醫(yī)院被推定全責(zé)——只因法庭上醫(yī)患雙方提交的病歷不一致

案情簡(jiǎn)介

患者孫婆婆（75歲）因“頭痛5天，外院診斷腦膜瘤2天”到市醫(yī)院住院治療，入住腫瘤病區(qū)，初步診斷為腦膜瘤、2型糖尿?。辉悍浇o予完善相關(guān)檢查，行顱腦MRI檢查，給予甘露醇脫水、降顱壓等治療。5天后因“休克、急性腎功能衰竭、代謝性酸中毒、高血鉀癥、電解質(zhì)紊亂、低鈉血癥、低鈣血癥、高磷血癥”轉(zhuǎn)入ICU。住院一個(gè)月后患者辦理了出院手續(xù)，并簽訂協(xié)議書(shū)一份，載明“醫(yī)生告知患者目前處于昏迷狀態(tài)，病情危重，隨時(shí)可能死亡。醫(yī)院同意預(yù)先支付給患者5萬(wàn)元，患者家屬同意于出院當(dāng)日24時(shí)前將患者帶回老家，在回家途中患者發(fā)生所有的意外情況由患者負(fù)責(zé)；患者出院后，醫(yī)院積極配合患方進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，如醫(yī)院的醫(yī)療行為構(gòu)成醫(yī)療事故或存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，經(jīng)法院判決確定責(zé)任后，醫(yī)院給患者的賠償費(fèi)用中應(yīng)扣除醫(yī)院先期給患者的5萬(wàn)元。”等內(nèi)容?；颊叱鲈汉螽?dāng)日即死亡，醫(yī)患雙方共同封存了部分病歷。

家屬認(rèn)為，市醫(yī)院存在術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)用藥不當(dāng)和醫(yī)院處理突發(fā)情況不及時(shí)等過(guò)錯(cuò)，造成患者無(wú)法救治終死亡的不利后果，訴至法院要求醫(yī)院賠償各項(xiàng)損失共計(jì)36萬(wàn)。

法院審理

訴訟中，先后兩家司法鑒定中心均以“病歷病案不完整、病歷病案不一致”為由退回，不予鑒定。

法院查明病歷存在以下問(wèn)題：1、患方在醫(yī)院自助打印機(jī)處打印的顱腦MRI檢查的影像科診斷報(bào)告，顯示診斷提示項(xiàng)為“左頂部異常強(qiáng)化影，多考慮腦膜瘤并瘤卒中”，而醫(yī)院提交的完整病歷顯示，該份報(bào)告單中診斷提示項(xiàng)為“左頂部異常強(qiáng)化影，多考慮腦膜瘤伴瘤內(nèi)鈣化”。2、封存病歷中樣本號(hào)為007號(hào)的檢驗(yàn)報(bào)告單，顯示患者檢驗(yàn)項(xiàng)目透明度的結(jié)果為混濁，而醫(yī)院提交的完整病歷中同一檢驗(yàn)報(bào)告單，顯示檢驗(yàn)項(xiàng)目透明度的結(jié)果為稍混。3、封存病歷中樣本號(hào)為006號(hào)的檢驗(yàn)報(bào)告單顯示患者卡式血型抗體篩查為弱性性（+-），而醫(yī)院提交的完整病歷中同一檢驗(yàn)報(bào)告單中顯示患者卡式血型抗體篩查為陰性（-）。另外，醫(yī)院還存在未按照醫(yī)囑進(jìn)行輸液，患者初入住的為腫瘤科，但醫(yī)囑記錄單和護(hù)理記錄單上均入住的為重癥室等問(wèn)題。

一審法院認(rèn)為，目前不能排除醫(yī)院存在偽造、篡改或者銷毀病歷資料的情形，且鑒定意見(jiàn)無(wú)法做出的原因也在于醫(yī)院提供的病歷存在問(wèn)題，推定醫(yī)院在患者的診療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)，對(duì)患者的死亡承擔(dān)全部責(zé)任，判決醫(yī)院賠償患方死亡賠償金、喪葬費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)30余萬(wàn)元。

