無張力疝修補術(shù)治療腹股溝疝378例臨床研究

        腹股溝疝是普外科一種常見病、多發(fā)病，由于腹股溝區(qū)的生理解剖原因成年人腹股溝疝多采用各種修補手術(shù)治療。目前無張力疝修補術(shù)是腹股溝疝主流術(shù)式。2004年7月～2012年5月我科采用疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)(plug mesh hernia repair)治療腹股溝疝378例，臨床療效滿意。現(xiàn)報告如下。

       1資料與方法

       1.1 一般資料：本組378例。初發(fā)329例，復(fù)發(fā)49例;男351例，女27例;單側(cè)267例，雙側(cè)21例;斜疝262例，直疝16例;中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝與腹壁外科學(xué)組2003年提出的成人腹股溝疝分型標準[1]：Ⅰ型143例、Ⅱ型126例、Ⅲ型98例、Ⅳ型11例。疝環(huán)充填式無張力修補術(shù)226例，平片修補手術(shù)152例。

       1.2 方法：術(shù)中麻醉，236例采用連續(xù)硬膜外麻醉;42例采用局部麻醉。修補材料使用美國巴德(Bard)補片(Bard mesh prefix plug)。本組病例均采用疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)治療。選擇傳統(tǒng)的內(nèi)環(huán)上斜型切口，解剖腹股溝管結(jié)構(gòu)找到疝囊，不作高位結(jié)扎，距離疝囊頸 2~3 cm橫斷結(jié)扎疝囊將大小合適的錐狀網(wǎng)塞放入內(nèi)環(huán)口，直疝放入直疝三角，將網(wǎng)塞遠端與疝環(huán)平面頸縫合固定3~4針。片狀補片置于精索后，四周與腹橫肌腱弓、腹股溝韌帶、髂恥束縫合固定。止血。術(shù)后6 h下床活動，住院時間4～8 d，平均5.5 d。

       2結(jié)果
 

       378例(399側(cè))均順利手術(shù)。手術(shù)時間(一側(cè))37~56 min，平均43.6 min。術(shù)后發(fā)生尿潴留46例，切口疼痛12例(為局部麻醉患者)，5例切口局部紅腫，3例術(shù)后低熱，均經(jīng)對癥切口護理、抗生素預(yù)防感染治療均治愈，未見排斥反應(yīng)病例。隨訪12~24個月，無復(fù)發(fā)病例。

