北京地區(qū)心內科門診冠心病患者膽固醇控制現狀調查

         大量流行病學研究和前瞻性臨床研究證實,血漿膽固醇水平與冠心病風險呈線性相關,對冠心病患者強化調脂治療可顯著降低再發(fā)心血管事件風險.我國在2001和2006年分別在全國范圍內進行過兩次高膽固醇血癥達標率調查一2006年的調查結果顯示,高危和極高危人群膽固醇的達標率很低,而且二級醫(yī)院達標率顯著低于級醫(yī)院近5年來,通過中國膽固醇教育i十劃和多種渠道傳播膽固醇防治相關知識,冠心病患者膽固醇的達標率是否提高,尚缺乏臨床資料北京市醫(yī)療保健制度較健全,通過本次北京地區(qū)二級和三級醫(yī)院冠心病患者膽固醇控制現狀調查,可以為評估我國冠心病患若膽固醇控制水平提供參考.
         資料與方法 
         1.研究對象:2010年9至12月在北京4家=級醫(yī)院和4家二級醫(yī)院心內科門診,對符合下述人選和排除條件的患者采用統(tǒng)一的調查表進行登記調查入選標準:(1)受試者為北京市常住居民或過去1年中在北京居住半年及以上(2)在心內科門診就醫(yī)的患者(3)如因心血管疾病住院,出院需滿3個月,且符合下列條件之一方可人選:冠狀動脈造影證實至少有一支冠狀動脈狹窄>50}l};既往有文件記錄的心肌梗死病史;接受過經皮冠狀動脈介人治療或冠狀動脈旁路移植術;男性患者:典型心絞痛癥狀,發(fā)作時心電圖相鄰導聯(lián)sT段下移)0.1m};;或相鄰導聯(lián)ST段抬高〕0.1mV并呈動態(tài)改變,或運動試驗陽性;女性患者:典3F}J心絞痛癥狀,發(fā)作時心電圖相鄰導聯(lián)ST段下移)0.1m}'或相鄰導聯(lián)ST段抬高)0.1mV并呈動態(tài)改變排除標準:(1)惡液質狀態(tài);C2)非北京市常住居民或過去1年中在北京居住不滿半年的患者;(3)因冠心病就診;(4)因心血管疾病住院,出院未滿3個月共收到調查問卷903例,除去27份重復問卷,有效問卷為876份(97%).
         2.調查內容:(I)患者的基本情況(包括患者的性別、年齡、職業(yè)、文化程度等)(2)患者是否接受經皮冠狀動脈介人治療,是否接受冠狀動脈旁路移植術,是否患心肌梗死,是否有高血壓、糖尿病、吸煙史(3)是否服用他汀類藥物,對膽固醇相關}l}識的了解程度(4)患者是否控制飲食和堅持運動控制飲食定義為對一問題"目前是否注意控制或1til}}j整飲食了"回答為.是"者堅持運動定義為每周5d,每天30mii:以上的中等強度有氧運動(5)監(jiān)測血脂二空腹12h后抽取靜脈血,測定血脂3個月以內的血脂化驗結果有效(6)測量患者的身高、體質星(7)休息5min后,測量坐位右上肢長.
         3.評價指標:治療率定義為在參加調查的冠心病患者中,正在服用他汀類藥物的患者比例.達標率定義:低密度脂蛋白膽固醇(low-densitylipoproteincholesterol,LDL-G)達到中國成人血脂異常防治指南中危險分層的目標值為LDL-C達標1高危定義:有明確冠心病史,無急性冠狀動脈綜合征病史及糖尿病T.DT廠C控制口標為<2.59nnnol/L極高危定義:冠心病合并糖尿病,或發(fā)生過急性冠狀動脈綜合征,LDL-C控制口標為<2.07mmol/L分析下列數據對膽固醇達標率的影響:年齡、性別、醫(yī)院級別、有無糖尿病或高血壓、有無心肌梗死、是否接受經皮冠狀動脈介人治療或冠狀動脈旁路移植術、是否接受他汀類藥物治療、是否定期測量血脂、是否了解膽固醇達標水平、是否持控制飲食和堅持運動.
