如果你是藥神，如果你是院長(zhǎng)

張海鵬是一個(gè)成功的職業(yè)經(jīng)理人。1998年博士畢業(yè)后，他去美國(guó)Emory大學(xué)讀了MBA，隨后進(jìn)入麥肯錫。2006年，他已經(jīng)是麥肯錫的全球董事合伙人，升到這個(gè)職位，他比其他努力的人快了兩年。

2009年，張海鵬轉(zhuǎn)投華潤(rùn)，兩年后，他成為華潤(rùn)醫(yī)療集團(tuán)的CEO。這個(gè)身高一米八的北京漢子，正式化身霸道總裁。在此期間，他操盤(pán)了昆明兒童醫(yī)院項(xiàng)目。學(xué)醫(yī)的都知道，兒科出力不討好，常年處在醫(yī)院各學(xué)科鄙視鏈的底層。然而，這個(gè)2012年收購(gòu)時(shí)滿意度排名全市倒數(shù)的公立醫(yī)院，在張海鵬團(tuán)隊(duì)運(yùn)營(yíng)四年后，收入增長(zhǎng)4倍，滿意度飆升至。

對(duì)醫(yī)療項(xiàng)目的熱衷，源于張海鵬20多年前的學(xué)生時(shí)代。彼時(shí)，他是北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院的一名臨床醫(yī)學(xué)博士，每天從基因和組織學(xué)角度研究卵巢癌，深知健康和醫(yī)療對(duì)一個(gè)人有多重要。

看多了生生死死，張海鵬有著自己的B面。

在網(wǎng)絡(luò)上，他化名馮唐，寫(xiě)了不少有關(guān)北京、醫(yī)學(xué)生、青春還有荷爾蒙的小說(shuō)。其中《萬(wàn)物生長(zhǎng)》被拍成同名電影，《北京北京》被翻拍成大熱的電視劇《春風(fēng)十里，不如你》。2017年底，他又火了一把。由于重新定義了“油膩”這個(gè)詞，他把許多自我感覺(jué)良好的中年男人打入深淵，也因此獲得了許多文藝女青年的追捧。

在2018年的“中國(guó)醫(yī)院發(fā)展大會(huì)”上，已經(jīng)是中信資本董事總經(jīng)理的馮唐發(fā)言，觀點(diǎn)辛辣，語(yǔ)言詼諧，引得滿堂喝彩。他演講的題目是：《如果我是院長(zhǎng)》。

“如果你是院長(zhǎng)”，如果你是“藥神”，甚至，如果你是監(jiān)管者，你會(huì)怎么走醫(yī)療這盤(pán)棋？從哪里落子、破局？

一

醫(yī)療，實(shí)際上是政府、病患、醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)藥廠商四方參與，共同努力使患者病愈的過(guò)程。大家看似目標(biāo)一致，實(shí)則充滿了復(fù)雜的博弈。各方利益交匯在醫(yī)院，每日喧囂中，有悲喜，有愛(ài)恨，還有生死。

為了讓博弈收斂到佳均衡點(diǎn)，作為一院之長(zhǎng)很難，既要是權(quán)威專家，又要精通管理。既要面對(duì)病人，又要搞定醫(yī)生。既要應(yīng)付上級(jí)，又要設(shè)法創(chuàng)收。于是，常年左右不是人。

這份既讓人羨慕又痛苦的尷尬其實(shí)剛開(kāi)始不過(guò)三十年，在建國(guó)后的很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，幅員遼闊的中國(guó)，就沒(méi)有多少正規(guī)的醫(yī)院可以做院長(zhǎng)。

我們一直說(shuō)，建國(guó)后一窮二白，吃飽肚子都是問(wèn)題，更不必談治病救人。宋慶齡在抗戰(zhàn)時(shí)期捐給延安中央醫(yī)院的X光機(jī)，因?yàn)榻?jīng)費(fèi)緊缺，被第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院當(dāng)寶貝一直使用到80年代。而作為醫(yī)療核心資源的醫(yī)院和醫(yī)生更是少之又少。1949年建國(guó)時(shí)，全國(guó)大大小小的醫(yī)院加起來(lái)不過(guò)2600所，所有醫(yī)生加起來(lái)剛過(guò)36萬(wàn)人，每千人口醫(yī)生數(shù)僅0.67。

