腹腔鏡手術(shù)治療婦科急腹癥的臨床療效觀察

         【摘要】 目的觀察腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)治療輸卵管妊娠的效果。方法選擇96例術(shù)前診斷為異位妊娠，術(shù)后病理 診斷均明確診斷的急腹癥患者。將其隨機(jī)分為腹腔鏡組和開腹組，每組48例。比較手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血時(shí)間、平均住院 時(shí)間。結(jié)果腹腔鏡組比開腹組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血時(shí)間、平均住院時(shí)間均縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論腹腔鏡治療有生育要求的婦科急腹癥患者創(chuàng)傷小，安全有效，且能降低持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生率，降低術(shù)后腹腔
黏連發(fā)生率，提高術(shù)后妊娠率，值得臨床推廣應(yīng)用。 
         【關(guān)鍵詞】妊娠；輸卵管；腹腔鏡手術(shù)

         異位妊娠習(xí)稱宮外孕，是受精卵在子宮體腔以外 著床。異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一。異位妊娠發(fā)病率約為1%，并有逐年增加趨勢(shì)，也是導(dǎo)致與產(chǎn) 婦死亡的重要原因之一。近年來腹腔鏡手術(shù)技術(shù) 日趨成熟，節(jié)省了傳統(tǒng)開、關(guān)腹的過程，顯著縮短了患 者暴露于手術(shù)及麻醉的時(shí)間，降低了平均住院時(shí) 間”。腹腔鏡手術(shù)術(shù)后恢復(fù)快，逐漸取代剖腹探查術(shù)。對(duì)我院近兩年來腹腔鏡手術(shù)術(shù)技術(shù)和開腹手術(shù)治療急腹癥的臨床效果進(jìn)行觀察和分析，現(xiàn)報(bào)告如下。 
         1 資料與方法 
         1.1 一般資料：本研究選擇2012年1月至2014午1月在我院行腹腔鏡治療婦科急腹癥的患者96例，年齡18 -45歲，平均25歲。其中輸卵管妊娠70例，有手術(shù)史者經(jīng)產(chǎn)婦30例，有生育要求68例。通過病史、盆腔超聲和血清HCG結(jié)果診斷為異位妊娠。將所有患者隨機(jī)分為腹腔鏡組和開腹組，每組48例。兩組在既 往手術(shù)史、年齡、病情等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，具有可比性。 
         1.2腹腔鏡手術(shù)禁忌證：合并嚴(yán)重的心腦血管疾病、 呼吸系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾病的患者、腸梗阻及彌漫性腹膜炎患者、大的腹疝及膈疝等、腹部腫塊>4個(gè)月妊娠或中晚期妊娠、多次腹部手術(shù)史等、發(fā)生過感染與周圍 有嚴(yán)重粘連，無休克表現(xiàn)，無盆腔、腹腔急性感染等。 1.3手術(shù)方法：開腹手術(shù)組進(jìn)行常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備，切口 為下腹部恥卜-橫向切口，長度為6 -8(-.m，逐層進(jìn)入腹 腔，確診后根據(jù)病情手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)采用氣管插管全身麻醉，取頭低膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，放置導(dǎo) 尿管。臍輪下l cH．皮下做10 mm切口，常規(guī)建立二氧化碳?xì)飧?，氣腹壓力維持在1.7-1.9 kPa，置入 10 mm Trocar及腹腔鏡，腹腔鏡探查確診后，左右下腹各置2、3操作孔（Trocar直徑分別為20 mm及5 mm）。 
         本研究所有患者均呆用腹腔鏡手術(shù)，麻醉方式為全身 麻醉，置手術(shù)器械。手術(shù)方式：①腹腔鏡下輸卵管傘 部妊娠物清除術(shù)：無損傷抓鉗提起異位妊娠側(cè)輸卵管 近子宮側(cè)，大匙狀鉗盡量鉗除傘部妊娠組織，沖洗，擠壓輸卵管，清除妊娠組織。②輸卵管縱行切開妊 娠物清除術(shù)：在輸卵管病灶突出處或者破裂口周圍， 電凝線形切開輸卵管管壁約2 -3 cm，吸引管吸引取 出妊娠物，再用無損傷抓鉗仔細(xì)清除殘余的妊娠組織。 ③輸卵管部分或全部切除術(shù)：適用于無生育要求者及輸卵管損傷嚴(yán)重?zé)o法修補(bǔ)者。三套圈結(jié)扎輸卵管病灶 近子宮側(cè)，鉤剪切斷含妊娠物的輸卵管，殘端電凝止 血。取出樣本送檢，取出器械，排出腹內(nèi)氣體，關(guān)腹3I。術(shù)后均預(yù)防性使用抗生素。 
         1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x+s）表示，組間比較采用￡檢驗(yàn)，P <0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 
         2結(jié)果
