huì)(ISHLT)報(bào)告顯示,HT術(shù)后1年和5年高血壓的發(fā)生率分別為75%和90%、本研究中265例患者平均隨訪37個(gè)月,HT術(shù)后高血壓的發(fā)生率為57.4%,低于ISHLT報(bào)告的發(fā)生率二其主要原因是本研究與ISHLT報(bào)告人選的患者具有一些不同的特征:(1)本研究患者術(shù)前有高血壓病史的比例低于ISHLT報(bào)告(分別為17.4%和40.9%),而相關(guān)研究證實(shí)術(shù)后高血壓的發(fā)生與術(shù)前高血壓病史有關(guān)4·0\2/本研究患者平均年齡47歲,較ISHLT報(bào)告患者年輕7歲.
SanchezLazar.等4發(fā)現(xiàn),年齡是HT術(shù)后發(fā)生高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(3)本研究患者平均體質(zhì)量63.5kg、平均體質(zhì)指數(shù)21.9kg/時(shí),分別較ISHLT報(bào)告患者輕14.5k.和小3.9kg/m-.而本研究表明,術(shù)后高血壓組患者平均體質(zhì)量和體質(zhì)指數(shù)較大本研究的logistic向前逐步回歸分析表明,術(shù)后服用環(huán)泡素A而非他克莫司是HT術(shù)后發(fā)生高血_壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與眾多研究結(jié)果相一致56長鈣調(diào)磷酸酶抑制劑引起高血壓的機(jī)制較復(fù)雜.除了導(dǎo)致全身及腎內(nèi)血管收縮、水鈉儲(chǔ)留和短長期腎功能不全外,環(huán)抱素A在上調(diào)血管緊張素2受體、激活腎素一血管緊張索系統(tǒng)、直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞和腎近}t11小管細(xì)胞等方di}的作用強(qiáng)于他克莫司廠囚此,對(duì)術(shù)前有高血壓病史或術(shù)后服用環(huán)袍素A、發(fā)生難以控制高血壓的HT患者,我們認(rèn)為可將環(huán)袍素A換為他克莫司.
          術(shù)后腎功能不全是HT術(shù)后發(fā)生高III山的危險(xiǎn)囚素卜,而其發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果,包括術(shù)前長期心功能不全引起腎灌注小星、術(shù)中和術(shù)后的低血壓過程及免疫抑制劑的使用等本研究Io;i}ti.回歸模刑未證實(shí)術(shù)后1個(gè)月血肌酚水」是H'I'術(shù)后發(fā)生.}}J血‘壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因索原因可能為:(1)我中心常規(guī)L}}r.IiJL.利昔單抗進(jìn)行免疫誘導(dǎo)預(yù)防旱期急性排斥反應(yīng)從而在術(shù)后早明延緩或}年低i調(diào)磷酸I'4抑制劑使用劑量,使藥物聽致的腎功能損六較輕(2)國外新研究表明,ITT術(shù)行腎功能個(gè)全的發(fā)牛還與相應(yīng)位點(diǎn)的基因多態(tài)性有關(guān)‘’仁同個(gè)了水由于特定基因表達(dá)的不同可表現(xiàn)出藥物反r,,的個(gè)體化差異}‘,二國人H'I'術(shù)后腎功能不全與前兩者的關(guān)系末見報(bào)道,還有待進(jìn)一步研究本研究單因素分析結(jié)果還發(fā)現(xiàn),術(shù)后高血J-t的發(fā)生與性Y!l和肥胖有關(guān),與}腎移植的相關(guān)研左結(jié)果相一致.
          本研究顯示,高血壓對(duì)移植術(shù)后生存率無明顯負(fù)面影響,其原因可能為:(1)在術(shù)后早期即對(duì)HT患者進(jìn)行嚴(yán)密隨丙和加強(qiáng)竹理及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后陰壓增高并積極治療隨訪期間血比控制良好.無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,(2)本研究隨訪時(shí)間尚短.高血壓的遠(yuǎn)期并發(fā)癥對(duì)本試驗(yàn)患者長期生存率的影響還需進(jìn)一步觀察;(3)在Kaplan-Meier去繪制的生存曲線圖中,HT術(shù)后高血壓組和非高血壓組的兩條曲線有相交,提不心臟移植術(shù)后患者的巾期土存受多利,因索的影啊.
          高血壓是HT術(shù)后常見的并發(fā)癥通過注重其發(fā)生的危險(xiǎn)因索、個(gè)體化選擇免咬抑制方案及密切監(jiān)測和控制H_壓,HT術(shù)后高血壓患者的中期生存率未受明顯影響.
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