手術(shù)治療成人結(jié)腸冗長癥需在腹部做切口以取出標(biāo)本，術(shù)后發(fā)生切口感染和粘連性腸梗阻等并發(fā)癥的風(fēng)險較大[1]。本研究嘗試采用
腹腔鏡輔助經(jīng)自然腔道取標(biāo)本(laparoscopic Lssisted natural orifice specimen extraction,LA-NOSE)的結(jié)腸欠全切除術(shù)治療成人結(jié)腸冗長癥，并取得了較為滿意的療效，現(xiàn)報道如下。
一、資料與方法
1．研究對象：2015年3月至2015年10月間，廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院胃腸外科對5例成人結(jié)腸冗長癥患者實施了LA-NOSE結(jié)腸次全切術(shù)：其中男性2例，女性3例，年齡36—46歲；均有長期服用刺激性瀉藥史，臨床均表現(xiàn)為反復(fù)頑固性便秘5~ 10年，排糞周期為5—7 d／次，同時伴有貧血和消瘦等營養(yǎng)不良癥狀，并通過消化道鋇劑灌腸明確診斷。5例患者均無手術(shù)禁忌證，均對手術(shù)知情同意：
2．手術(shù)方法：經(jīng)清潔灌腸后，在靜吸復(fù)合全身麻醉下接受LA-NOSE結(jié)腸次全切術(shù)。
Trocar的放置：患者取截石位，于臍下l cm放置10 mm
穿刺器以置入腹
腔鏡并建立氣腹，維持腹壓14~16 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)；分別將12 mm Trocar置于左右髂前上棘旁開的上方約2.5 cm處：上腹部Trocar的置入位置距下腹部Troc ar至少一掌寬(12~ 15 cm)處，左側(cè)為12 mm Trocar，
右側(cè)為5 mm Trocar。
游離右半結(jié)腸系膜：
(1)術(shù)者用無損傷
抓鉗提起右半結(jié)腸系膜，超聲刀沿外科干自下而上游離右半結(jié)腸系膜，解剖出回結(jié)腸動靜脈后，采用
血管夾夾閉并切斷回結(jié)腸靜脈，保留回結(jié)腸動脈；繼續(xù)向近心端游離，解剖出結(jié)腸右動脈（此處血管多有變異[2-3]）和結(jié)腸中血管，并于血管根部分別采用復(fù)合血管夾夾閉并切斷；然后游離并解剖出Henle干，距匯人腸系膜上靜脈約0.5cm處，用復(fù)合血管夾夾閉并切斷：再沿胰腺表面向上繼續(xù)游離右半結(jié)腸系膜。
(2)于外科干的右側(cè)提起結(jié)腸系膜，沿Toldt間隙由內(nèi)向外游離右半結(jié)腸系膜，注意保護后方的
十二指腸降部和水平部，向右側(cè)游離直至側(cè)方腹膜。
游離升結(jié)腸外側(cè)腹膜：游離末端回腸系膜，自回盲部打開側(cè)腹膜，向肝曲方向游離升結(jié)腸直至離斷肝結(jié)腸韌帶，注意保護后方走行的右側(cè)輸尿管和生殖血管。
游離右半段橫結(jié)腸系膜：自橫結(jié)腸中段沿橫結(jié)腸上緣打開胃結(jié)腸韌帶，進入小網(wǎng)膜囊，沿胃大彎于胃網(wǎng)膜血管弓外側(cè)自中線向肝曲方向離斷胃結(jié)腸韌帶，直至與已游離的升結(jié)腸系膜匯合，其間需離斷胃網(wǎng)膜血管弓。至此，完成右半結(jié)腸的游離。見圖la至圖lg。
游離左半結(jié)腸系膜：提起左半結(jié)腸系膜，于腸系膜下靜脈內(nèi)側(cè)切開降結(jié)腸系膜表面的腹膜進入左側(cè)Toldt間隙，用復(fù)合血管夾于根部夾閉并切斷腸系膜下靜脈，再沿Toldt間隙向外側(cè)繼續(xù)游離降結(jié)腸系膜，上方至胰腺下緣和脾下極，外側(cè)至降結(jié)腸外側(cè)腹膜，向下游離并用血管夾于根部夾閉后切斷左結(jié)腸血管。
游離左半橫結(jié)腸系膜：以已離斷的腸系膜下靜脈根部為起始，采用超聲刀沿胰腺下緣向脾區(qū)方向游離左半橫結(jié)腸系膜。
