小兒七氟烷麻醉后蘇醒期躁動(dòng)的管理及護(hù)理要點(diǎn)

 作者：肖乾慧，熊際月，劉娟，四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科

蘇醒期躁動(dòng)是小兒麻醉領(lǐng)域令人棘手的一個(gè)問題，據(jù)目前相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率范圍較大，為10%～67%。蘇醒期躁動(dòng)臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，是一種自限性的癥狀，部分患者需要藥物治療。七氟烷全身麻醉后，小兒蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率較高，日益受到麻醉醫(yī)生的關(guān)注?，F(xiàn)將七氟烷全身麻醉后蘇醒期躁動(dòng)的評估、影響因素、防治措施以及管理護(hù)理要點(diǎn)總結(jié)如下。
1.蘇醒期躁動(dòng)的表現(xiàn)和評估
自20世紀(jì)60年代開始，人們就開始研究小兒蘇醒期躁動(dòng)這一麻醉后問題。因其表現(xiàn)多樣，包括哭鬧或呻吟、興奮、躁動(dòng)和定向障礙并存、肢體無意識動(dòng)作、語無倫次、無理性言語以及妄想思維等，甚至有自傷危險(xiǎn)，所以諸多不同研究中，人們使用“躁動(dòng)”“譫妄”“興奮”“煩躁”等詞匯來描述這一行為，同時(shí)使用多達(dá)16種評估量表以及2種視覺模擬量表進(jìn)行評估。
眾多量表在定義以及評估方面的差別主要體現(xiàn)在臨床試驗(yàn)以及量表的可信度、有效性方面的比較。影響麻醉后行為的可能因素主要有小兒本身的生理狀態(tài)，如代謝紊亂、低氧血癥以及膀胱充盈等，這些因素很容易識別。簡單的分級評判量表多未行可靠性及有效性檢驗(yàn)，且評估內(nèi)容缺乏特異性和性。如哭鬧和興奮并非蘇醒期躁動(dòng)小兒所獨(dú)有，同樣可出現(xiàn)因術(shù)后疼痛、對蘇醒過程及環(huán)境感到恐懼的小兒。疼痛引起的行為經(jīng)常和躁動(dòng)混淆，人們使用疼痛評估量表進(jìn)行評估，但對于學(xué)齡前兒童，大部分都不配合。所以截至目前，用來評估麻醉后疼痛的行為量表中尚無可有效評估躁動(dòng)期的小兒是否疼痛的。近一種似乎可將疼痛誘發(fā)的躁動(dòng)排除出來的評估工具被設(shè)計(jì)出來。
同時(shí)Cole等一種不用小兒配合的認(rèn)知相關(guān)的評估項(xiàng)目以及躁動(dòng)行為的評估量表，即小兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)評分系統(tǒng)，同時(shí)已證實(shí)了其可信性及有效性，該量表是目前對于學(xué)齡前期患兒蘇醒期躁動(dòng)行為評分的主要工具，已得到廣泛應(yīng)用。量表包括5個(gè)等級，根據(jù)行為表現(xiàn)，依次評分。0分：嗜睡；1分：清醒，安靜；2分：躁動(dòng)，哭鬧，但可安撫；3分：躁動(dòng)，哭鬧，不可安撫；4分：嚴(yán)重躁動(dòng)，亂動(dòng)，哭鬧，失去控制。
2.影響蘇醒期躁動(dòng)的因素

許多因素影響小兒麻醉蘇醒期的行為，這些因素在以往眾多的隨機(jī)對照試驗(yàn)中被廣泛評估。主要包括以下因素。
2.1年齡

1997年研究發(fā)現(xiàn)學(xué)齡前兒童比在校學(xué)生蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率高，此后這個(gè)發(fā)現(xiàn)在其他試驗(yàn)中亦被證實(shí)，大部分試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)主要發(fā)生在2～6歲的學(xué)齡前兒童。但目前其原因尚不清楚，可能該年齡階段，小兒認(rèn)知功能不全，術(shù)前過度緊張，對醫(yī)護(hù)人員、麻醉誘導(dǎo)和陌生環(huán)境十分恐懼，加重了其蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生。
2.2術(shù)前行為和焦慮
小兒術(shù)前的焦慮和麻醉后蘇醒期躁動(dòng)具有明顯的相關(guān)性，術(shù)前焦慮的患兒術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率明顯增高。Kain等的研究中納入791例兒童，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患兒術(shù)前焦慮評分每增加10點(diǎn)，蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率增加10%。蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)的小兒主要有以下特點(diǎn)：年齡小，更富情感化，更沖動(dòng)，社會(huì)化較少。同時(shí)Cole等發(fā)現(xiàn)與家長分離困難的患兒其蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率更高。
2.3術(shù)前用藥

