2020年5月14日，國家藥監(jiān)局發(fā)布《關于開展化學藥品注射劑仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價工作的公告》，明確已上市的化學藥品注射劑仿制藥，未按照與原研藥品質(zhì)量和療效一致原則審批的品種均需開展一致性評價，這標志著期待已久的注射劑一致性評價正式啟動，此后，CDE也同步出臺了關于注射劑一致性評價的相關技術要求。
目前，注射劑一致性評價工作已進入常態(tài)化。根據(jù)醫(yī)藥云端工作室統(tǒng)計，截止到2021年2月25日，注射劑過評數(shù)量已經(jīng)由2020年5月的33個增長至102個。
注射劑品種也逐步納入到國家和地方集采當中，在近期開展的第四批國家集采中就有氨溴索注射劑等8個注射劑產(chǎn)品被納入，這些產(chǎn)品均為醫(yī)療機構臨床常用藥品，占集采目錄總品種數(shù)的18%，成為行業(yè)關注的焦點。
過評是納入集采的前提條件，但注射劑一致性評價難度更大 我們知道，通過一致性評價是仿制藥進入國家集采的基礎門檻，注射劑一致評價相關文件的出臺也為注射劑納入集采提供了前提和依據(jù)。隨著注射劑一致性評價提速，未來勢必有更多的品種納入到國家集采中。
我國注射劑市場規(guī)模龐大，臨床應用廣泛，資料顯示，我國現(xiàn)有化學藥品注射劑共約1500個品種，藥品批準文號約3.2萬個。近五年以來，化學藥品注射劑市場的值呈現(xiàn)不斷增長的趨勢，由2013年的4085億增長至2018年的6152億[i]。
面對如此龐大的注射劑市場，如何制定行業(yè)規(guī)范，如何開展一致性評價，如何選定合理的參比制劑，如何設置納入到集采的規(guī)則，這些都是目前需要面對而且不可忽視的問題。
2020年8月27日，CDE發(fā)布并公示了《臨床價值明確，無法參比制劑的化學藥品目錄（批）》，包括117個品種，涉及40個注射劑，這其中不乏市場上的重磅品種，如鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液，腹膜透析液等。
2021年2月20日，CDE發(fā)布《批擬不參比制劑化藥品種藥學研究技術要求》（征求意見稿），并公開征求目前已完成30個品種的藥學研究技術要求的意見。不過，行業(yè)對此存在一定的爭議，爭議的焦點之一是此兩份文件僅是征求意見稿，而且其中大部分產(chǎn)品質(zhì)量評價體系仍未有定論。
以腹膜透析液為例，歸屬大容量注射劑，目前質(zhì)量標準、技術參數(shù)尚不明確。從治療方式比較，其他注射劑用于院內(nèi)，急性、短期使用，而腹透液是通過腹腔灌注給藥，由患者居家長期使用，甚者終生使用。
腹膜透析液居家使用的特點，決定了對質(zhì)量要求更高。因為患者沒有專業(yè)能力識別注射劑泄露微泄露，如果使用受污染的產(chǎn)品將導致患者發(fā)生腹膜炎，嚴重的可能危及患者生命。
因此，也有業(yè)內(nèi)人士呼吁，基于腹膜透析液處方組成和生產(chǎn)工藝的復雜性，包裝材料和容器的特殊性，生物相容性、穩(wěn)定性、微?？刂频母咭笮缘忍攸c，有必要針對該類品種明確參比制劑，用于規(guī)范此類產(chǎn)品生產(chǎn)，保證藥品質(zhì)量，保障用藥安全。
集采常態(tài)化，合理制定注射劑帶量采購政策迫在眉睫 隨著注射劑一致性評價的推進，今后將有更多注射劑被納入國家集采。但鑒于注射劑產(chǎn)品自身復雜特性，以及目前注射劑行業(yè)質(zhì)量管理水平還需提升，注射劑仿制藥一致性評價以及納入集采相關工作還需要合理的政策引導和監(jiān)管。
華中科技大學藥品政策與管理研究中心主任陳昊建議，一方面，根據(jù)產(chǎn)品風險需要發(fā)布更多針對特定注射劑品種的技術指南以給予仿制藥企業(yè)相應的技術指導，并據(jù)此后續(xù)開展科學審評審批；
