急性呼吸窘迫綜合征患者的呼吸力學特征及其與結果的關聯(lián)：一項多中心臨床研究

目的

在急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS) 中，與結果相關的生理參數(shù)可能有助于確定機械通氣的目標。本研究旨在探討跨肺壓 ( PL)，包括跨肺驅動壓 (DPL)、彈性平臺壓PL和直接測量的呼氣末PL是否比氣道驅動與 60 天結果的相關性更好壓力 (DPaw)。我們還研究了氧合和拉伸指數(shù)的組合表PaO2/(FiO2 *DPaw )]。

方法

ARDS患者的前瞻性、觀察性、多中心登記。在 6 kg/ml 潮氣量插管后早期測量呼吸力學。我們通過受試者工作特征 (ROC) 比較了第 60 天死亡率參數(shù)的預測能力，并通過未調(diào)整和調(diào)整后的 Cox 回歸評估了它們與 60 天死亡率的關聯(lián)。對每個參數(shù)進行二分法，比較 KaPlan-Meier 生存曲線。

結果

385 名患者在插管后入組（302 名和 318 名患者的食管壓力和動脈血氣）。作為連續(xù)變量，DPaw、DPL和氧合拉伸指數(shù)在調(diào)整年齡和序貫器官衰竭評估后與 60 天死亡率相關，而彈性平臺壓PL則不相關。DPaw和 DPL在 ROC 分析中表現(xiàn)相同（P=0.0835）。DPaw具有適合的 Cox 回歸模型。對變量進行二分法時，DPaw ?≥ 15，DPL?≥ 12，平臺壓≥ 24 且氧合拉伸指數(shù) < 10 表現(xiàn)出較低的 60 天生存概率。直接測量的呼氣末平臺壓?≥ 0 與肥胖患者的更好結果相關。

結論

DPL是與 DPaw等效的結果預測因子。我們的研究支持在肥胖患者中限制肺和氣道驅動壓和維持呼氣末正壓PL的合理性。

介紹

機械通氣可以挽救生命，但會產(chǎn)生呼吸機引起的肺損傷 (VILI)。在急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS) 患者中，將較低潮氣量 ( V T ) 標準化為預測體重 (PBW) 和氣道平臺壓 (PPlat) 的保護性通氣策略可降低死亡率。

已經(jīng)提出了幾個參數(shù)來監(jiān)測通氣策略。阿馬托等人提出氣道驅動壓力 (DPaw ) 在生理上比使用V T/ PBW 限制 VILI 更合理。他們的回顧性分析表明，與VT/PBW 或 PPlat 相比，DPaw與結果的相關性更好。進一步的前瞻性、大型觀察性研究也證實了這種強烈關聯(lián)。因此， DPaw是重要的監(jiān)測參數(shù)，也是肺保護性通氣策略潛在目標。

VILI 與肺伸展程度有關，因此理論上跨肺驅動壓 (D平臺壓) 或潮氣肺應力可能是比 DPaw更好的 VILI 決定因素，因為它可以消除胸壁對 DPaw 的貢獻。與跨肺壓 ( 平臺壓)相關的其他計算指標代表了限制VILI的可能生理意義。特別是，由于胸膜壓力梯度的存在，肺背側的PL不同于PL在腹側肺，這可能對監(jiān)測 VILI 有不同的影響。例如，由于食管的位置靠近肺背側，通過食管壓力 (Pes)直接測量呼氣末PL提供了肺背側的PL，代表塌陷程度。另一方面，胸膜壓的潮汐變化比較均勻。換言之，食管壓（即背側肺的胸膜壓）與腹側肺的胸膜壓相似。由于這一特點，彈性平臺壓的平臺跨肺壓通過食管壓計算（因此代表了通氣“嬰兒肺”的總肺壓力，特別是在腹側肺，它更容易過度膨脹。所有這些跨肺壓值都需要測量食管壓，這在常規(guī)臨床實踐中很少被監(jiān)測。我們中心之前的一項研究證明了將該技術嵌入臨床實踐的可行性，為本研究奠定了基礎。

我們的目標是找出重要的變量，這些變量可用作限制 VILI 風險的通氣目標。然而，由于沒有直接、可靠的方法（包括生物標志物）來評估床邊的 VILI，我們決定將力學與死亡率之間的關聯(lián)視為一種間接方法。當然，死亡率不僅由 VILI 決定，但我們認為，如果力學中的變量能夠很好地代表 VILI 的風險，它應該與死亡率相關。