在集中90%醫(yī)療資源的城市，實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療兩種保障體系。而占80%人口的農(nóng)村，實(shí)行的是合作醫(yī)療體系。疾病預(yù)防和救治主要靠挽著褲腿，背著醫(yī)藥箱，行走在田間地頭的赤腳醫(yī)生。

赤腳醫(yī)生和合作醫(yī)療為主體的農(nóng)村初級(jí)醫(yī)療保障體系也得到了國(guó)際社會(huì)的贊許。在1980年的一份考察報(bào)告中，世界衛(wèi)生組織和世界銀行贊譽(yù)中國(guó)“以少的投入獲得了大的健康收益”，認(rèn)為這一模式“是發(fā)展中國(guó)家群體解決衛(wèi)生保障的范例”。

到80年代初，隨著合作社制度的瓦解，依附其上的赤腳醫(yī)生也消失在歷史的長(zhǎng)河。1985年，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問(wèn)題的報(bào)告》，提出：“必須進(jìn)行改革，放寬政策，簡(jiǎn)政放權(quán)，多方集資，開(kāi)闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞好?！边@一年，被稱為醫(yī)改元年。

理想很豐滿，現(xiàn)實(shí)很骨感。在那個(gè)剛剛蘇醒的年代，處處需要錢，醫(yī)療改革的實(shí)質(zhì)也漸漸變成了“只給政策不給錢”。雖然醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量開(kāi)始增長(zhǎng)，但政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)投入逐年降低。到1990年，政府衛(wèi)生投入僅占全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)的1/4。

1992年，十四大提出建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制目標(biāo)。就在全國(guó)人民都在關(guān)注股市改革，百萬(wàn)人南下深圳爭(zhēng)搶股票認(rèn)購(gòu)證的時(shí)候，一項(xiàng)真正影響到每一個(gè)人生活的改革開(kāi)始實(shí)施。根據(jù)國(guó)務(wù)院下發(fā)的《關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點(diǎn)意見(jiàn)》，衛(wèi)生部按“建設(shè)靠國(guó)家，吃飯靠自己”的精神，要求醫(yī)院在“以工助醫(yī)、以副補(bǔ)主”等方面取得新成績(jī)，醫(yī)改市場(chǎng)化大幕正式拉開(kāi)。各種能夠提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的創(chuàng)意隨后被接二連三地付諸實(shí)施，如點(diǎn)名手術(shù)、特殊護(hù)理、特殊病房等等。

當(dāng)然也有人看不下去。1993年5月，時(shí)任衛(wèi)生部副部長(zhǎng)的殷大奎在全國(guó)醫(yī)政工作會(huì)議上，明確反對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化，要求多顧及醫(yī)療的大眾屬性和起碼的社會(huì)公平。但他的這番言論，被反對(duì)者批評(píng)為“思想保守，反對(duì)改革”，在市場(chǎng)化大潮中很快被淹沒(méi)。

在市場(chǎng)力量的驅(qū)動(dòng)下，全國(guó)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已經(jīng)飛速增長(zhǎng)到32萬(wàn)家。規(guī)模增長(zhǎng)的同時(shí)，醫(yī)療資源卻進(jìn)一步像市場(chǎng)化程度高的城市集中，2000年占全國(guó)2/3人口的農(nóng)村居民只享有不到1/4的衛(wèi)生總費(fèi)用。2000年6月，世界衛(wèi)生組織對(duì)全球191個(gè)成員國(guó)國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)的業(yè)績(jī)進(jìn)行量化評(píng)估后，中國(guó)排名倒數(shù)第四，與巴西、緬甸和塞拉利昂等國(guó)一起排在后，是衛(wèi)生系統(tǒng)“財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)”不公平的國(guó)家之一。

