打破時(shí)空限制，遠(yuǎn)程數(shù)字病理離深層應(yīng)用還有多遠(yuǎn)？

近年來(lái)全國(guó)各地區(qū)以一家或多家大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)為中心的區(qū)域性遠(yuǎn)程數(shù)字病理診斷中心如雨后春筍般建立起來(lái)，覆蓋了越來(lái)越多的基層醫(yī)院，通過(guò)遠(yuǎn)程數(shù)字病理會(huì)診平臺(tái)可進(jìn)行遠(yuǎn)程病理診斷、疑難病理專(zhuān)家會(huì)診、遠(yuǎn)程教學(xué)等服務(wù)。

而且遠(yuǎn)程數(shù)字病理能打破時(shí)間和空間的限制，部分基層醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)始嘗試應(yīng)用于術(shù)中冰凍的會(huì)診，但此方面的應(yīng)用情況及應(yīng)用效果在國(guó)內(nèi)外均鮮有報(bào)道。

此研究利用樟木頭醫(yī)院與第三方病理診斷中心共建的遠(yuǎn)程數(shù)字病理會(huì)診平臺(tái)，應(yīng)用于術(shù)中冰凍，總結(jié)分析416例冰凍診斷病例的病變部位分布特點(diǎn)、數(shù)字切片數(shù)量及質(zhì)量、報(bào)告用時(shí)、準(zhǔn)確率，探討其應(yīng)用價(jià)值。

材料與方法

遠(yuǎn)程數(shù)字病理平臺(tái)建設(shè)及診斷流程 2015年?yáng)|莞市樟木頭醫(yī)院與第三方病理診斷中心共建了數(shù)字病理遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)，開(kāi)始進(jìn)行術(shù)中冰凍診斷工作。醫(yī)院病理科配備有冰凍切片機(jī)及相應(yīng)的數(shù)字化病理掃描系統(tǒng)（主要包括江豐KFBIO-005切片掃描儀、Dell計(jì)算機(jī)及10M公網(wǎng)光纖等）；第三方病理診斷中心負(fù)責(zé)聘請(qǐng)病理專(zhuān)家，保證術(shù)中冰凍遠(yuǎn)程病理診斷工作。

資料及方法 收集 2015年8月至2017 年6月東莞市樟木頭醫(yī)院遠(yuǎn)程病理術(shù)中冰凍診斷病例416例，所有病例均由患者或其直系親屬簽署《術(shù)中冰凍病理診斷知情同意書(shū)》及《遠(yuǎn)程病理會(huì)診知情同意書(shū)》，總結(jié)分析病變部位的分布特點(diǎn)、數(shù)字切片數(shù)量及質(zhì)量、報(bào)告用時(shí)、冰凍診斷準(zhǔn)確率等。

結(jié)果

病變部位分布 416例術(shù)中冰凍標(biāo)本主要來(lái)源于卵巢（132例）、乳腺（90例）、甲狀腺（81例）及子宮（57例），共占85.58%（356/416），其他部位有胃腸道、涎腺、睪丸、皮膚及軟組織等共60例，占14.42%。

數(shù)字切片數(shù)量及質(zhì)量 416例病例掃描上傳的切片共有672張，其中單張切片的病例有286例（占68.75%），2張切片的有88例（占21.15%），多于2張切片有42例（占10.10%），多為12張切片，平均每例切片數(shù)為1.62張，見(jiàn)表1。所有切片均用20倍將整張切片全信息、全方位掃描，合格數(shù)字切片定義為高清晰度、不影響病理診斷，掃描合格切片有585張（達(dá)87.05%）。

遠(yuǎn)程數(shù)字病理冰凍報(bào)告用時(shí) 冰凍報(bào)告用時(shí)短為28 min，長(zhǎng)97 min，平均用時(shí)為41.33 min，見(jiàn)表1。381（91.59%) 的病例在45 min內(nèi)能得到診斷結(jié)果，29（6.97%）例在45～60min內(nèi)得到診斷，6（1.44%）例報(bào)告用時(shí)超過(guò)了60 min，三個(gè)不同時(shí)間段完成診斷的病例切片數(shù)與時(shí)間成正比。