本研究描述了一項多中心研究，以檢查 ARDS 患者整體和分區(qū)呼吸力學結果的相對重要性。我們的主要假設是跨肺驅動壓 (D平臺壓) 比 DPaw更能預測結果。次要假設是氧合拉伸指數(shù)（使用 PaO2/FiO2除以 DPaw 復合變量）可以增強 DPaw的預測能力。

方法

設計和設置

這是一項前瞻性、觀察性、多中心研究（ClinicalTrials.gov NCT02623192）。參與中心列在補充文件中。該研究得到了每個中心的研究倫理委員會的批準。由于力學測量是中度和重度 ARDS 患者治療標準的一部分，因此加拿大中心放棄了知情同意。在所有剩余的中心，知情同意是從患者的替代決策者那里獲得的。

患者

納入標準如下：（1）年齡>18歲；(2) 根據(jù)柏林定義的 ARDS；(3) 接受鎮(zhèn)靜輔助/控制通氣；(4)插管第一周內(nèi)。排除標準如下：（1）已知食管病變、活動性上消化道出血或其他胃管插入禁忌癥；(2) 嚴重的血流動力學不穩(wěn)定（前 6 小時血管加壓藥增加 > 30%，或去甲腎上腺素 >0.5 mcg/kg/min）。

測量

如前所述以標準化方式測量呼吸力學。簡而言之，我們研究了處于半臥位的患者，他們在測量期間沒有產(chǎn)生自主呼吸（在呼氣末閉塞期間沒有觸發(fā)和努力）。為了實現(xiàn)這一點，患者接受深度鎮(zhèn)靜，有或沒有神經(jīng)肌肉阻滯（有時作為推注）。患者未接受體外生命支持，并使用以下設置進行通氣：V T容量控制6 ml/kg 預測體重 (PBW)，恒定吸氣流量 50-60 L/min，0.3 秒吸氣末暫停，以及由主治臨床醫(yī)生設置的呼氣末正壓 (PEEP)。測量遵循標準化方案，該協(xié)議改編自 EPVent研究的程序。簡而言之，首先將導管插入胃部（深度為 60 cm，并通過輕柔、快速的腹部按壓確認）。然后將導管撤回到 40 cm的深度。通過存在心臟偽影以及潮汐變化和氣道驅動壓力之間的明顯差異（以排除氣管中的錯位），證實了食管放置位置。對于每位患者，導管的位置也通過在床邊對閉塞測試的修改進行驗證。作者還對波形進行了中央檢查（例如，是否存在心臟偽影、不存在負性擺動、閉塞測試的有效性） LC食管壓僅在中度或重度 ARDS 患者中進行測量，并且沒有自主呼吸努力。在臨床 PEEP 水平測量力學和動脈血氣，并在 PEEP 被 5cmH2O修改后 10 分鐘重復測量（在大多數(shù)情況下增加而不改變?nèi)魏纹渌O置）。PEEP是從臨床 PEEP水平升高（優(yōu)選）還是降低，由研究人員和臨床醫(yī)生決定。原則是保持PPlat ≤ 35cmH2O 并保持患者血流動力學穩(wěn)定。請注意，PPlat 限值僅用于測量安全性，不適用于臨床實踐。在不同的 PEEP 水平下重復測量以觀察對 PEEP 的反應。

呼吸力學的定義

我們參考基于氣道壓力的全局力學計算，例如 DPaw。我們將 DPaw計算為 PPlat 和總 PEEP 之間的差異，而不是設置 PEEP。當使用食管壓和PL時，我們指的是肺和胸壁力學。我們將 DPaw劃分為 DPL和胸壁驅動壓力（即潮式呼吸期間的 ΔPes）。由于食道的位置靠近背肺，我們進一步劃分了特定于腹側或背側肺的PL。具體而言，直接測量的PL代表呼氣末PL穿過背側肺，而彈性平臺壓的PL代表整個腹側肺的吸氣末PL。我們還計算了氧合拉伸指數(shù)表(PaO2/(PaO2× DPaw )] 先前描述的氧合和力學的綜合指數(shù)。使用公式計算機械功率：0.098 ×RR×表VT2 ×表0.5×Ers+ RR×(1 + I:E)/(60×I:E) Rrs] +VT×PEEP]。

樣本量估計

該研究旨在表明，用受試者工作特征 (ROC) 曲線的曲線下面積 (AUC) 測量的 DPaw和 DPL預測死亡率的判別力不同。使用 Hanley 和 McNeils 的方法，64 名非幸存者和 160 名幸存者的樣本在 60 天時達到 95% 的功效，以檢測 AUC 為 0.590 的 DPaw 和 AUC 為 0.498 的 DPL之間的差異為 0.092 ，使用兩側的z- 以 0.05 的顯著性水平檢驗。假設幸存者組的兩個診斷測試之間的相關性為 0.834，非幸存者組為 0.870。假設輟學率為 20%，輟學膨脹的入組樣本量為 280 名患者（200 名幸存者和 80 名非幸存者）并測量了食管壓。樣本量計算的假設和數(shù)據(jù)基于 EPVent 研究。