經(jīng)濟(jì)發(fā)展了，醫(yī)療公平公益性一夜回到建國(guó)初。1965年，主席看到衛(wèi)生部的報(bào)告很生氣，批評(píng)道：“衛(wèi)生部不是人民的衛(wèi)生部，改成城市衛(wèi)生部或城市老爺衛(wèi)生部好了?！贝文辏嗄_醫(yī)生開(kāi)始大力推廣。

到了本世紀(jì)初，雖然醫(yī)療資源仍集中在“城市老爺”身上，但是城市病人的日子也好不到哪去。

財(cái)政投入進(jìn)一步減少，醫(yī)院一定程度上是在自謀出路，加之沒(méi)有有效的監(jiān)督機(jī)制，醫(yī)療費(fèi)用大漲。采購(gòu)藥品吃回扣成為普遍現(xiàn)象，當(dāng)時(shí)約定俗成的回扣是20%（不同于醫(yī)院的15%藥價(jià)加成），藥價(jià)越高，回扣越多，因此藥品價(jià)格虛高。到2000年，城鄉(xiāng)居民個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重高達(dá)60.6%，這意味著高昂的醫(yī)療費(fèi)用是絕大多數(shù)都是民眾自己承擔(dān)。因病返貧，無(wú)錢看病成為當(dāng)時(shí)的普遍現(xiàn)象。

2003年，“非典”爆發(fā)，引發(fā)全社會(huì)恐慌，暴露了長(zhǎng)期公共醫(yī)療衛(wèi)生投入不足、基層防疫體系瓦解的問(wèn)題。這使得人們開(kāi)始反思過(guò)去20年過(guò)分迷信市場(chǎng)化的弊端，重新認(rèn)識(shí)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的關(guān)系。兩年后，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心與世界衛(wèi)生組織聯(lián)合發(fā)布《中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》，報(bào)告給當(dāng)時(shí)的醫(yī)改直接判了死刑：“目前中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的。”

2006年9月，國(guó)家成立了由11個(gè)有關(guān)部委組成的醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)小組。2006年12月26日，原國(guó)家藥監(jiān)局局長(zhǎng)鄭筱萸被中紀(jì)委“雙規(guī)”，藥監(jiān)局貪腐窩案正式浮出水面。2007年6月29日，血液病專家中科院副院長(zhǎng)陳竺院士出任衛(wèi)生部部長(zhǎng)。10天后，鄭筱萸被執(zhí)行死刑，新醫(yī)改大幕徐徐拉開(kāi)。

二

為避免重蹈覆轍，新醫(yī)改經(jīng)過(guò)了3年的調(diào)研和方案論證。2009年3月，中共中央、國(guó)務(wù)院公布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，新一輪醫(yī)改正式施行。

新醫(yī)改提出了“有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解‘看病難、看病貴’”的近期目標(biāo)，和“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)。

歷史總是螺旋前進(jìn)，醫(yī)療衛(wèi)生亦是如此，兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)又重新回歸依靠財(cái)政投入、側(cè)重公益性、公平性的發(fā)展軌道上。

從2009年開(kāi)始，政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入呈爆發(fā)式增長(zhǎng)，增速連年超過(guò)20%。到2017年初，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)接近99萬(wàn)家。全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)到5萬(wàn)億，基本醫(yī)保參保人數(shù)已超過(guò)13.5億，參保率穩(wěn)定在95%以上，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度覆蓋10.5億人。

新醫(yī)改開(kāi)啟的同時(shí)，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部等九部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》。以國(guó)家名義發(fā)布307種滿足基本需求的藥物目錄，各省可以酌情增減。通過(guò)藥企競(jìng)標(biāo)的方式壓低藥價(jià)，統(tǒng)一集中采購(gòu)來(lái)減少中間環(huán)節(jié)。這樣，對(duì)于目錄內(nèi)的常用藥，能夠基本保證低價(jià)。同時(shí)，目錄內(nèi)的藥物醫(yī)保報(bào)銷比例高，進(jìn)一步降低了患者的負(fù)擔(dān)。2012年，目錄內(nèi)的藥物種類又?jǐn)U大到了520種。到2017年，居民個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重下降到28.8%。