         4.質量控制措施:(1)醫(yī)院化驗室有止規(guī)的X11.脂測定質控(2)調查員統(tǒng)一集中培訓考核,進行f}J級培訓(3)定期走訪監(jiān)督質控員共抽查80份病例,只允許1份病例中的1個項日存在錯誤(4)調查后再通過電話隨訪核實,一致率為98%,(5)資料由不同的錄人員錄人2遍,并進行邏輯核對,剔除不合格病例.
         5.統(tǒng)計學分析:計算總研究人群以及各種不同人群的LDL-C達標率計數資料的組間比較采用雙側X}檢驗計量資料的兩組間比較采用獨立樣木t檢驗,多組間比較采用方差分析采用多因素logistic回歸分析確定單因素分析中有統(tǒng)計學差異的因素與達標率的關聯(lián)程度采用雙側檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)討一學意義.
         結果
         1一般資料:男性619例(70.7%)女性257例(29.3%);年齡(64.9士10.7)歲_參加調查人數二級醫(yī)院為466例,二級醫(yī)院為410例離退休患者占67.5%(592/876),在職職工占30.5(267/876).失業(yè)占1.3%(11/876),其他占0.7(6/876)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險占73.1r/c(640/876),公費醫(yī)療占21.Och(184/876)自費占4.2}-(37/876),新}t;!1農村合作醫(yī)療占I.7r}!15876小學及以下文化程度占15.8}l}138-876}.中學義化程度占60.6%(530/876),大學及以土文化程度占22.7%(198/876);44.5%(390/876)的患者為心肌梗死,27.3%(239/876)的患者合并糖尿病,70.1%(614/876)的患者合并高血壓9.6%r(84/876)的患者接受冠狀動詠旁路移植術,74.3%(651/876)的患者接受經皮冠狀動脈介y治療服用他汀類藥物的比例為81.8%序801709),停用他汀類藥物的比例為4.8%(34/709),從末服用他汀類藥物的比例為5.5%(39/709),不知道是否服用他汀類藥物的比例為7.9%(56/709)定期監(jiān)測血脂情況:<3個月測量I次占14.5%(94/644),3一6個月測量1次占45.8%(295/644),6一12個月i則量1次占28.40}}(183/644),>12個月測量1次占日.20Ic(72/644)注意控制飲食者,>;86.5r/}(752/869).不注意控制飲食者占13.S}l}(117/86叫堅持運功者占69.20h(581/839),不堅持運動者占30.80Ic(258/839)2.LDL-C控制達標率(表1):在876例患者中,有血脂化驗單者709例,其中262例患者LDr廠C達標,曾、達標率為36.9%.冠心病極高?；颊週D1.-C達標率低于高?；颊?P<0.01;二級醫(yī)院1:DT.-(:達標率低于三級醫(yī)院(P<0.01);女性患者達標率低于男性(P<0.01);糖尿病患者達標率低于無糖尿病患者(P<0.01);不同年齡段患者的LD1.-C達標率不同,<60歲和>80歲患者的LDL-C達標率顯著低于60}70歲和70--80歲患者(P<0.05);LI>L-C是否達標在有無高血從、是否接受經皮冠狀動脈介人治療或冠狀動脈旁路移植術治療、有無心肌梗死、是否吸煙、是否定期測量血脂、是否J解LDL-C達標值、是否注意控制飲食、是否堅持每周運動150min患者之問差異無統(tǒng)計學意義,回歸分析(表2)顯i):,影響冠心病患者T.T)L-C達標的因素為危險分層、醫(yī)院級}!l、性別和年齡(P<0.O1或P<0.05).
         3.LDL-C達標和末f}標患者的體質指數、血壓和血脂比較(表3):1.T)l.-C達標和未達標患者總明固醇、甘油P酷,T.DL-C:和高密度脂蛋自膽巨}醇差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05){本質指數、收縮r}和釘張壓差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05).