游離左半橫結(jié)腸和降結(jié)腸外側(cè)腹膜：自橫結(jié)腸中段已打開的胃結(jié)腸韌帶為起始，進入小網(wǎng)膜囊，沿胃大彎于胃網(wǎng)膜血管弓外側(cè)自中線向脾曲方向離斷胃結(jié)腸韌帶和脾結(jié)腸韌帶，繼而轉(zhuǎn)向下方切斷降結(jié)腸外側(cè)腹膜。至此，完全左半結(jié)腸的游離。見圖1h至圖lj。
游離乙狀結(jié)腸系膜：提起乙狀結(jié)腸系膜，于右側(cè)根部切開進入Toldt間隙．沿Toldt間隙游離乙狀結(jié)腸和部分降結(jié)腸系膜，注意避免損傷左側(cè)輸尿管；然后游離腸系膜下動、靜脈根部，用血管夾夾閉并切斷；游離乙狀結(jié)腸系膜，并與上方已離斷的降結(jié)腸系膜匯合。
游離乙狀結(jié)腸外側(cè)腹膜及直腸系膜：采用超聲刀切斷乙狀結(jié)腸外側(cè)腹膜，與上方已離斷的降結(jié)腸外側(cè)腹膜匯合，再沿骶前間隙銳性游離直腸后壁，至腹膜反折上方約3 cm，注意避免損傷腹腔及盆腔神經(jīng)叢，貼盆壁分離直腸系膜側(cè)韌帶至上述平面。至此完成回盲部、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸上段的游離。見圖lk和圖11。
經(jīng)肛門取出標(biāo)本并吻合腸管：距回盲部約5 cm裸化升結(jié)腸腸管，距腹膜反折約3 cm處修整裸化直腸上段腸管。消毒后擴肛至四指寬，自肛門插入自制套管器，用超聲刀于已裸化腸管上緣處全層切斷直腸，經(jīng)自制套管器置入反穿刺器（由29 mm圓形
吻合器抵釘座改制而成）至盆腔內(nèi)，注意保護及消毒術(shù)野，盡量減少創(chuàng)面污染。采用超聲刀部分切開已經(jīng)裸化的升結(jié)腸腸管，將反穿刺器置入近端結(jié)腸腸腔內(nèi)，反穿刺法于近端結(jié)腸切緣稍前方拉出
圓形吻合器抵釘座頭端備吻合用。距圓形吻合器抵釘座3 cm用腔內(nèi)直線切割
閉合器閉合并離斷升結(jié)腸。經(jīng)自制套管器將已完全游離的直腸上段、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸及大網(wǎng)膜一并移除。距離直腸斷端約l cm處用腔內(nèi)切割閉合器閉合直腸，離斷的直腸殘端經(jīng)腔內(nèi)保護套包裹后由12mm的Trocar孔取出。取出套管器，自肛門插入圓形吻合器槍身，行升結(jié)腸一直腸端端吻合，檢查并確保吻合口切割圈狀組織的完整性。放置左盆腔
引流管1根，蒸餾水沖洗術(shù)野。至此，完成整個手術(shù)過程。見圖Im至圖lq。
二、結(jié)果
1．術(shù)中及術(shù)后情況：5例患者均順利完成LA-NOSE結(jié)腸次全切除術(shù)。手術(shù)時間240~ 360（中位數(shù)303）min，術(shù)中出血量20~60（中位數(shù)40）ml，胃腸功能恢復(fù)時間1~3（中位數(shù)2）d，住院時間8~ 13（中位數(shù)10)d。所有患者術(shù)后恢復(fù)順利，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥：術(shù)后8—10 h可坐立,16~ 24h可離床活動，1～3d胃腸功能恢復(fù)，2—3d可下床活活動，3~4 d開始進食，7—9d拔出引流管，8—12d拆除
縫線：患者術(shù)后腹部美容效果好，見圖2。
2．術(shù)后隨訪結(jié)果：5例患者均獲隨訪：患者術(shù)后l~2月平均排糞次數(shù)為5~6次/d，多者7—8次/d:術(shù)后3月平均排糞次數(shù)為3—4次/d，經(jīng)門診調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)并改變生活習(xí)慣后，平均排糞次數(shù)為2~3次/d：問卷調(diào)查結(jié)果顯示，患者消瘦、貧血及營養(yǎng)不良等癥狀明顯改善，體質(zhì)量逐漸增加，失眠和煩躁等癥狀逐漸消失．生活質(zhì)量明顯改善。未出現(xiàn)腸梗阻和腹瀉等并發(fā)癥：
