對(duì)醫(yī)療現(xiàn)狀的兩點(diǎn)反思

        低端醫(yī)療怎么做？

        今天的中國(guó)，以和睦家為代表的高端醫(yī)療已經(jīng)遍地開花，各路資本都在涌進(jìn)，嘗試分一杯羹。相對(duì)而言，面向普通或低收入人群的低端醫(yī)療則要冷清許多。那么，在資源有限的情況下，低端醫(yī)療該怎么做？我認(rèn)為，借鑒工業(yè)化的成功模式，提供標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)，是可以嘗試的途徑。 
        標(biāo)準(zhǔn)化的優(yōu)勢(shì)：眾所周知，工業(yè)革命的標(biāo)志之一，就是大規(guī)模生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)流水線產(chǎn)品，極大提高了產(chǎn)量，也降低了成本。讓普通人享受到手表、汽車等“高大上”的產(chǎn)品。 
        標(biāo)準(zhǔn)化的劣勢(shì)：標(biāo)準(zhǔn)品千篇一律，實(shí)用但缺乏個(gè)性。有可能被忽略的一個(gè)問(wèn)題就是，疾病和病人的區(qū)別。病是客觀的，它有自己的自然歷程，醫(yī)療手段可以改變疾病的病程，延長(zhǎng)生命（有時(shí)會(huì)增加病人的痛苦），這是冷酷的科學(xué)，沒(méi)有人性在其中，不以人的意識(shí)為轉(zhuǎn)移。而病人是活生生的個(gè)體，病在每個(gè)病人身上的表現(xiàn)，都是的，沒(méi)有等同兩個(gè)病人。人文的關(guān)懷，往往超越醫(yī)學(xué)科學(xué)。同一種治療，不同的病人可能有完全不同，或者截然相反的結(jié)果。舉例來(lái)說(shuō)，降低高血壓，可以降低所有病人中風(fēng)的機(jī)率，但絕不會(huì)讓所有病人感覺(jué)欣慰。 
        現(xiàn)在的問(wèn)題是，在魚（治?。┖托苷疲P(guān)心病人）不可兼得時(shí)，如何取舍？目前，中國(guó)解決低端收入人群的基本醫(yī)療服務(wù)面臨的主要問(wèn)題，是低端收入人群龐大，人均醫(yī)療資源不足，基層醫(yī)生素質(zhì)有限，打個(gè)比方就是，“只有五塊錢，只有培訓(xùn)有限的廚師，要盡量吃飽飯”。 
        這里政府主導(dǎo)是關(guān)鍵，以學(xué)校吃的標(biāo)準(zhǔn)餐為例。這種標(biāo)準(zhǔn)餐，是在開支有限的情況下，保證多數(shù)學(xué)生營(yíng)養(yǎng)的有效的方法，標(biāo)準(zhǔn)餐不可能照顧到每個(gè)學(xué)生的口味，但從整體上看，標(biāo)準(zhǔn)餐可以讓大數(shù)量的學(xué)生得到益處。換句話說(shuō)，在沒(méi)有高端廚師的條件下，食品生產(chǎn)線是有效的保底方法。這是犧牲個(gè)體性保證整體效果的思維方式。 
        這個(gè)模式也可以用到中國(guó)低端人群的醫(yī)保上。中國(guó)的低收入人群（大多數(shù)在農(nóng)村），每年每人的平均醫(yī)療支出只有幾百塊錢，而基層醫(yī)生普遍存在基本醫(yī)學(xué)技能培訓(xùn)不足的狀態(tài)。而把常見(jiàn)病的治療方案標(biāo)準(zhǔn)化，是高效使用這幾百塊錢的佳選擇。如果把病人群看成一個(gè)整體，降低這個(gè)群體死亡率的有效方法，不是把這些病人個(gè)性化，而是把這些病人標(biāo)準(zhǔn)化，用標(biāo)準(zhǔn)方案來(lái)治療，這是底線。在底線之上，可以對(duì)個(gè)體病人進(jìn)行個(gè)體化的關(guān)注，在保證死亡率降低的情況下，提高治療質(zhì)量，但這是錦上添花，不是雪中送炭。 
        舉例來(lái)說(shuō)，對(duì)于農(nóng)村的高血壓病人群，如果每年的醫(yī)療開支只有三百塊錢，那么有效的辦法是讓每一個(gè)病人都能吃到25毫克的雙氫克尿塞-利尿劑或者5毫克的絡(luò)活喜-鈣離子阻斷劑，雖然有些病人會(huì)因?yàn)楦弊饔猛Ｋ?，或者治療效果不好，但是?duì)農(nóng)村高血壓病人這個(gè)整體，這是花三百塊錢來(lái)降低死亡率的有效的途徑。而這種相對(duì)簡(jiǎn)單化，類軍事化的方法，對(duì)于相對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)基本訓(xùn)練有限的基層醫(yī)生，更加容易被采納可接受。而政府的這種標(biāo)準(zhǔn)化的規(guī)定，把政府變成了治療方案的決策人，而基層醫(yī)生只是這些方案的執(zhí)行人，在法律上，管理上和行政上都相對(duì)簡(jiǎn)單易行。容易管理而引起較少的醫(yī)療糾紛。簡(jiǎn)單地說(shuō)，當(dāng)一個(gè)農(nóng)村的基層醫(yī)生面對(duì)一個(gè)高血壓病人時(shí)，政府規(guī)定病人必須至少吃25毫克雙氫克尿塞或者5毫克絡(luò)活喜，而政府要求他的血壓必須要降到140/85毫米汞柱。這樣一來(lái)，基層醫(yī)生的壓力，就減低到他是“只認(rèn)病不認(rèn)人，認(rèn)血壓指標(biāo)不認(rèn)人”的執(zhí)行者。 