         4.患者對膽固醇知識了解程度的調查:(!)知道血脂包括哪}L.成分嗎:回答"知道..5J3例(63!c7c),回答"小知道"323例(36.9}'h);(2)是否知道膽固醇水平應該控制到什么水平:回答"知道"62例(7.1plc).回答"不知道800例(91.3}}c),牙、填14例粗.6}1c);(3)冠心病防治中降低千「么指標是首要目標:選擇總膽固醇84例(9.6clc),選擇LDL-(:234例(26.7}/c),選擇高密度脂蛋白膽固醇4例(0.5}/c)選擇甘油=酷42例(4.8%),選擇總月川erl醇和甘油P酷13例((1.5%),回答‘不知道"491例(56.l%),未填8例(0.9}1c);(4)血脂止常的冠心病患者足否需要常規(guī)服用他汀類藥物:回答‘是’‘462例(52.7clc),回答"否"402例(45.9c7c),未鎮(zhèn)12例(1.40lc)5.未使用或停用他汀類藥物的原因:米使用他汀類藥物的原因包括:醫(yī)生未開23例(47.9rlc),患者認為血脂正常13例(27.1plc).藥物太貴1例(2.lrlc),擔心小良反應太大0例,其他9例(18.8%).未填2例(4.2c1c)=停用他汀藥物的原囚包括:醫(yī)生未開]14例(30.4clc).患者認為血脂已正常11例(23.9rlc),藥物太貴2例(4.3clc),擔心不良反應太大6例(13.O}c),出現f不良反應8例(17.4}k),末填5例(10.9r/c).
討論
        

          目前我日冠心病患者月fl固婷控制情況的數據較少一IL京地區(qū)醫(yī)習J"保健沒施和醫(yī)療水平居全國前列,了解_I匕京地區(qū)冠心病患者的膽固I')}=控制現狀能夠墓本反映我國冠心病患者膽固醇控制的好水平本研究主要得到以下結論:(1)北京地區(qū)冠心病患者I.}T一;上標率低漢36.9}}的冠心病患者達標.其中吸高危患者達標率儀為!3.S}7c(2)冠心病患者院二「服}IJ池汀類藥物的比例較2004年中國洲固h享教育訓一_劃北京1周查數據}I著升高(81.8%比51.9%),但仍發(fā)現有]18.2的患者未服用或不知道是否服川{他汀類藥物在末服用他汀類藥物的原因中,47.9}1c(?3/48與醫(yī)牛未開處方有關,27.lplc(13/48)為患者白行停用(3)危險分層、醫(yī)院級別、件}J}J和年齡是LDL-}}達標與否的獨立頂測It}子c4)冠心病患者對膽固醇知識的了解程度普遍較低一系列研究顯T,冠心病患者LDL-C達標可顯著改善心而管預后’因此,I_DL-C達標是心血管醫(yī)生對冠心病患者進行級預防管理的重要內容美國近30年來心血管死亡率下降30rh的主要貢獻之一是膽固醇.達標2_雖然有國內外指南的以及我國從?004年開始進行膽固醇系列教育活動,但本研究發(fā)現,冠心病患者LI>L-(;達標率仍然}卜常低,高?；颊呒sI/3達標,極高?；颊邇H約1/10達標與美國?010年數據比較我國冠心病患者LD1,-C達標率低SOrk2004年中國膽固醇教育計劃對北京地區(qū)冠心病患者心血管藥物使用情況的調查顯示,他汀類藥物在院內的使用率為76.l}lc,在院外僅為51.9}/c本研究顯示,北京地區(qū)冠心病患者院外他刊一類藥物使用率明兄增加,達到81.8}},較2004年增加」約30}/c,提示中國膽固醇教育I十劃的實施以及社會、媒體對他汀類藥物調脂作用的宣傳對提高他汀類藥物的使用率有幫助但達標率如此之低,與他iJ一類藥物使用率增長不一致,提示北京地區(qū)冠白病患者他汀類藥物的使用欠規(guī)范二本研究有18.2rlc的冠心病患者未服用他門類藥物根據研究數據分析,其原因包括:患者對膽固}}Y知識了解程度低.45.9}l6的患者認為小需要常規(guī)服用調脂藥物;27.I%的患者認為血脂止常小需要服用他汀;47.90h是[ftf于醫(yī)生沒有給患者環(huán)他汀類藥物;因擔心藥物不良反)、{:和出現過藥物小良反應停用他汀類藥物的L匕例分別為13.0}/r和17.4}/};只一有不到4.3%的患者是因為藥物太貴{洲目他汀類藥物,2.l}l}的患者因此未服用提不在北京地區(qū)藥八0價格不是患者末服用他汀類藥物的主要原因醫(yī)師和患者利膽固f'危害和對他刊類藥物使目:!J必妄性仍汰識不足據此推測在纖落幾戈連地區(qū)醫(yī)療費}l相對緊張的情了兄下.醫(yī)師和患者對他刊類藥物的認識程度不會比北京地區(qū)更好,經濟欠發(fā)達地區(qū)冠心病患者膽固醇控制率可能更低這種推測.