術(shù)前廣泛應(yīng)用咪達(dá)唑侖，以降低小兒術(shù)前焦慮，便于患兒與家長分離，同時(shí)有試驗(yàn)表明可以降低小兒七氟烷麻醉后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生。相反，其他一些試驗(yàn)卻顯示咪達(dá)唑侖對七氟烷或氟烷麻醉后蘇醒期的躁動(dòng)無明顯作用。研究推測咪達(dá)唑侖在短小手術(shù)后其殘余作用可降低蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生。然而，長時(shí)間手術(shù)后其藥物濃度太低，不能起到鎮(zhèn)靜作用。Arai等報(bào)道咪達(dá)唑侖復(fù)合小劑量地西泮與單純咪達(dá)唑侖術(shù)前用藥比較，降低蘇醒期躁動(dòng)的效果更好，但該研究并未提及患兒的麻醉蘇醒時(shí)間是否延長。
有研究顯示使用咪達(dá)唑侖后，與未給術(shù)前用藥的患兒比較，躁動(dòng)的發(fā)生率更高，但該研究存在選擇性偏倚，因?yàn)橹挥信c家長分離困難的小兒使用了咪達(dá)唑侖，且咪達(dá)唑侖作用時(shí)間短，其殘余作用不足以引起鎮(zhèn)靜，所以對照組的優(yōu)勢很可能是術(shù)前焦慮評分較低的直接作用。其他術(shù)前用藥的相關(guān)研究也較多，Samarkandi等比較了咪達(dá)唑侖和褪黑素作為術(shù)前用藥的差異，褪黑素在術(shù)前抗焦慮方面的作用與咪達(dá)唑侖相仿，但在降低小兒蘇醒期躁動(dòng)以及術(shù)后2周睡眠紊亂方面優(yōu)于咪達(dá)唑侖。
同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前口服6mg/kg氯胺酮同樣可以降低扁桃體切除小兒地氟烷麻醉后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，但并不會(huì)延遲蘇醒時(shí)間。與以上所述術(shù)前藥不同，術(shù)前口服羥考酮并不能降低小兒七氟烷麻醉后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率。
2.4吸入及靜脈麻醉藥

與其他吸入麻醉藥和靜脈藥相比，七氟烷麻醉后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率較高；許多試驗(yàn)表明七氟烷蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率高于氟烷；相反，一些試驗(yàn)卻發(fā)現(xiàn)兩者并無差異。其他吸入麻醉藥，如地氟烷，與氟烷相比較蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率同樣很高，達(dá)50%～80%。同樣，異氟烷也是蘇醒期躁動(dòng)一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。雖然蘇醒期躁動(dòng)受很多因素影響，但大多數(shù)試驗(yàn)均顯示，與氟烷比較，七氟烷和地氟烷是蘇醒期躁動(dòng)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素；同時(shí)一些研究也顯示，與丙泊酚麻醉比較，七氟烷麻醉后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生明顯增高。
2.5快速蘇醒
已有研究懷疑七氟烷麻醉后的快速蘇醒可能影響蘇醒期躁動(dòng)。有2項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，七氟烷麻醉后的蘇醒時(shí)間和躁動(dòng)評分呈負(fù)相關(guān)。丙泊酚麻醉后蘇醒也較快速，但與丙泊酚麻醉后相比，七氟烷麻醉后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率高于丙泊酚，且丙泊酚麻醉蘇醒后有一定鎮(zhèn)靜作用和欣快感。Oh等的研究表明快速蘇醒并不是蘇醒期躁動(dòng)的一個(gè)原因。逐漸減慢七氟烷吸入濃度只會(huì)延長蘇醒時(shí)間并不會(huì)降低躁動(dòng)的發(fā)生率。Shibata等懷疑蘇醒期殘留的七氟烷可能與躁動(dòng)有關(guān)。停止吸入七氟烷后使用一氧化二氮維持鎮(zhèn)靜，與同時(shí)停止七氟烷和一氧化二氮組比較，蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率降低。因此躁動(dòng)可能是七氟烷內(nèi)在作用引起的。Cohen等則懷疑七氟烷麻醉后神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)的差異所導(dǎo)致的解離狀態(tài)使患兒對周圍環(huán)境變得敏感易動(dòng)。
2.6蘇醒期父母的陪伴