統(tǒng)計分析

除非明確指出為事后分析，否則所有分析都是前瞻性的。對于描述性分析，根據(jù)通過 ShaPiro-Wilk 檢驗檢查的數(shù)據(jù)的偏度和正態(tài)性，數(shù)據(jù)表示為平均值 ± 標準導數(shù)或中位數(shù) 表第 25-75 個四分位距 (IQR)]。根據(jù)正態(tài)性，使用t檢驗或 Mann-Whitney U檢驗比較幸存者和非幸存者之間的特征和機制，而無需對多重比較進行P值校正。

為了比較力學的預測能力，我們使用第 60 天的死亡率作為二元結果，并將力學的 ROC 曲線估計為連續(xù)變量。然后通過對兩條相關的 ROC 曲線使用 bootstraP 檢驗來比較 AUC。為了測試結果和力學之間的關聯(lián)，使用力學作為連續(xù)預測因子進行 Cox 比例風險回歸模型。每個協(xié)變量與結果之間的關聯(lián)通過風險比 (HR) 和 95% 置信區(qū)間 (CI) 進行量化。執(zhí)行調(diào)整后的 Cox 回歸模型以調(diào)整基線特征的 HR 估計值-年齡和順序器官衰竭評估 (SOFA) 評分。對所有 Cox 模型（基于縮放的 Schoenfeld 殘差）測試了比例風險假設。調(diào)整后的模型按其 Akaike 信息標準 (AIC) 進行排名。AIC 解決了模型的擬合優(yōu)度和簡單性問題。由于我們?yōu)橥唤M患者比較了具有相同數(shù)量自變量的模型，因此低 AIC 代表擬合模型。

此外，對于每個力學參數(shù)，我們根據(jù)先前研究中提出的閾值將患者分為較低或較高（或相等）二分組：DPL為 12 cmH2O，DPaw為15 cmH2O ，24 cmH2O對于彈性平臺壓平臺壓，直接測量呼氣末PL為0 cmH2O ，氧合拉伸指數(shù)為10 mmHg/cmH2O 。KaPlan-Meier 方法用于估計每組的生存函數(shù)，并使用未調(diào)整的對數(shù)秩檢驗來比較它們。

所有 P值都是雙向的，P 值 < 0.05 被認為具有統(tǒng)計學意義。使用 R 版本 3.5.2和軟件包 survminer 版本 0.4.9 進行統(tǒng)計分析。

結果

如流程圖所示（圖 1），共招募了 385 名患者；8 名患者被排除在分析之外，因為測量是在俯臥位或體外膜肺氧合 (ECMO) 下獲得的。其余 377 名患者組成了研究隊列。

研究流程圖

群組的特征在表1中提供。第 60 天的死亡率為 37.7%。在插管后 2 表IQR 1-4] 天內(nèi)進行測量，臨床 PEEP 中位數(shù)為 12 表IQR 10-14] cmH2O。在單變量分析中，非幸存者的年齡更高，入住 ICU 時的 APACHE II、更高的 SOFA 和入組時降低 PaO2/FiO2。呼吸力學報告在表1中。單變量分析表明，非幸存者具有較高的 PPlat、DPaw、DPL、彈性平臺壓PL、呼吸頻率和較低的氧合拉伸指數(shù)。我們沒有發(fā)現(xiàn)氧合、血壓和 DP 的任何統(tǒng)計學差異幸存者和非幸存者對較高 PEEP 的反應。

機制和結果

在 302 名患者中測量了食管壓（子集 A：80% 的隊列）。用于驗證測量的食管壓 的中位遮擋測試比率 (ΔPaw/ΔPes) 為 0.91 表IQR 0.84-1.00]。

DPaw、DPL、彈性平臺壓PL和直接測量的呼氣末PL用于預測第60天死亡率的ROC曲線的AUC分別為0.62、0.59、0.58和0.53。DPaw和 DPL之間的 AUC 沒有差異（P=0.0835，）。

未經(jīng)調(diào)整的 Cox 回歸表明，較高的 DPaw、較高的 DPL和較高的彈性平臺壓PL與較高的死亡 HR 相關。在該亞組中，直接測量的呼氣末PL與 60 天死亡率無統(tǒng)計學關聯(lián)。在調(diào)整年齡和 SOFA 后， DPaw和 DPL仍與 60 天死亡率相關，在 DPaw和 DPL值較低時 HR 衰減。