遠(yuǎn)程數(shù)字病理冰凍診斷準(zhǔn)確率 406/416例能明確病變性質(zhì)，且與石蠟切片診斷相符，總體準(zhǔn)確率為 97.60%，8例（1.92%）需要延遲診斷，2例（0.48%）誤診。

討論

基于遠(yuǎn)程數(shù)字病理的基層醫(yī)院術(shù)中冰凍診斷的意義 隨著基層醫(yī)院外科整體技術(shù)水平的不斷提高，一般的腫瘤手術(shù)完全可以在基層醫(yī)院一次性完成，避免人力浪費(fèi)和經(jīng)濟(jì)損失，所以基層醫(yī)院臨床外科對(duì)術(shù)中冰凍有著極大的需求。

然而因受財(cái)力、人力和物力等多種條件的制約，基層醫(yī)院病理診斷水平和質(zhì)量明顯不高，而且冰凍診斷時(shí)間緊，風(fēng)險(xiǎn)大，基層醫(yī)院病理科醫(yī)生對(duì)術(shù)中冰凍診斷沒(méi)有信心，致使術(shù)中冰凍的開(kāi)展受到限制。

醫(yī)院病理科目前僅有主治醫(yī)師1人、初級(jí)醫(yī)師1人及技術(shù)員2人，不具備獨(dú)立開(kāi)展術(shù)中冰凍的能力，為了滿(mǎn)足臨床科室的要求，2015年醫(yī)院病理科與第三方病理診斷中心共建了數(shù)字病理遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)，開(kāi)始進(jìn)行術(shù)中冰凍診斷工作，這種形式能打破時(shí)間和空間的限制，可以有效幫助醫(yī)院病理科解決術(shù)中冰凍診斷中的困難，同時(shí)能有效促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，助推分級(jí)診療，具有重大意義。

基于遠(yuǎn)程數(shù)字病理的基層醫(yī)院術(shù)中冰凍診斷的可行性

首先，實(shí)踐證明遠(yuǎn)程數(shù)字病理診斷具有較高的準(zhǔn)確率或一致性，數(shù)字病理遠(yuǎn)程會(huì)診模式是目前為理想的遠(yuǎn)程病理會(huì)診方式。

而且遠(yuǎn)程數(shù)字病理能打破時(shí)間和空間的限制，應(yīng)用于術(shù)中冰凍診斷是一種新的形式、新的發(fā)展方向。2009年在國(guó)外開(kāi)展了無(wú)病理醫(yī)生在場(chǎng)的通過(guò)數(shù)字病理進(jìn)行術(shù)中快速切片診斷。寧波市臨床病理診斷中心在2013年共進(jìn)行了66例疑難病例的實(shí)時(shí)術(shù)中遠(yuǎn)程病理會(huì)診，是國(guó)內(nèi)有時(shí)間限制的具有臨床后果和法律效力的臨床數(shù)字病理應(yīng)用。

研究中416例冰凍診斷準(zhǔn)確率為 97.60% ( 406/416)，常見(jiàn)的卵巢、甲狀腺、乳腺及子宮四類(lèi)標(biāo)本準(zhǔn)確率均超過(guò)95%；10例不符合病例均與數(shù)字化切片質(zhì)量無(wú)關(guān)，其中誤診2例， 1例為甲狀腺微小乳頭狀癌標(biāo)本，因冰凍取材沒(méi)取到病變而漏診；另1例為軟組織標(biāo)本，冰凍報(bào)告為良性，石蠟診斷為惡性；需要延遲報(bào)告8例，難度較高，部分病例即使石蠟切片也難以診斷，需要免疫組化協(xié)助診斷。

其次，通過(guò)遠(yuǎn)程數(shù)字病理診斷系統(tǒng)可以得到及時(shí)的冰凍診斷結(jié)果。遠(yuǎn)程數(shù)字切片掃描設(shè)備能在短時(shí)間內(nèi)完成單張切片掃描，一般在3 min內(nèi)可以完成，快為45 s，且互聯(lián)網(wǎng)傳輸技術(shù)大大提高，數(shù)字切片采用分布式上傳，單張切片從開(kāi)始掃描到專(zhuān)家可以讀取數(shù)字切片的時(shí)間為5～7 min，兩張切片一般在10 min內(nèi)可以完成掃描上傳。