目前有許多有關(guān)患兒誘導(dǎo)期家長陪伴的作用方面的研究，但并無蘇醒期家長陪伴方面的隨機(jī)對照試驗(yàn)。只有很少的研究文中提及蘇醒期父母的陪伴。Finkel等發(fā)現(xiàn)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)患兒，七氟烷麻醉后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率較低，主要原因可能是復(fù)合骶管阻滯鎮(zhèn)痛效果較好，同時(shí)蘇醒期有父母陪伴。Demirbilek等觀察到一些患兒即使手術(shù)部位存在疼痛，但有父母陪伴在身邊，就顯得比較安靜。Weldon等也觀察到當(dāng)父母出現(xiàn)在麻醉蘇醒室（post anesthesia care unit，PACU）時(shí)，患兒的躁動(dòng)會(huì)減輕。因此認(rèn)為在PACU中患兒蘇醒期時(shí)父母陪伴可以使患兒蘇醒更平穩(wěn)。
2.7術(shù)中用藥

術(shù)中使用一些藥物，可以降低蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率。經(jīng)鼻給予芬太尼2μg/kg，在鼓膜切開置管術(shù)的患兒可以降低其七氟烷和氟烷麻醉后躁動(dòng)的發(fā)生率。同樣，靜脈注射2.5μg/kg芬太尼可降低腺樣體切除患兒地氟烷全身麻醉后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，1μg/kg芬太尼可降低只行MRI檢查，無手術(shù)刺激患兒七氟烷麻醉蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率。相反，Demirbilek等的研究卻發(fā)現(xiàn)，靜脈注射芬太尼2μg/kg，對腺樣體切除患兒七氟烷或地氟烷麻醉蘇醒期的躁動(dòng)無臨床意義。為減少蘇醒期的躁動(dòng)，作者排除了其他因素，如術(shù)前焦慮、強(qiáng)行誘導(dǎo)、疼痛以及蘇醒期父母陪伴等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)躁動(dòng)的發(fā)生率為13%，使用芬太尼后該發(fā)生率并無進(jìn)一步降低。
Cohen等研究了地氟烷全身麻醉行腺樣體切除術(shù)患兒，誘導(dǎo)后靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1mg/kg或丙泊酚2mg/kg在降低蘇醒期躁動(dòng)方面的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)除延長了蘇醒時(shí)間外，并未降低躁動(dòng)的發(fā)生率。因具有鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛雙重作用，可樂定通常被用作全身麻醉護(hù)著區(qū)域麻醉的輔助用藥。Kulka等研究發(fā)現(xiàn)，麻醉誘導(dǎo)后靜脈注射可樂定2μg/kg，七氟烷麻醉后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率及嚴(yán)重程度明顯降低。Bock等發(fā)現(xiàn)，七氟烷誘導(dǎo)后，無論靜脈還是骶管阻滯使用可樂定，都可預(yù)防蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生。
2.8疼痛

因?yàn)樘弁磁c蘇醒期躁動(dòng)兩者之間的評估存在部分重疊，所以疼痛在蘇醒期躁動(dòng)的病因中確切的作用尚不清楚。一些學(xué)者提到充分鎮(zhèn)痛可以降低兒童蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率，同時(shí)一些學(xué)者也提到即使充分鎮(zhèn)痛后或者根本無手術(shù)刺激，仍會(huì)有躁動(dòng)發(fā)生。雖然充分鎮(zhèn)痛后仍有躁動(dòng)發(fā)生，但疼痛仍是影響蘇醒期躁動(dòng)的一個(gè)重要因素，所以麻醉后蘇醒期躁動(dòng)首先要排除疼痛。Finkel等的研究發(fā)現(xiàn)在腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)患兒，排除術(shù)前焦慮等誘發(fā)因素，骶管阻滯充分鎮(zhèn)痛后，靜脈使用小劑量芬太尼后仍可以降低七氟烷全麻蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率。同時(shí)，Weldon等研究也顯示術(shù)前使用咪達(dá)唑侖復(fù)合術(shù)中有效的骶管阻滯，可減低七氟烷麻醉后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生。
2.9手術(shù)