新醫(yī)改取得了有目共睹的成就，許多問(wèn)題得到解決和緩解，使得曾經(jīng)在崩壞邊緣的醫(yī)療保障體系重新走上正軌。

但衛(wèi)生費(fèi)用增速迅猛，已讓很多地方壓力倍增。再這樣下去，財(cái)政要兜不住了。就連新醫(yī)改的重要推手經(jīng)濟(jì)學(xué)家李玲都說(shuō)全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用“上升得實(shí)在太快了，太可怕了”，“醫(yī)療費(fèi)用是社會(huì)成本，從美國(guó)的教訓(xùn)可以看出來(lái)，醫(yī)療費(fèi)用上升這么快，經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的成果都被它吞噬掉了”。另一方面，雖然自付費(fèi)用在衛(wèi)生總費(fèi)用中的比重大幅下降到28.8%，但因?yàn)樾l(wèi)生總費(fèi)用的上升，實(shí)際自付費(fèi)用也增加了。

于是在近幾年，全國(guó)各地出現(xiàn)的多種被學(xué)習(xí)和推廣的醫(yī)改模式，如“三明模式”、“安徽模式”，都是想解決一個(gè)問(wèn)題：醫(yī)保控費(fèi)。

不管是醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”合一，還是藥物集中采購(gòu)，零差價(jià)銷售，還是兩票制和二次議價(jià)，以及“收支兩條線”的管理方式等等各種措施。無(wú)不是為了增強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生管理部門(mén)的權(quán)力和議價(jià)能力，減小藥物在流通環(huán)節(jié)的加價(jià)，設(shè)法阻斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”的利益鏈條，從而實(shí)現(xiàn)控費(fèi)的總目標(biāo)。

但每一種模式的設(shè)計(jì)和實(shí)施，都有自己特定的歷史環(huán)境，針對(duì)地方的特定問(wèn)題，解決當(dāng)時(shí)的主要矛盾。即便是近年來(lái)讓人詬病頗多的“宿遷模式”，也是地方財(cái)政入不敷出的斷腕之舉。

全國(guó)各地人口、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療衛(wèi)生資源均不相同，上升到國(guó)家角度，錢只是其中的一個(gè)問(wèn)題。如何頂層設(shè)計(jì)，通盤(pán)考慮下大棋，就要考慮什么是主要矛盾。那什么是主要矛盾？是有限的醫(yī)療條件和人民群眾不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療健康需求之間的矛盾。說(shuō)白了就是如何少花錢，多辦事，辦好事的問(wèn)題。

這樣簡(jiǎn)單的一句話，實(shí)現(xiàn)起來(lái)卻是的難題。畢竟，涉及到生死的事，從來(lái)都不簡(jiǎn)單。

三

新醫(yī)改實(shí)施以來(lái)，在加大政府投入、擴(kuò)大覆蓋人口、降低自付費(fèi)用比例、控制基本藥物價(jià)格方面成績(jī)斐然。但是從患者口中聽(tīng)到的“看病貴、看病難”聲音并未減少。

看病“貴”與“不貴”可以用感受系數(shù)來(lái)衡量：分子是支出，分母是支付能力。一種病的醫(yī)療費(fèi)用由于診療、儀器、藥物、耗材等等的成本基本相當(dāng)，加之全國(guó)各地區(qū)醫(yī)保的報(bào)銷比例基本一致。因此對(duì)于不同的患者來(lái)說(shuō)，承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用平均下來(lái)差異不大。

醫(yī)療費(fèi)用支出分子不變，“貴”與“不貴”就取決于支付能力的大小。但是在貧富差距拉大的大背景下，分母差異巨大，直接影響了患者的直觀感受。

在花費(fèi)甚巨的大病上，這種“貴賤”差異會(huì)變得更加明顯。2017年，中國(guó)海外醫(yī)療市場(chǎng)已經(jīng)達(dá)到10億元，其中40%是大病醫(yī)療費(fèi)用。雖然相較萬(wàn)億醫(yī)療投入這只是一個(gè)零頭，但是要知道2017年我國(guó)3046萬(wàn)貧困人口的人均可支配收入僅為9377元。更現(xiàn)實(shí)的是，在這些老少邊窮地區(qū)，100~200元每年的新農(nóng)合是一項(xiàng)大開(kāi)支，本著能省則省的思想，很多人根本就沒(méi)有加入醫(yī)保體系。