比較調(diào)整后的 Cox 模型，DPaw的擬合優(yōu)度（協(xié)變量數(shù)量相同時 AIC 較低）略好于 DPL（表2）。我們進行了事后解釋性分析以了解這一結果，發(fā)現(xiàn)胸壁驅動壓與非肺部 SOFA 相關（Pearson 相關系數(shù) = 0.150，P=0.0090），并且與 60 天死亡率相關未經(jīng)調(diào)整的 Cox 回歸 (HR: 1.136, 95% CI 1.018-1.268, P=0.023)。

通過使用先前研究中使用的閾值對患者進行分組，具有高 DPaw (≥ 15 cmH2O)、高 D平臺壓(≥ 12 cmH2O) 和彈性平臺壓平臺壓(≥ 24 cmH2O) 的患者具有較低的60 天生存概率（對數(shù)秩檢驗，P ?< 0.05）如 KaPlan-Meier 生存曲線所示（圖 2）。陽性（≥0 cmH2O）與陰性呼氣末PL（圖 2）相比，存活概率沒有差異。

測量食管壓力的患者的 KaPlan-Meier 圖 ( n ?= 302)?；颊叻謩e按氣道驅動壓 (DPaw )、跨肺驅動壓 (D平臺壓)、彈性平臺壓PL和直接測量的呼氣末PL進行分組

肥胖患者的事后分析

先前的研究表明，較高的體重指數(shù)與較高的直接測量的呼氣末PL相關，這支持了這樣的假設，即 PEEP 可能特別有助于維持因脂肪而產(chǎn)生的更多負荷（體重）的肥胖患者的功能殘余能力。一項研究也很好地證明了高氣道壓力對這一人群的有用性。因此，我們對進行食管壓測量的患者 ( n = 302)進行了事后分析，發(fā)現(xiàn)直接測量的呼氣末PL與肥胖?之間存在相互作用（身體質(zhì)量指數(shù) ≥ 30 kg/m 2）關于調(diào)整后的 Cox 回歸模型中的 60 天死亡率（交互項的 HR：0.904，95% CI 0.832-0.982，P=0.0175）。DPaw、DPL、彈性平臺壓的平臺PL與肥胖沒有顯著的相互作用。根據(jù)上述分類，共有123名肥胖患者。其中，呼氣末PL陽性的肥胖患者的生存概率高于呼氣末PL陰性的患者（圖 3，Log-rank檢驗：0.0042）。

測量食管壓力的肥胖患者的 KaPlan-Meier 圖 ( n ?= 123)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的分類，肥胖定義為體重指數(shù) ≥ 30 kg/m 2 ?；颊甙炊址ê魵饽?平臺壓分組。請注意，這是一個事后分析

氧合拉伸指數(shù)

我們獲得了 318 名患者的動脈血氣（子集 B：84% 的隊列）。氧合拉伸指數(shù)在預測第 60 天死亡率（二元結果）方面沒有顯著高于 DPaw（0.59 對 0.58，P=0.6483，見圖4）。

未經(jīng)調(diào)整的 Cox 回歸（表1）顯示，較高的氧合拉伸指數(shù)與顯著降低的 60 天死亡率相關（HR：0.959，95% CI 0.930-0.989，P=0.0082）。由于 SOFA 和氧合拉伸指數(shù)都包含 PaO2/FiO2作為一個組成部分，如果在多變量 Cox 回歸模型中將它們加在一起，就會存在多重共線性。因此，我們根據(jù)年齡和非肺部 SOFA 而不是 SOFA 調(diào)整了 Cox 模型。調(diào)整后，氧合拉伸指數(shù)仍然與結果相關（HR：0.969，95% CI 0.939-0.999，P=0.0490）。

我們在相同的患者子集上重復了 DPaw的建模以比較 AIC。與 DPaw相比，氧合拉伸指數(shù)沒有改善 AIC （表1）。為了解釋這一結果，我們進行了事后分析，以檢查氧合與結果的關聯(lián)。在通過 DPaw調(diào)整后，氧合（PaO2/FiO2）與 Cox 回歸模型的結果沒有顯著相關性（表2，HR：0.998，95% CI 0.994-1.001，P=0.2161）。

通過將氧合拉伸指數(shù)二分法，高氧合拉伸指數(shù)（≥ 10 mmHg/cmH2O）的患者比低氧合拉伸指數(shù)（< 10 mmHg/cmH2O）的患者具有更高的生存概率（圖4，未調(diào)整對數(shù)秩）測試：P=0.0033）。