        這種把病人和醫(yī)生都非人性化的做法雖然很殘酷，但是在流行病學(xué)上，是有科學(xué)根據(jù)的。而對(duì)目前中國(guó)緩解醫(yī)患關(guān)系，特別是基層的醫(yī)患關(guān)系也有很大的作用。這雖然不是解決問(wèn)題的佳方案，但是是解決問(wèn)題的有效的方案。
因此在解決中國(guó)低端醫(yī)療的問(wèn)題上，追求高大上的方式是不切合實(shí)際的。而只告訴基層醫(yī)生哪些不可以做，而不告訴他們應(yīng)該怎樣做，也是不負(fù)責(zé)任的。因此我認(rèn)為，用這種政府主導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)方式來(lái)解決中國(guó)低端醫(yī)療的問(wèn)題，是可以嘗試的。 
        中國(guó)醫(yī)院市場(chǎng)必須反壟斷 
        近看到一個(gè)報(bào)道，河南建成了中國(guó)大的綜合醫(yī)院，病床數(shù)量超過(guò)了七千張，成為中國(guó)醫(yī)院市場(chǎng)領(lǐng)軍的巨無(wú)霸。但是我認(rèn)為這種醫(yī)院巨頭的出現(xiàn)，對(duì)中國(guó)醫(yī)院市場(chǎng)是一個(gè)巨大的危脅。 
        美國(guó)一百多年以前有過(guò)類似的情況，m在二十世紀(jì)初，有一個(gè)的美孚石油公司（Standard Oil Company），是洛克菲勒家族財(cái)團(tuán)之下美國(guó)石油行業(yè)的領(lǐng)軍公司。在它全盛時(shí)期，美孚石油公司控制了美國(guó)市場(chǎng)上百分之九十的石油資源。這種情況導(dǎo)致了當(dāng)時(shí)美國(guó)大批的中小時(shí)有公司紛紛倒閉，而石油市場(chǎng)失去了重要的因素-自由競(jìng)爭(zhēng)，嚴(yán)重的影響了美國(guó)的經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。經(jīng)濟(jì)上的壟斷也造成了政治上的腐敗，這也引起羅斯?？偨y(tǒng)的高度警惕，他下決心要推進(jìn)反壟斷法。經(jīng)過(guò)兩年的較量，洛克菲勒公司敗訴，美孚石油公司被迫被分成了幾個(gè)小型的石油公司，而美國(guó)的反壟斷法（Sherman Antitrust Act）由此納入正軌，保證了之后的一百多年美國(guó)經(jīng)濟(jì)得以在自由競(jìng)爭(zhēng)的機(jī)制下興旺發(fā)達(dá)。 
        洛克菲勒財(cái)團(tuán)并沒(méi)有因此受到經(jīng)濟(jì)上的損失，反而因?yàn)槌钟蟹至殉鋈サ男⌒褪凸镜墓煞荻谪?cái)政收入上得到了很大的提高，扶搖直上成了美國(guó)的首富。但由于他們失去了對(duì)使用市場(chǎng)的控制，使得美國(guó)石油市場(chǎng)的整體得到了極大的繁榮。 
        現(xiàn)在中國(guó)的醫(yī)院市場(chǎng)和美國(guó)當(dāng)年的石油，交通和金融市場(chǎng)有相似之處。目前在中國(guó)，人們可以不斷地看到大型醫(yī)院從2000張、3000張、5000張發(fā)展到7000千張病床。一個(gè)個(gè)龐大的綜合醫(yī)院拔地而起，而這樣的局面，并沒(méi)有使得醫(yī)療資源的分配更加合理，也沒(méi)有使醫(yī)療資源的使用效率更高。反而使得醫(yī)療的資源過(guò)度集中，同時(shí)增加了交通和住房等配套設(shè)施以及其他各樣的社會(huì)因素的壓力。造成資源使用效率的嚴(yán)重下降。舉例來(lái)說(shuō)，像糖尿病和高血壓等常見(jiàn)病，本來(lái)可以在多點(diǎn)多層面得到解決，而巨無(wú)霸醫(yī)院壟斷了資源之后，病人都不得不集中到一起，來(lái)解決基本的常見(jiàn)病隨訪問(wèn)題，這無(wú)疑從質(zhì)量還是從效率上，都是很大的損失，對(duì)常見(jiàn)病和多發(fā)病來(lái)說(shuō)，重點(diǎn)是資源對(duì)人群的覆蓋面而不是資源的集中度決定終效果，巨無(wú)霸綜合醫(yī)院模式于此背道而馳。 
        因此，我認(rèn)為在中國(guó)醫(yī)療改革的過(guò)程中，政府必須采用與反壟斷法類似的機(jī)制，來(lái)強(qiáng)行把大型三甲綜合醫(yī)院的規(guī)模限制在一千張病床以下。同時(shí)政府可以制定政策，在以目前大型三甲醫(yī)院（資源豐富而集中）為領(lǐng)導(dǎo)的前提下，進(jìn)行資源再分配，形成一千張以下的綜合醫(yī)院多點(diǎn)開花的局面。這樣既能使大型三甲醫(yī)院的發(fā)展空間得到提升，三甲醫(yī)院的收入達(dá)到增長(zhǎng)，三甲醫(yī)院病人的來(lái)源得到保證，也可以使自由競(jìng)爭(zhēng)這個(gè)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)重要的因素，成為中國(guó)醫(yī)院市場(chǎng)繁榮發(fā)達(dá)的推進(jìn)劑。