看懂這兩個項目 你會明白什么是“身邊的”醫(yī)療

 參加完一百場的醫(yī)療的大會，聽一千位嘉賓侃侃而談，卻依然搞不清什么是醫(yī)療？
的確，醫(yī)療對大多數(shù)人來說是國情咨文里的“登月計劃”（Moon Shot），是組學(xué)測量，是藥企巨頭動輒數(shù)十億美元的跨國并購?？墒俏覀兩磉叺尼t(yī)療是什么？

兩位兒科醫(yī)生有自己的答案。
鐘蔚(Wendy Wei Chung)，48歲的華人遺傳學(xué)家和兒科醫(yī)生，近日登上了《華爾街日報》的版面。

鐘蔚醫(yī)生在哥倫比亞大學(xué)的醫(yī)學(xué)中心里
《華爾街日報》對鐘蔚的報道初衷很簡單：19個月前，鐘蔚和其團隊啟動了一項名為“Discover”的項目。主要是通過遺傳學(xué)分析診斷一些普通醫(yī)生和醫(yī)學(xué)專家從未遇到過也難以診斷的罕見復(fù)雜疾病。到目前為止，他們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了28種新疾病——大多數(shù)是罕見的兒童遺傳病。
人們把鐘蔚比作“豪斯醫(yī)生”，兩者都有點醫(yī)學(xué)偵探的意味，但是在疾病的診斷上鐘蔚更多的采用了遺傳學(xué)和基因組學(xué)方法。鐘蔚獲得了洛克菲勒大學(xué)的遺傳學(xué)博士學(xué)位和康奈爾大學(xué)的醫(yī)學(xué)學(xué)位。目前在哥倫比亞大學(xué)從事兒科醫(yī)學(xué)和分子遺傳學(xué)方面的研究工作。其帶頭的項目隸屬于紐約長老會醫(yī)院/哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心。
參與“Discover”項目的大多數(shù)病人都是兒童，其中很多人都被當(dāng)作“n of 1”，這個科學(xué)術(shù)語用來描述攜帶特定基因突變并個得到明確診斷的病人。所以往往這些孩子都是某一疾病的開拓者，他們在探索前人未走過的路。
面對這些未知的疾病，目前的治療方法有時也無能為力。在見過的成百上千的病人中，鐘蔚醫(yī)生也只能診斷三分之一。終治愈的病人不超過10人，其中有一對雙胞胎寶寶曾經(jīng)因為身體不能消化某些營養(yǎng)成分而日漸消瘦，經(jīng)過治療后現(xiàn)在正茁壯成長。
鐘蔚醫(yī)生采用的方法不同以往——用老鼠代替人進行治療。她通過基因編輯技術(shù)在小鼠身上構(gòu)建與人類疾病相同的基因突變，然后在實驗鼠身上進行相關(guān)實驗，來探索治療方法和結(jié)果。實驗室內(nèi)飼養(yǎng)了許多類似的基因工程小鼠，這些小鼠體內(nèi)攜帶了她發(fā)現(xiàn)的人類基因突變。

“我們發(fā)現(xiàn)了病人體內(nèi)的基因突變，并通過CRISPR-Cas9技術(shù)在小鼠體內(nèi)實現(xiàn)了相同的突變。我們已經(jīng)用這種方法對三個不同的基因進行了操作，”鐘蔚醫(yī)生這樣說道?！拔覀冏鲞@些就是為了治療疾病，我們認(rèn)為我們會找到治療這些疾病的方法?！?
他們會通過給攜帶代謝相關(guān)基因突變的小鼠喂食不同的食物觀察改變營養(yǎng)成分是否可以幫助治療代謝疾病。他們還會向那些患有神經(jīng)疾病的小鼠的腦部重新導(dǎo)入缺少的神經(jīng)遞質(zhì)或分子。研究人員還進行了檢測看看通過基因的開啟和關(guān)閉能否逆轉(zhuǎn)一種疾病。
“這是一段旅程，”鐘蔚醫(yī)生說，“當(dāng)我們對于導(dǎo)致疾病的基因是什么以及診斷是什么有了答案，我們就更不能停下。”
“Discover”是“Diagnosis Initiative： Seeking Care and Opportunitieswith Vision for Exploration and Research”的縮寫。之前我們說“身邊的”醫(yī)療，因為這雖然是個研究項目，但是會實實在在為普通的病患服務(wù)。這個項目每周會看3-4名病人。申請人經(jīng)過審核后被項目接收，通常是多器官系統(tǒng)受到疾病影響的病人以及出現(xiàn)一些少見并且特別的癥狀或發(fā)生早衰的病人。項目負(fù)責(zé)人介紹，病人一般會在一天到兩天時間內(nèi)看5到10名專家，進行一些之前未做過的檢查。一到兩周后，病人就會得到檢測結(jié)果通知。

“身邊的”另一層含義是，通常參與醫(yī)療，要么有“小白鼠”的性質(zhì)，要么就要花費高額的費用。但是Discover項目中，通常來說，保險能夠覆蓋檢測費用和醫(yī)生的診療費， Discover項目不會額外收費。
其他一些大型醫(yī)學(xué)中心也會在遺傳學(xué)家的幫助下完成類似工作，美國NIH有一個未診斷疾病項目。但是Discover項目不僅僅是遺傳學(xué)研究，而是通過協(xié)調(diào)專家，貫穿對病人的治療和支持。
有一些疾病即使發(fā)現(xiàn)了病因，可能也無法治愈。在治療初期鐘蔚醫(yī)生就需要讓家屬不能抱有太大的希望。如果無法得到確切的診斷結(jié)果，但Discover團隊認(rèn)為疾病有相關(guān)的遺傳學(xué)基礎(chǔ)，他們可能會繼續(xù)尋找解決方法。
鐘蔚醫(yī)生也無能為力的患者，Discover項目會將患有相同疾病的患者聯(lián)系在一起，患病家庭之間可以分享一些經(jīng)驗。