         完成急腹癥手術(shù)總計(jì)96例，行輸卵管部分或全部 切除術(shù)60例，輸卵管切開取胚術(shù)96例。其中腹腔鏡手術(shù)48例，無一例中轉(zhuǎn)開腹。腹腔鏡手術(shù)體位可讓腸 管自然進(jìn)入腹腔，術(shù)中不易刺激或損傷，比傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)更快14。本研究手術(shù)患者術(shù)后下床 活動(dòng)早，減少了術(shù)后腹腔粘連及靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。 腹腔鏡治療異位妊娠，具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、肛門排氣快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。見表l。 表1 兩組婦科急腹癥患者觀察指標(biāo)比較（覓±，） 
         3討論
         近幾年，腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫破裂已經(jīng)替代了大部分開腹手術(shù)，只有嚴(yán)重內(nèi)出血休克患者、盆腔嚴(yán)重粘連及合并嚴(yán)重內(nèi)科
疾病的患者才采用開腹手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)不僅能明確 診斷急腹癥，也可同時(shí)鏡下治療早期、較小病灶，如清除散在盆腔的子宮內(nèi)膜異位病灶等。腹腔鏡手術(shù)對(duì)盆腔干擾少，可以直視下分離粘連，同時(shí)可以充分沖洗盆腔，減少術(shù)后粘連。近期研究表明，輸卵管取胎手術(shù)成功后，其患側(cè)輸卵管的通暢率為50% - 700/c,糾。因腹 腔內(nèi)無牯連，所以術(shù)后如果出現(xiàn)輸卵管阻塞，有利于顯 微外科手術(shù)糾倒：。腹腔鏡手術(shù)中視野開闊清晰，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理開腹手術(shù)不能發(fā)現(xiàn)的問題【6I。如分離卵巢與輸卵管的薄膜狀粘連、卵巢表面薄膜包裹，有利于傘端捕捉卵細(xì)胞。糾正假卵泡未破裂黃素化綜合征，從而使妊娠發(fā)生率降低，有利于再次妊娠。對(duì)于有生育要求的輸卵管妊娠婦女，要盡可能保留患者的輸 卯管，為以后的妊娠創(chuàng)造條件‘7]。對(duì)于無生育要求的 患者，好切除患側(cè)輸卵管，以減少再次異位妊娠的發(fā)生。對(duì)于輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，有內(nèi)出血休克患者，直在抗休克的同時(shí)開腹手術(shù)。B超明確診斷輸卵管間 貢部妊娠時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)，避免嚴(yán)重的內(nèi)出血。輸卵管妊娠無活動(dòng)性內(nèi)出血，包塊直徑<3 c：m，fp-HCG<2000 U/L，B型超聲未見胚胎原始心血管搏動(dòng)，或雖然 已流產(chǎn)或破裂但胚胎已死亡，包塊已局限，已無明顯內(nèi) 出血，在監(jiān)J血3-HCG的同時(shí)應(yīng)進(jìn)行非手術(shù)治療‘-91?？傊?，手術(shù)治療的終目的是為了康復(fù)，即心 理、精神及社會(huì)協(xié)調(diào)適應(yīng)能力的康復(fù)，也就是WHO所提倡的新“健康”觀念‘101。微創(chuàng)手術(shù)具備佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)、小的手術(shù)切口、輕的全身炎癥反應(yīng)、 少的瘢痕愈合，是廣大患者能接受被醫(yī)努人員推崇 的手術(shù)方式。腹腔鏡手術(shù)的缺點(diǎn)是它的專業(yè)性、技術(shù) 性很強(qiáng)，由于手術(shù)者在二維平面上操作，不是早已熟悉的三維腹腔內(nèi)，易出現(xiàn)手眼不易配合、定位不準(zhǔn)、深度 難以估計(jì)等問題，較難掌握，需加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)生的培訓(xùn)。 腹腔鏡手術(shù)前需對(duì)患者進(jìn)行全呵詳細(xì)的全身檢查和婦 科檢查，要嚴(yán)格按照手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證，術(shù)者需認(rèn) 真檢查手術(shù)器械設(shè)備配件，保證各個(gè)環(huán)節(jié)完好無誤，不僅需要手術(shù)器械護(hù)士配合，還需要術(shù)者認(rèn)真檢查手術(shù) 器械設(shè)備配件；術(shù)中明確患者病變類型，根據(jù)病情選擇合適的手術(shù)方式，術(shù)中操作細(xì)致準(zhǔn)確；同時(shí)做好處理出血的各種準(zhǔn)備，做好隨時(shí)開腹手術(shù)的準(zhǔn)備，以便及時(shí) 處理腹腔鏡手術(shù)中發(fā)生的嚴(yán)重?fù)p傷及疑難病癥。 正確認(rèn)識(shí)中轉(zhuǎn)開腹的作用，掌握中轉(zhuǎn)JF腹的時(shí)機(jī)是患者得到安全有效手術(shù)治療的保障。
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