“看病難”則是更加主觀的感受：看病排隊(duì)五小時(shí)，問(wèn)診1分鐘；在各科室和醫(yī)院來(lái)回奔波也是家常便飯?；颊咴?a href="http://m.alemdaconsulta.com/product/keywords/1481.html" title="候診" target="_blank" class="hl-keyword">候診過(guò)程中的焦急會(huì)加劇“看病難”的感受，容易認(rèn)為忙碌醫(yī)生的簡(jiǎn)單問(wèn)詢是敷衍，各科室間的奔波是推卸責(zé)任。

而實(shí)際上，我國(guó)醫(yī)院的醫(yī)療效率已經(jīng)很高，掛上號(hào)的門(mén)診基本當(dāng)天就可以完成診療。據(jù)醫(yī)療咨詢招聘公司梅里特·霍金斯2017年的調(diào)查，在美國(guó)包括紐約、洛杉磯在內(nèi)的15個(gè)大都市地區(qū)，新病人預(yù)約醫(yī)生看病的平均時(shí)間是24.1天，而在15個(gè)中型都市地區(qū)等待的時(shí)間更長(zhǎng)，平均32天。

仔細(xì)觀察會(huì)發(fā)現(xiàn)，所謂的看病難，主要是指看專家難。對(duì)于醫(yī)療這個(gè)專業(yè)性極高的行業(yè)，病人也有自己的一套鄙視鏈，?？漆t(yī)生強(qiáng)于全科大夫，專家、主任好于普通大夫。每個(gè)人的生命只有一次，都希望得到好的診治。而專家資源是稀缺的，加之我國(guó)人口眾多，病人基數(shù)大，于是供求關(guān)系嚴(yán)重失衡。要得到專家診治要么熬夜排隊(duì)，要么找關(guān)系，要么找黃牛，是事實(shí)上的難。

“看病貴，看病難”實(shí)際都是長(zhǎng)期的社會(huì)和行業(yè)問(wèn)題。怎么解決看病貴？加大對(duì)弱勢(shì)群體的幫扶力度只是標(biāo)，脫貧致富才是本。如何化解“看病難”，建立分級(jí)診療，診療費(fèi)用分檔調(diào)控是標(biāo)，改變?nèi)罕娪^念，解決供需關(guān)系才是本。

長(zhǎng)期問(wèn)題的解決沒(méi)法一蹴而就。人口基數(shù)大，老齡化日益嚴(yán)重，病患只會(huì)越來(lái)越多。而解決醫(yī)療資源供需關(guān)系，只能靠醫(yī)生端來(lái)解決。然而，醫(yī)生才是大而長(zhǎng)期的問(wèn)題。

四

1998年，馮唐看著自己跟蹤了三年的卵巢癌病人，手術(shù)、化療、復(fù)發(fā)、再手術(shù)、再化療，三年內(nèi)，無(wú)論醫(yī)生如何處理，小一半的死去，緩慢而痛苦地死去。

而且世界上的病——窮病，不光病人有，醫(yī)生也有，病人怕，醫(yī)生也怕。醫(yī)生的待遇在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)處于低水平。加上接二連三的醫(yī)鬧事件，讓馮唐對(duì)從醫(yī)這件事產(chǎn)生了深深的無(wú)力感。于是，他轉(zhuǎn)行了。

二十年過(guò)去了，馮唐遇到的困惑和問(wèn)題，依然是當(dāng)今每一個(gè)醫(yī)學(xué)生需要面對(duì)的。

醫(yī)生的成長(zhǎng)本身就是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程。醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)在大型醫(yī)院是沒(méi)法混的，而讀碩士需要8年，博士至少需要10年（8年制博士每年畢業(yè)很少）。人命關(guān)天的大事，畢業(yè)不能直接當(dāng)臨床醫(yī)生，還要進(jìn)行2~5年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（今年已作相應(yīng)改革）。一個(gè)醫(yī)學(xué)博士，到真正從事臨床工作的時(shí)候，已經(jīng)30歲了。