         20日年發(fā)表的全球冠心病患者幾級預防藥物治行研究(PL:PEE研充)的結I侖相一致,該研究在中國人選46285例患者,其中農什患者產:50.7}>}冠L}'病患者服用他汀類藥物的比例儀有二.()乙、-本研究通過探討各種臨叼、因素與膽固醉達標的關系發(fā)現,{及高危狀態(tài)、合并糖尿病、女性、<60歲巾青年和>80歲老老年、二級醫(yī)院的冠心病患者膽固醇達標率較低提不今后在控制膽固f'}方面除繼續(xù)加強對所有冠心病患者的控制外.應重點關月上述人群,同時需要加強對二級f}:=I坑醫(yī)牛的繼續(xù)教育增加冠心病患者膽固i,}}=}t標率同時發(fā)現.無i侖有無高血味、是否接受過經皮冠狀動脈介八治療或冠狀動脈旁路移}G'i術、有無心服梗死、是否吸煙、是否定期測量}f}L脂、是否J‘解膽固醉達標佰、是否注意控制飲食、是否堅持運動討膽1}1醇達標與否均無影啊從理論!_卜件,_仁述結果似乎不合理與我們平常認為的"知、信、行"原則不致患者在已經知道膽固醇達標值和定期檢測血脂的前提卜,也并不積極使自己的ifii.膽固醇水平達標這種現象的存在從另一個側面提示,患者對月}1固醇的危害和重視程度非常低本研究中患者的控制飲食和堅持運動比例高于既往研究5.86.5}}}的患者表示能夠注意控制飲食,69.2r/c的患者表示能夠堅持每周運動150min但這樣的結果并沒有一伴隨患者膽固醇水平的降低,提不患者的飲食控制和堅持運動沒有達到指南的標準.
         2011年歐洲血脂管理指南強調了LDL-C達標對冠心病患者治療的重要價值,并月‘強調將冠心病患者LDJ,-C控制在70m郭d1以下6本研究定義的達標位來自中國成人}(l1.脂異常防治指南,冠心病患者的T.DL-(達標值為】00}}}}:/aT以下如果根據歐洲的血脂指南,北京地區(qū)冠心病患者L(}L,-C達標率則會史低謝學勤等’分析了北京市居民2007至2009年冠心病仕院率情況,結果顯}};2年間北京市居民冠心病住院率增加了18.1}7c,日_女性上升幅度(20.}c;})高于男性(16.6}1}),其中急性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛住院率增幅快,2年間分別增加了;s.}}}和,}.}r}}_述研究和本研究的結果提廠.r}";r}iiiij強店民的膽固醇控制rrL.乙j、研究發(fā)現.北京地區(qū)冠心病患者膽固醇控}InJ率日常低,僅有1i3的冠心病患者LDT.-C達標,僅有1/10的極高?；颊逿,DI,-C;達標他汀類藥物治療率雖然增加,但仍有接近1/5的冠心病患者沒有服用他汀類藥物t}}}`A}危狀態(tài)、糖尿病、女性、<60歲中青年和>80歲老老年、二級醫(yī)院的冠七、布豈者‘{旦固葺達標率史低提示需要重點關淚二醫(yī)生陽害者對膽固旱的知識仍然缺乏,提不需要加強繼續(xù)教育和健康教育提高用藥的依從性.
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