另一方面，需要持續(xù)加強注射劑產(chǎn)品質(zhì)量和藥物警戒系統(tǒng)監(jiān)管以保證藥品安全。高風險注射劑應慎重考慮帶量采購策略，應綜合考慮藥物制劑特點，臨床應用特點，臨床使用 反饋等因素，將這些藥物暫緩或者不納入帶量采購，確保臨床用藥者有足夠的選擇權，使患者得到恰當治療。
以終末期腎?。‥SRD)為例，目前該領域的治療主要采用腎移植、
血液透析和腹膜透析等方式，由于腎臟移植所需供體有限，血液透析與腹膜透析為治療終末期腎病的主要手段。
與血液透析相比，腹膜透析的治療費用更為便宜，也能滿足ESRD患者的不同需求，目前很多患者采用居家自行使用的方式，不僅減少去醫(yī)院治療的麻煩，也改善了患者的生活質(zhì)量。
特別是在新冠肺炎疫情期間，醫(yī)院控制血液透析室院內(nèi)感染的壓力增加，患者居家腹透不僅避免了患者聚集，減少了交叉感染，還能降低患者在往返途中感染新冠肺炎的機會，腹膜透析可以大限度減少接受透析治療患者受疫情影響。[iii]
與普通藥品不同的是，腹膜透析液除了藥物本身外，需要配套使用一體化的腹膜透析連接系統(tǒng)和設備，是典型的藥物+耗材的產(chǎn)品組合，藥物與耗材部分封閉連接不能分離，且為一次性使用。腹膜透析患者平均每天使用4袋腹膜透析液治療，每年藥品用量重達2．2～2．9噸，物流配送上門費用是一筆不小的開支。
由于中國幅員遼闊，腹膜透析液的配送更容易受季節(jié)、天氣、交通等條件的限制，需要依賴成熟的物流配送體系,以保障患者用藥的安全性和持續(xù)性。
此外，患者居家治療，除了需要處方、醫(yī)囑以及專門的使用技術培訓外，也需要進行一定程度的隨訪服務，以防止?jié)撛诘氖褂蔑L險發(fā)生。
不難看出，腹膜透析作為ESRD一種重要的治療方式，不是簡單的藥物使用，而是以腹膜透析液為用藥載體，同時包含了治療方式選擇、藥品+耗材配套、費用分擔、患者隨訪、以及物流配送在內(nèi)的諸多因素相互配合的醫(yī)療一體化綜合解決方案，缺一不可。
基于此，腹膜透析液價格的形成，不僅包括藥物本身的價值，同時也包含了使用藥物必需的一體化耗材及后續(xù)的各項服務，形成一個不可分割的、完整的藥物治療供應鏈。
國內(nèi)各省市招采形成的價格，正是包含了上述產(chǎn)品與各項服務要素。如果將腹膜透析液納入帶量采購，按“量價掛鉤”的原則，只考慮了藥物本身與價格之間的對應關系，而忽略了耗材及服務部分，以此方式產(chǎn)生的價格可能表面上降低了藥價，但由于剝離了耗材、物流、隨訪等服務對應的價值，生產(chǎn)企業(yè)及配送公司可能都不愿意承擔這些服務和費用，患者或?qū)⒌貌坏桨踩⒊掷m(xù)的藥物保障，或只能自行承擔物流費用，反倒加重了患者的經(jīng)濟負擔。
如果患者放棄居家治療選擇進入醫(yī)院治療，由于腹膜透析液體積大、重量重、使用量大，醫(yī)院也面臨相應的庫存壓力，并且在藥品零差價政策背景下更無動力費用較為便宜的透析治療而轉(zhuǎn)為血透治療。更多尿毒癥患者進入到血透治療，反而更加重了醫(yī)保基金的負擔。
一項研究表明，按照國際統(tǒng)一的標準透析量標化后，血透患者每年治療費為100388.26元，腹透患者為78782.55元，較血透患者每年節(jié)約費用可達21%[iv]。將會間接加大患者負擔、醫(yī)療資源的占用并造成社會資源的浪費。
因此，對于像腹膜透析液這一類包含藥物+耗材+服務的藥品，應當慎重將其納入集采。建議采用各廠牌直接掛網(wǎng)的方式，在招采平臺上醫(yī)療機構單獨或醫(yī)聯(lián)體組團與生產(chǎn)企業(yè)進行議價采購。亦可探索產(chǎn)品與服務分離的付費模式，先招產(chǎn)品確定產(chǎn)品價格，再招服務約定服務方式及費用的方式。