年齡只是一方面，更尷尬的是待遇。京西某醫(yī)院“一把刀”跟我抱怨，帶的學(xué)生每個(gè)月只有幾百塊錢生活補(bǔ)助，自己不補(bǔ)貼他們飯都吃不飽。“怎么辦？”他沉吟一會(huì)說(shuō)，“還是找個(gè)情況好點(diǎn)的男女朋友吧?！?o:p>

畢業(yè)后，依然慘淡。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，80%的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)月薪低于5000，到35歲前，年薪依然超不過(guò)10萬(wàn)。在帝都，這樣的收入租個(gè)像樣的房子都是問(wèn)題。

一個(gè)醫(yī)生的黃金時(shí)期只有大約15年，從36歲一直到50歲出頭。在這十幾年里，幾乎全年無(wú)休，每天多時(shí)要接診100多個(gè)病人，始終在快節(jié)奏、高強(qiáng)度中度過(guò)。當(dāng)然還免不了段子般的規(guī)定：為了保證醫(yī)療質(zhì)量，上班時(shí)不能接聽(tīng)手機(jī)；為了防止有事找不到，必須24小時(shí)開(kāi)機(jī)。

接診接到昏天黑地其實(shí)也改變不了什么。重要的是努力學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療技能，爭(zhēng)取帶組。這才不辜負(fù)之前十幾年的沉沒(méi)成本。當(dāng)然，首先你要在好的地區(qū)，好的醫(yī)院，不要在兒科、ICU這些鄙視鏈底端的科室。不止是你，周圍比你的同事都和你有著同樣的想法，而且，比你更加努力。

物質(zhì)補(bǔ)償缺失還在其次，大的失落來(lái)自心理。每個(gè)病患只對(duì)自己的生命負(fù)責(zé)，而醫(yī)生每天要對(duì)幾十上百個(gè)生命負(fù)責(zé)。大家都在給醫(yī)生傳導(dǎo)焦慮，卻很少有人去疏解醫(yī)生的焦慮。生命太重，以至于很容易把醫(yī)生懸壺濟(jì)世的理想壓碎。

醫(yī)患關(guān)系，從來(lái)就不是靠醫(yī)生護(hù)士努力就能解決的，而是社會(huì)長(zhǎng)期積累出的問(wèn)題。好在，2015年8月29日，十二屆全國(guó)人大常委會(huì)第十六次會(huì)議舉行閉幕會(huì)，表決通過(guò)了《刑法》修正案（九）。醫(yī)鬧從此“入刑”，惡性醫(yī)鬧事件高可判7年。2017年7月11日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、公安部等部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)嚴(yán)密防控涉醫(yī)違法犯罪維護(hù)正常醫(yī)療秩序意見(jiàn)的通知》。明確要求：對(duì)導(dǎo)致重大涉醫(yī)案件的相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行追責(zé)。

其實(shí)，回到一個(gè)技術(shù)性極強(qiáng)的服務(wù)行業(yè)本質(zhì)上，廣大醫(yī)護(hù)工作者想得到的，不過(guò)是體面的生活和患者的尊重。

五

2011年12月15日，在重慶啤酒經(jīng)歷了連續(xù)第6個(gè)一字跌停的晚上，一名網(wǎng)友在股吧發(fā)表了一篇題為《一邊吃，一邊哭》的帖子。帖子內(nèi)容很簡(jiǎn)單，只有短短的一句話：“今天回到家，煮了點(diǎn)面吃，一邊吃面一邊哭，淚水滴落在碗里，沒(méi)有開(kāi)燈?！眳s道盡了遭遇黑天鵝事件股民的苦楚和無(wú)奈。于是，“關(guān)燈吃面”一詞大熱，成為億萬(wàn)中國(guó)股民多年來(lái)痛苦經(jīng)歷的縮影。