       3討論
 

       以往腹股溝疝的外科治療多為機體組織對組織的有張力修補。術(shù)式種類繁多，其中經(jīng)典術(shù)式為Bassini、Ferguson、Halsted疝修補術(shù)，已被普外科醫(yī)師沿用多年，廣泛應(yīng)用于腹壁薄弱的成年人腹股溝斜疝。但由于重建組織有張力，因而存在高復(fù)發(fā)率、術(shù)后牽拉痛、多并發(fā)癥的缺點。根據(jù)吳肇漢[2]報道初發(fā)腹股溝疝的術(shù)后復(fù)發(fā)率約為10%，復(fù)發(fā)疝高達20 %，總的并發(fā)癥發(fā)生率在7%～12%之間。外科醫(yī)師一直努力在尋找一種更低復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥更少、操作更簡單、適應(yīng)癥更為廣泛的腹股溝疝手術(shù)方法。 1989年美國外科醫(yī)師Lichtenstein[3]在《美國外科雜志》上提出了無張力疝修補手術(shù)(tension-free hernia repair)的概念，從而有無張力修補技術(shù)的應(yīng)用。無張力修補是使用特殊材料的補片縫合于腹股溝管后壁，在不破壞腹股溝正常的解剖生理結(jié)構(gòu)情況下，進行無張力縫合來加強薄弱的組織結(jié)構(gòu)。此后無張力技術(shù)迅速被國際認可和推廣應(yīng)用。國內(nèi)也于1997年首例疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)[4]。本組378例無張力疝修補術(shù)資料統(tǒng)計，也證實了其并發(fā)癥發(fā)生率較低，其中，切口疼痛3.2%(12/378)，切口局部紅腫1.3%( 5/ 378)，術(shù)后低熱0.79%(3/378)與文獻報道一致。而發(fā)生尿潴留的46病例均為采用腰硬麻醉的患者，而局部麻醉手術(shù)的患者無出現(xiàn)尿潴留發(fā)生。筆者認為硬腰聯(lián)合麻醉后脊髓排尿反射受到暫時的阻斷，反射性引起尿道括約肌痙攣，致使膀胱過度膨脹，逼尿肌張力松弛或消失導(dǎo)致尿潴留的發(fā)生。因而，尿潴留的發(fā)生與麻醉方式有關(guān)[5]。 隨訪未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，也未見材料排斥病例。估計與嚴格的手術(shù)操作技巧和統(tǒng)計的樣本量還不足夠大有關(guān)。378例手術(shù)資料顯示無張力疝修補術(shù)較傳統(tǒng)有張力修補術(shù)具有技術(shù)操作簡單、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快和不限制身體活動，住院時間短復(fù)發(fā)率低以及手術(shù)適應(yīng)癥廣的優(yōu)勢。近年在我國無張力疝修補術(shù)已取代有張力修補術(shù)式成為疝修補的主流術(shù)式，現(xiàn)在已成為治療腹股溝疝的[6]。 無張力疝修補術(shù)體會：①局部麻醉下施行無張力疝修補術(shù)具有安全、快捷、疼痛耐受良好等優(yōu)點，能明顯降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、減少住院時間和費用，尤其對于老年患者合并多種心血管疾病手術(shù)耐受力差的，局部麻醉較為安全[7];而合并其他術(shù)式同期處理者如嵌頓疝松解、前列腺增生同期手術(shù)者需腰硬麻醉;初學(xué)者為了術(shù)野顯露和操作方便也適宜選用腰硬麻醉。②術(shù)中必須嚴格無菌操作，止血要精細，是防治切口感染、減少置入材料排斥反應(yīng)的有效措施。③網(wǎng)片需根據(jù)個體腹股溝形態(tài)進行裁剪，確保網(wǎng)片平整和可靠固定，縫合腹外斜肌腱膜時也避免張力縫合，以免引起補片的卷曲和移位。④補片的覆蓋范圍應(yīng)該內(nèi)側(cè)至腹直肌后方、內(nèi)下到恥骨聯(lián)合后面，上到腹內(nèi)斜肌和腹橫肌深面，外到內(nèi)環(huán)口外上方，下到恥骨梳韌帶以下[8]是確保減少復(fù)發(fā)幾率的一項重要手術(shù)操作。⑤圍手術(shù)期要積極治療相關(guān)增加腹壓的疾病，如前列腺增生、頑固性便秘、慢性支氣管炎等。 目前已有學(xué)者開展腹腔鏡補片腹股溝疝修補術(shù)。但是由于操作復(fù)雜學(xué)習(xí)曲線漫長、技術(shù)要求高、價格昂貴[9]及對腹腔干擾等原因未能在臨床上廣泛應(yīng)用。筆者認為開放手術(shù)的無張力疝修補術(shù)是當(dāng)前一種較為適合基層醫(yī)療單位開展的腹股溝疝治療的優(yōu)良術(shù)式。

       4參考文獻

       [1]中華外科學(xué)會疝與腹壁外科學(xué)組.腹股溝疝、股疝和腹壁切口疝手術(shù)治療方案(草案)[J ].中國實用外科雜志，2001，21(10)：彩色插頁.
 

       [2]吳肇漢.無張力疝修補術(shù)-疝修補手術(shù)的新趨勢[J].中國實用外科雜志,2001,21(2):65.
 

       [3] Lichtenstein.The tension-free hernioplasty[J].Am J Surg，1989,157(2):199.
 

       [4]駱衍新，黃奕華.無張力疝修補技術(shù)進展[J].中國實用外科雜志，2008，2(4)：295.
 

       [5]王愛文,王鳳林.腰-硬聯(lián)合麻醉術(shù)后常見并發(fā)癥的防治[J].中華腹部疾病雜志，2004，4 (6)：421.
 

       [6]許少鴻.填充式無張力疝修補術(shù)866例分析[J].吉林醫(yī)學(xué)雜志，2013，33(25)：5418.
 

       [7]黃美近.局部麻醉施行無張力疝修補術(shù)(附357例報告)[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志， 200 5，9(3)：202.
 

       [8]陳燕昌.單絲聚丙烯紡織補片修復(fù)腹股溝疝的臨床應(yīng)用.中國實用外科雜志,2007，27(7)：551.
 

       [9]馬頌章.疝和腹壁外科疾病治療中的幾點建議[J].臨床外科雜志，2008，16(1)：28.
 

       [收稿日期：2013-09-29編校：李曉飛]