醫(yī)院不服提起上訴，二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡(jiǎn)析

醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用“誰(shuí)主張誰(shuí)舉證”的原則?；颊咭筢t(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的，須就醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員所實(shí)施的行為存在過(guò)錯(cuò)等要件承擔(dān)舉證責(zé)任。患方應(yīng)當(dāng)提交到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、受到損害的證據(jù)。如果患者無(wú)法提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)、診療行為與損害之間具有因果關(guān)系的證據(jù)，應(yīng)當(dāng)依法向?qū)徖矸ㄔ禾岢鲠t(yī)療損害鑒定申請(qǐng)的，通過(guò)鑒定來(lái)實(shí)現(xiàn)舉證責(zé)任。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)主張自己不承擔(dān)責(zé)任，也應(yīng)當(dāng)就其抗辯事由承擔(dān)舉證證明責(zé)任。

審判實(shí)踐中，醫(yī)療損害鑒定意見(jiàn)往往是人民法院認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)、診療行為與損害之間具有因果關(guān)系的關(guān)鍵證據(jù)。而委托鑒定，則應(yīng)當(dāng)向鑒定機(jī)構(gòu)提供真實(shí)、完整、充分的病歷等鑒定材料，且要對(duì)保證鑒定材料的真實(shí)性及合法性；如果鑒定機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)鑒定材料不真實(shí)、不完整、不充分或者取得方式不合法的，鑒定機(jī)構(gòu)都會(huì)做退鑒處理。本案中，患方提供了醫(yī)患雙方共同封存的部分病歷以及自助打印機(jī)上打印的影像科診斷報(bào)告等病歷材料，已經(jīng)完成了初步的舉證責(zé)任。而醫(yī)方提交給法院的包括患方提交病歷材料證據(jù)在內(nèi)“完整病歷”，與患方打印的病歷材料不一致，也與封存的部分病歷內(nèi)容存在多處差異，醫(yī)方?jīng)]有證據(jù)證明其不存在過(guò)錯(cuò)，在鑒定機(jī)構(gòu)無(wú)法依據(jù)病歷作出醫(yī)療損害鑒定意見(jiàn)的情況下，法院才據(jù)此認(rèn)定醫(yī)方存在偽造、篡改病歷資料的過(guò)錯(cuò)，判令醫(yī)方承擔(dān)全部責(zé)任。

醫(yī)療糾紛發(fā)生后的病歷復(fù)印封存制度，具有證據(jù)保全的性質(zhì)。發(fā)生醫(yī)療糾紛后需要封存或者啟封病歷資料的，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下進(jìn)行。封存的病歷資料可以是原件，也可以是復(fù)制件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。病歷尚未完成需要封存的，可以對(duì)已經(jīng)完成病歷進(jìn)行先行封存，待病歷按照規(guī)定完成后，再對(duì)后續(xù)完成部分進(jìn)行封存。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)封存病歷的時(shí)候，一定要告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存，不能單方進(jìn)行。在出現(xiàn)患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的時(shí)候，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在公證機(jī)構(gòu)公證的情況下，對(duì)病歷進(jìn)行確認(rèn)，由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)封存的病歷開(kāi)列封存清單，如發(fā)現(xiàn)有漏封病歷，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系患方進(jìn)行封存，即使患方拒絕封存，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可在公證機(jī)構(gòu)的見(jiàn)證性完成封存。本案中，雙方在共同封存了部分病歷之后，醫(yī)方并未聯(lián)系患方封存剩余病歷，可見(jiàn)本案醫(yī)方的病歷管理制度存在較大的疏漏，病歷封存的程序并不規(guī)范。

發(fā)生醫(yī)療糾紛后，及時(shí)的封存病歷、器械、藥物等證據(jù)，既可以保障患者的合法權(quán)益不受侵害，也可以避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)椴v材料問(wèn)題所帶來(lái)的訴訟風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)當(dāng)建立有效的病歷資料管理的規(guī)定，制定封存病歷資料的預(yù)案，有效的避免因病歷資料缺失滅損等風(fēng)險(xiǎn)所導(dǎo)致的類似本案舉證不能，被推定過(guò)錯(cuò)而承擔(dān)全責(zé)的法律風(fēng)險(xiǎn)。