讓股民“關(guān)燈吃面”的重慶啤酒黑天鵝事件，是由于12月7日的一則公告，公司投巨資參與研制13年的乙肝疫苗經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)評(píng)估為無(wú)顯著療效，療效僅比“安慰劑”高1~2個(gè)百分點(diǎn)。公告一經(jīng)發(fā)出，股價(jià)應(yīng)聲而落，連續(xù)9個(gè)“一”字跌停，股價(jià)從80元跌至20元，200多億元市值瞬間蒸發(fā)。

重慶啤酒受害的是股民，卻從另一個(gè)側(cè)面反映了藥物研發(fā)周期之長(zhǎng)和投資之巨大。新藥研發(fā)的成本可想而知。而比起價(jià)格高企的創(chuàng)新藥，患者直觀的感受是，類似復(fù)方甘草片、紅霉素軟膏之類的很多廉價(jià)藥越來(lái)越難買，甚至直接消失。

中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)、中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)家協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)于明德曾表示，廉價(jià)藥品正在以每年幾十種的速度消失。2011年，一項(xiàng)對(duì)全國(guó)12個(gè)城市42家醫(yī)院臨床用藥情況的抽樣調(diào)查顯示，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，國(guó)家和地方增補(bǔ)的基本藥物一般有500多種，而醫(yī)院廉價(jià)藥缺口已高達(dá)342種。其中，212種藥的價(jià)格在30元以下，130種藥價(jià)格在10元以下，10元以下的短缺藥中，5元以下的藥品占了69%，3元以下的占42%。

早在2006年頒布的《關(guān)于進(jìn)一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)價(jià)格秩序的意見(jiàn)》就規(guī)定，醫(yī)院可以進(jìn)價(jià)為基礎(chǔ)，以附加不超過(guò)15%的價(jià)格銷售藥品。在“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制下，15%的加成，導(dǎo)致手握處方大權(quán)的醫(yī)院趨向采購(gòu)高價(jià)藥。因?yàn)樗巸r(jià)基數(shù)大，加成值就大，醫(yī)院賺取的利潤(rùn)就更多。這是部分常見(jiàn)的低價(jià)藥逐漸消失的原因之一。

而2009醫(yī)改逐步實(shí)行的基本藥物制度，通過(guò)集中采購(gòu)，統(tǒng)一定價(jià)。同時(shí)地方醫(yī)改試點(diǎn)了兩票制，二次議價(jià)等措施，強(qiáng)力壓制藥價(jià)。但是在招標(biāo)過(guò)程中，有些小的企業(yè)惡意競(jìng)爭(zhēng)，有意降低價(jià)格，使得中標(biāo)價(jià)格沒(méi)有低，只有更低。這在短時(shí)間內(nèi)起到了的作用，藥價(jià)迅速下降。

小企業(yè)壓低藥價(jià)擠破頭競(jìng)標(biāo)，多數(shù)都搬起石頭砸了自己的腳。在我國(guó)現(xiàn)有藥品定價(jià)與招標(biāo)體系下，一旦藥品以低價(jià)招標(biāo)并定價(jià)，進(jìn)入醫(yī)保支付體系無(wú)法根據(jù)市場(chǎng)情況改變價(jià)格，從上游原料供應(yīng)商、生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)再到銷售終端醫(yī)院，都會(huì)因?yàn)槿狈麧?rùn)而失去生產(chǎn)銷售廉價(jià)藥的動(dòng)力。

尤其是一些廉價(jià)藥針對(duì)的疾病本身患者人數(shù)稀少，用量小，利潤(rùn)更低，藥廠根本沒(méi)有生產(chǎn)積極性。

促皮質(zhì)素（ACTH）是一種治療罕見(jiàn)的嬰兒痙攣癥的注射藥物，國(guó)內(nèi)僅有上海生化藥業(yè)有限公司一家生產(chǎn)。由于用量少，這種零售價(jià)一盒只賣7.8元，利潤(rùn)只有2%的藥物在各大醫(yī)院長(zhǎng)期處于缺貨狀態(tài)。運(yùn)氣好的患者可以通過(guò)異地調(diào)貨拿到藥，更多人選擇在“黑市”上從黃牛手里購(gòu)藥，售價(jià)竟超過(guò)4000元。