在一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，相對下腹部、會(huì)陰部等手術(shù)，如疝氣修補(bǔ)術(shù)、包皮環(huán)切術(shù)等，耳鼻喉科手術(shù)是兒童蘇醒期發(fā)生躁動(dòng)的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。1961年Eckenhoff等推測頭頸部手術(shù)后，麻醉蘇醒期可能會(huì)引起一種窒息感，可能會(huì)增加躁動(dòng)的發(fā)生。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，眼科操作可能也與蘇醒期躁動(dòng)相關(guān)?？赡芘c眼科手術(shù)后以及敷料的包扎對視力的影響，蘇醒期患兒與外界周圍環(huán)境的交流發(fā)生一定程度的歪曲有關(guān)。
3.蘇醒期躁動(dòng)與術(shù)后適應(yīng)不良之間的關(guān)聯(lián)
術(shù)后適應(yīng)不良的行為改變這一新概念，包括一般性焦慮、分離焦慮、睡眠焦慮、飲食紊亂、理論知識的抵抗以及冷漠、戒斷等行為，初由Kain等提出。蘇醒期明顯躁動(dòng)的患兒發(fā)生術(shù)后1周以上的長時(shí)間適應(yīng)不良行為的比值比是1.43。相反，有研究發(fā)現(xiàn)，蘇醒期躁動(dòng)與術(shù)后適應(yīng)不良之間并無關(guān)聯(lián)。近，有2項(xiàng)試驗(yàn)專門研究蘇醒期躁動(dòng)是否與七氟烷導(dǎo)致的術(shù)后行為改變之間有關(guān)聯(lián)。Keaney等發(fā)現(xiàn)，雖然與氟烷相比，七氟烷麻醉后蘇醒期哭鬧的發(fā)生更快，但是與術(shù)后長時(shí)間的適應(yīng)不良行為之間并無關(guān)聯(lián)。Kain等也發(fā)現(xiàn)與氟烷麻醉相比，七氟烷麻醉后行為不良的改變以及睡眠障礙等的發(fā)生并無增加。該研究同時(shí)也比較了兩組間蘇醒期迅速發(fā)生躁動(dòng)的概率。眾多矛盾的結(jié)果顯示，目前并無證據(jù)證明蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生與術(shù)后長時(shí)間適應(yīng)不良之間存在關(guān)聯(lián)。
4.管理及護(hù)理要點(diǎn)
蘇醒期躁動(dòng)通常發(fā)生在麻醉后前30min內(nèi)，是一種自限性的現(xiàn)象，目前并無證據(jù)表明蘇醒期躁動(dòng)和預(yù)后有任何關(guān)系。然而，蘇醒期躁動(dòng)存在小兒自傷甚至傷及其監(jiān)護(hù)人、引流管脫落、手術(shù)部位疼痛出血等風(fēng)險(xiǎn)。而且，躁動(dòng)期的患兒需要護(hù)士持續(xù)觀察，增加了醫(yī)護(hù)人員的負(fù)擔(dān)，并且可能會(huì)延長在PACU的停留時(shí)間。此外，所有目睹躁動(dòng)現(xiàn)象的人都會(huì)對患兒的蘇醒質(zhì)量不滿。因此，這些負(fù)面影響都迫使我們需要采取一些預(yù)防以及治療措施。要排除所有可能的原因，如生理方面的問題、身體不適或疼痛。對于持續(xù)性的躁動(dòng)，目前使用阿片類藥物或者苯二氮?類藥物，甚至小劑量的丙泊酚。處理原則是去除病因，解除誘發(fā)因素和對癥治療，在原因未明確前，主要是加強(qiáng)防護(hù)，避免發(fā)生意外傷害或嚴(yán)重并發(fā)癥。具體如下。
4.1加強(qiáng)術(shù)前溝通，緩解焦慮情緒