在遠(yuǎn)程數(shù)字病理冰凍診斷過(guò)程中，一例病例完成冰凍切片取材制片時(shí)間一般在20 min內(nèi)，切片掃描上傳時(shí)間約10 min,診斷時(shí)間約為15 min，在正常情況下診斷一例病例耗時(shí)約為45 min。

研究提示416例病例大多數(shù)為常見(jiàn)的良性腫瘤，89.9%（374/416）的病例數(shù)字切片數(shù)均在2張以?xún)?nèi)，381（91.59%) 的病例在45 min內(nèi)能得到診斷結(jié)果，用時(shí)超過(guò)60 min的6例中，長(zhǎng)用時(shí)為97 min。其中2例為臨床二次送檢標(biāo)本；1例為多次取材，多次制片掃描；另外3例由于系統(tǒng)問(wèn)題導(dǎo)致，切片掃面上傳后，專(zhuān)家端打不開(kāi)數(shù)字切片，經(jīng)工程師處理后，重新掃描上傳成功。

存在的問(wèn)題

雖然遠(yuǎn)程數(shù)字病理術(shù)中冰凍診斷可以有效幫助基層醫(yī)院解決術(shù)中冰凍診斷中的困難，但其質(zhì)量控制和管理方面仍然存在一些問(wèn)題，還沒(méi)有一個(gè)完善和統(tǒng)一的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)體系，因?yàn)闆](méi)有標(biāo)準(zhǔn)化流程，導(dǎo)致診斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，手術(shù)病人等待時(shí)間較長(zhǎng)，不利于此方法的廣泛應(yīng)用。

研究在實(shí)踐過(guò)程中還發(fā)現(xiàn)一些細(xì)節(jié)上的問(wèn)題：

系統(tǒng)有時(shí)會(huì)出現(xiàn)故障，數(shù)字切片掃描質(zhì)量差或上傳不成功；玻片不平、封片不佳均可引起數(shù)字切片部分區(qū)域?qū)共缓糜绊懺\斷；石蠟切片診斷對(duì)照問(wèn)題，部分單位采用的模式是會(huì)診單位出具冰凍報(bào)告，而原單位出具石蠟切片報(bào)告，這種形式可能不利于質(zhì)量管理，是否要求會(huì)診單位同時(shí)出具石蠟切片報(bào)告目前沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；數(shù)字切片點(diǎn)對(duì)點(diǎn)或端對(duì)端的傳輸模式，切片上傳完成后必須要求傳輸端電腦保持正常開(kāi)機(jī)狀態(tài)，如果傳輸端電腦故障或斷電關(guān)機(jī)，專(zhuān)家端無(wú)法正常瀏覽數(shù)字切片；數(shù)字化切片保存于電腦硬盤(pán)，但圖片容量過(guò)大而電腦硬盤(pán)空間有限，如果出現(xiàn)硬盤(pán)故障可能會(huì)導(dǎo)致資料丟失；對(duì)于遠(yuǎn)程數(shù)字病理冰凍診斷時(shí)長(zhǎng)，目前沒(méi)有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)限制。

遠(yuǎn)程數(shù)字病理應(yīng)用于基層醫(yī)院術(shù)中冰凍診斷是一種新的形式、新的發(fā)展方向，通過(guò)遠(yuǎn)程病理會(huì)診平臺(tái)，能深度整合醫(yī)療資源，幫助提高基層醫(yī)院術(shù)中冰凍診斷水平，讓更多的患者留在基層醫(yī)院治療，減輕患者及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但其深層應(yīng)用還需要進(jìn)一步的挖掘和完善，需要不斷探索和完善其操作流程及質(zhì)量控制體系，才能保證診斷質(zhì)量和服務(wù)效率，才能實(shí)現(xiàn)此技術(shù)在基層醫(yī)院的廣泛和長(zhǎng)期應(yīng)用。