老藥不掙錢，不少廉價(jià)藥廠就另辟蹊徑。通過(guò)改變劑型和給藥方式等來(lái)開(kāi)發(fā)所謂的“新藥”。這些藥有效成分并沒(méi)有改變，改頭換面，價(jià)格卻能抬高很多倍。

商人逐利，藥廠亦是如此。政府如何合理有效的控費(fèi)，又不損害藥企的積極性，實(shí)際上又回到了醫(yī)改初的爭(zhēng)論中：“如何在不損害醫(yī)療公益、公平性的前提下，調(diào)動(dòng)各方積極性，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展?！?o:p>

這是一個(gè)難題，相比于“醫(yī)”，“藥”接近市場(chǎng)，更適合在政府監(jiān)督下的市場(chǎng)化運(yùn)作方法。2015年5月，國(guó)務(wù)院出臺(tái)《推進(jìn)藥品價(jià)格改革的意見(jiàn)》，規(guī)定除麻醉藥品和類精神藥品外，取消原政府制定的藥品價(jià)格。

尾聲

1873年，年輕的美國(guó)醫(yī)師E. L. Trudeau被診斷患上了肺結(jié)核病。彼時(shí)，醫(yī)學(xué)界尚不清楚這種病是如何傳染的，也沒(méi)有有效的藥物。得了結(jié)核病的人，只能聽(tīng)天由命?；疾〉?/span>Trudeau并沒(méi)有氣餒，來(lái)到撒拉納克湖邊休養(yǎng)，把病痛拋在腦后，潛心投入肺結(jié)核病的研究。沒(méi)想到他的病情逐漸改善，三年之后居然完全康復(fù)了。

通過(guò)親身經(jīng)歷，他得出肺結(jié)核是可治愈的結(jié)論，并于1884年在此建立起美國(guó)首座治療肺結(jié)核的療養(yǎng)院，引領(lǐng)了美國(guó)在結(jié)核病治療和研究的前沿領(lǐng)域。

1915年，Trudeau去世。他被埋葬在撒拉納克湖畔，墓碑上刻著的話，是他對(duì)醫(yī)學(xué)的理解：

To cure, sometimes. To alleviate, more often.To comfort, always.（偶爾治愈、常常緩解、總能安慰）

醫(yī)療這件事，參與的國(guó)家、醫(yī)護(hù)、病患、藥廠，始終是在圍繞安全，便利，廉價(jià)做博弈和優(yōu)化。然而，這個(gè)醫(yī)療的四方牌局上，唯有取之于民，用之于民，國(guó)家加大投入，藥廠適度讓利，醫(yī)生待遇提高，病人普遍受益才是良性循環(huán)。

拷問(wèn)人性的博弈不能是冷血的數(shù)字和技術(shù)賭局，就像Trudeau所說(shuō)，醫(yī)學(xué)真正的作用在于：總能安慰。不管是在百年之前，還是在百年后的今天，醫(yī)學(xué)始終在進(jìn)步，但永無(wú)止境，她仍是一門(mén)充滿不確定性的科學(xué)。除了治病，更多的是治人。告訴病人選項(xiàng)，解釋后果，努力讓病人有尊嚴(yán)的活著，而醫(yī)生也因此得到慰藉和尊重。我想，醫(yī)療這件事，應(yīng)該是充滿溫情的。

一百多年前，英國(guó)醫(yī)生梅騰庚與小患者互相鞠躬致謝

馮唐在《假如我是院長(zhǎng)》中說(shuō)：“醫(yī)生讓任何一個(gè)患者離開(kāi)之前，一定要問(wèn)后一個(gè)問(wèn)題：你還有什么問(wèn)題問(wèn)我嗎？”

如果我是病人，不管大病小病，我都會(huì)在檢查結(jié)束后對(duì)醫(yī)生護(hù)士說(shuō)一句：“謝謝，您辛苦了”。

希望這一天，能早一點(diǎn)到吧。