手術(shù)前麻醉醫(yī)師等醫(yī)護(hù)人員探訪患者時(shí)應(yīng)注意加強(qiáng)溝通，緩解患兒焦慮情緒。如將誘導(dǎo)使用的面罩術(shù)前1d交予患兒玩耍、熟悉，減少陌生感，避免次日面罩吸入時(shí)的恐懼。和家長溝通，不要向小孩反復(fù)交代諸如“要勇敢”之類的話題，因?yàn)樵谛『⒀壑校?dāng)聽到大人要其勇敢時(shí)，往往意味著接下來將有不好的事情發(fā)生。與患兒父母溝通，盡量陪伴進(jìn)入手術(shù)室，完成誘導(dǎo)，家長要注意自身情緒，避免沮喪，甚至哭泣，以免這種負(fù)面情緒傳遞給患兒。
4.2加強(qiáng)鎮(zhèn)痛管理

圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛與患兒蘇醒期躁動(dòng)息息相關(guān)，因此要加強(qiáng)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，緩解疼痛等不良刺激誘發(fā)的躁動(dòng)，目前強(qiáng)調(diào)圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛，如全身麻醉聯(lián)合神經(jīng)阻滯，滿意的鎮(zhèn)痛可以明顯降低全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生。
4.3避免不必要的導(dǎo)管刺激

在全身麻醉蘇醒期，應(yīng)及時(shí)拔除不必要留置的導(dǎo)管，如氣管導(dǎo)管、胃管、尿管等。如要留置尿管，注意合理使用輔助局部麻醉，如丁卡因膠漿等進(jìn)行鎮(zhèn)痛，緩解不適感。
4.4合理使用丙泊酚，加強(qiáng)家長的陪伴
當(dāng)患兒出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)時(shí)，及時(shí)使用小劑量丙泊酚進(jìn)行鎮(zhèn)靜，同時(shí)注意嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，避免呼吸抑制、缺氧等不良事件的發(fā)生。在四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科，對于小兒麻醉，患兒家長在手術(shù)室內(nèi)陪伴誘導(dǎo)，患兒意識消失后家長離開，患兒轉(zhuǎn)運(yùn)至PACU后由患兒家長陪伴蘇醒，蘇醒期患兒在陌生的環(huán)境中有父母的陪伴時(shí)，安全感更強(qiáng)，更利于患兒安撫。此種方式更人性化，對于小兒麻醉誘導(dǎo)和蘇醒具有積極意義，值得推廣。
4.5必要的束縛
患兒一些顏面部手術(shù)后，通常包扎影響視覺，蘇醒期難免撕扯敷料等，所以針對此類患兒，蘇醒前要進(jìn)行必要的束縛，以免躁動(dòng)期間引起敷料脫落、液體通道脫落等不良事件。
5.結(jié)語

七氟烷全身麻醉后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率明顯高于靜脈麻醉藥，尤其常見于學(xué)齡前患兒，發(fā)生率高達(dá)60%以上，呈自限性，但其具體機(jī)制尚不明確。影響七氟烷全身麻醉后蘇醒期躁動(dòng)的因素眾多，包括小兒的年齡、性格、術(shù)前焦慮狀態(tài)、手術(shù)方式、疼痛刺激等。由于具體機(jī)制不明確，所以目前，對于蘇醒期躁動(dòng)高風(fēng)險(xiǎn)的小兒，術(shù)前要想辦法降低其焦慮程度，術(shù)中使用低溶解性的吸入麻醉藥復(fù)合其他輔助藥物，預(yù)防術(shù)后疼痛刺激，在PACU中蘇醒期由其家長陪伴，從而盡大可能降低小兒蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生。一旦發(fā)生，需對癥使用鎮(zhèn)靜藥物，如小劑量丙泊酚，但使用期間需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患兒生命體征，避免呼吸抑制、缺氧等不良事件的發(fā)生。顏面部手術(shù)患兒蘇醒前做好束縛工作，避免小兒躁動(dòng)時(shí)撕扯敷料、引流管等?？傊?，要更好地預(yù)防解決這一難題，尚需進(jìn)行病因方面的基礎(chǔ)研究，同時(shí)在臨床中尋找更專業(yè)的評估工具，及更廣泛全面的病因和誘發(fā)因素。