3歲的Curren Ramsey患有罕見的HIVEP2綜合征，目前正在鐘蔚的團隊照顧下進行治療

大約一年前一個三歲的小患者做了全基因組測序，被診斷為HIVEP2綜合征，這種罕見的遺傳病會影響腦部生長和發(fā)育，引起肌肉缺乏伸縮性。他的媽媽在和鐘蔚醫(yī)生取得聯(lián)系后，今年12月份將和另外四個相同情況的家庭一起參加由鐘蔚醫(yī)生組織的會面。
無獨有偶，在貝殼社近期舉行的Bio4P2016醫(yī)療創(chuàng)新論壇上，我們發(fā)現(xiàn)中國有一個和“Discover”幾乎是同樣思路的項目。
在Bio4P大會上，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院副院長周文浩分享了自己版本的醫(yī)療。
周文浩的醫(yī)療來自于NICU（新生兒的重癥監(jiān)護病房），NICU接收的是不能自主呼吸的，或者是循環(huán)功能不好的新生兒，通過人工的方式幫他們度過生命的不穩(wěn)定期，逐漸恢復(fù)到自主生活，回到父母的懷抱。但周文浩有一個疑問：新生兒中出生缺陷的發(fā)生率大概在6%左右，為什么在NICU的照護后，有些孩子會好，有些孩子卻越來越糟糕？

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院副院長周文浩

同美國一樣，對這些新生兒，以往都只有臨床的對癥治療，但如果回溯本因，周文浩認(rèn)為應(yīng)該和遺傳有關(guān)。周文浩所屬的病房一年收六到七千個孩子，光醫(yī)生肉眼能夠看到明顯畸形和遺傳相關(guān)聯(lián)的不過是三千左右。也就是說超過半數(shù)的孩子是沒法確診的。如果按照老醫(yī)生的做法，沒法知道到底是什么樣的原因造成就的遺傳疾病，到底是什么樣的基因問題造成的？

今年八月，中國遺傳學(xué)會遺傳咨詢分會聯(lián)合復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院發(fā)起了“中國新生兒基因組計劃”，在這個平臺上，對兩千多個孩子遺傳相關(guān)的分子原因進行了逐一篩查，40%非常明確地找到了病因，甚至有一部分在近的時間里逐漸有新突破。
周文浩在會上舉了一個例子，原來一個孩子，出生之后一直拉肚子，出生三公斤多，到四個月之后只有兩公斤多?！澳c子都爛掉了”，很多人認(rèn)為這個孩子已經(jīng)無藥可救。但是周文浩的團隊通過遺傳檢測發(fā)現(xiàn)后，用干細(xì)胞移植是可以的，結(jié)果從配型、移植、解決醫(yī)療費用的問題，一步一步走過來，大家看到了一個讓人喜悅的結(jié)局，經(jīng)過160天左右的治療，孩子原來頑固性的疾病得到了醫(yī)治。
周文浩表示，迅速發(fā)展起來的高通量測序技術(shù)，可以對全基因組進行序列分析，為新生兒遺傳病的檢測提供了簡便有效的手段，“中國新生兒基因組計劃”就是在二代測序成熟的基礎(chǔ)上在新生兒時期對幾千種遺傳性疾病進行早期篩查，找出能早期治療的可能性對象，實現(xiàn)可防、可控和可干預(yù)。
在目前的臨床實踐過程中，周文浩的團隊面臨著非常大的挑戰(zhàn)，因為缺乏中國人群的大樣本的數(shù)據(jù)庫。

周文浩希望的是能夠建立一個基因篩查計劃，不是在整個人群做篩查，而是在新生兒重癥監(jiān)護中，對高危人群進行篩查?！爸袊律鷥夯蚪M計劃”提出希望聯(lián)合全國各地醫(yī)院，五年內(nèi)完成十萬例新生兒基因組測序，構(gòu)建中國新生兒基因組數(shù)據(jù)庫；開發(fā)適合中國新生兒的遺傳病基因檢測試劑盒，建立新生兒遺傳病基因檢測標(biāo)準(zhǔn)，促進新生兒遺傳病基因檢測的產(chǎn)業(yè)化；制定新生兒遺傳病遺傳咨詢標(biāo)準(zhǔn)。
“前兩天我看病房里篩查數(shù)據(jù)的時候暗自慶幸，我們已經(jīng)積累了1500個數(shù)據(jù)，但1500個數(shù)據(jù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，需要更多的數(shù)據(jù)。如果有足夠的數(shù)據(jù)，我們完全有可能在數(shù)據(jù)庫的基礎(chǔ)上用我們正常的技術(shù)剔除不利的因素，把基因?qū)?yīng)起來的診斷更加明晰化，可是這還有很長路要走?！?
鐘蔚和周文浩在做的事情說明，在新生兒醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中會有很多的未來發(fā)展的前景。把很多我們過去認(rèn)為是一類的遺傳性疾病的分子基因搞清楚，把表型的特征搞清楚，可以將一類的疾病分成九類，十六類甚至更多，而每一類特征帶來的治療完全不一樣，這就是醫(yī)療，也是我們身邊的醫(yī)療。
這件事，說大了，是帶來一個新興的產(chǎn)業(yè)，往小了，是改變一個孩子和一個家庭的命運。無論如何，功德無量。