動脈血氣測量患者 KaPlan-Meier 圖 (n?= 318)，按二分氧合拉伸指數(shù)分組

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對機械功率和 DPaw × 4 ?+? RR的事后分析

雖然呼吸頻率在單變量比較 ( P=0.061) 和未經(jīng)調(diào)整的 Cox 回歸 ( P = 0.084)中沒有達到統(tǒng)計學顯著性?，研究表明呼吸頻率對 VILI的重要性。因此，我們對機械功率和提出的綜合指數(shù) - DPaw×4 + RR進行了事后分析。ROC 分析顯示 DPaw×4 + RR 和功率沒有表現(xiàn)出比 DPaw顯著更高的AUC僅用于預測二元結果——第 60 天的死亡率。在對年齡和 SOFA 調(diào)整后，Cox 回歸模型顯示 DPaw×4 + RR 的 AIC 。僅當機械動力通過呼吸系統(tǒng)順應性標準化時，機械動力才與 60 天死亡率（時間依賴性結果）相關。

測量時間的事后敏感性分析

為了評估測量時間對結果的可能影響，我們在多變量 Cox 回歸模型中測試了感興趣的機械變量和二分協(xié)變量之間的交互項表示測量時間點 表早期（≤ 2 天）；遲到（> 2 天）]。我們選擇 2 天作為定義早期和晚期測量的閾值，因為它代表了測量時間的中值。在 60 天死亡率方面，早期測量和力學之間沒有顯著的相互作用。

排除第 60 天仍在通氣的患者的事后敏感性分析

我們從 302 名測量的食管壓 患者中排除了 37 名可能在 60 天后仍需通氣的患者（其中 17 名患者缺少呼吸機撤機日期的數(shù)據(jù)）。265 名患者參與了該敏感性分析。在根據(jù)年齡和 SOFA 調(diào)整后， DPaw、DPL、彈性平臺壓 PL仍然與 60 天死亡率相關。同樣，Cox 回歸模型 DPaw顯示出的 AIC（表6）。

討論

據(jù)我們所知，這是臨床研究，將分區(qū)呼吸力學數(shù)據(jù)與已經(jīng)接受 6 ml/kg PBW V T的 ARDS 患者的結果聯(lián)系起來。我們的數(shù)據(jù)顯示，在 ROC 分析中，DPaw和 DPL對第 60 天死亡率（二元結果）具有相似的預測能力。Cox 回歸證實，在直接測量的 DPL、彈性平臺壓PL中，在調(diào)整年齡和 SOFA（或非肺 SOFA）后，DPaw與 60 天死亡率（時間依賴性結果）的相關性高呼氣末PL和氧合拉伸指數(shù)。我們的事后解釋性分析表明：（1）胸壁驅動壓（DPaw的一個組成部分）也與疾病嚴重程度和存活率相關；(2) 僅在肥胖患者中，陽性呼氣末PL與更好的結果相關；(3) 氧合與 DPaw調(diào)整后的結果沒有顯著相關性。

預測與關聯(lián)

值得強調(diào)的是，我們的目標不是死亡率預測，而是尋找可以針對限制 VILI 風險的重要變量。因此，我們將機制與結果之間的關聯(lián)作為一種間接方法進行了測試。我們測試結果和力學之間關聯(lián)的主要方法是 Cox 回歸，將生理變量視為連續(xù)變量。然后，我們在 KaPlan-Meier 生存分析中將這些變量二分法，作為測試關聯(lián)的次要方法。任何一種二分法都有局限性，但我們想看看先前提出的閾值是否可以很好地區(qū)分結果，以及它們是否有可能用于臨床實踐。關于 ROC 分析中的低預測能力。這些定義有幾個標準，可以被視為復合變量。因此，作為單個變量的 DPaw的 AUC 為 0.62 ，可能是可靠的信號。

肺與呼吸系統(tǒng)

DPL與結果的相關性不如 DPaw的觀察結果出乎意料。我們認為一種解釋是胸壁驅動壓力、疾病嚴重程度和結果之間的關聯(lián)。它表明 DPaw可能包含有關 VILI 風險的信息（通過肺擴張的指標，即 DPL），以及有關導致胸壁僵硬的患者的一般嚴重程度的信息。因此，DPaw可能本質(zhì)上是一個綜合指數(shù)，而 DPL可能仍然對 VILI 更具體?；蛘?，Pes 的測量值在低V T上發(fā)生變化由于心臟偽影的大小，用于評估胸壁彈性的方法可能會受到不精確的影響。我們實施了標準化培訓和特定協(xié)議來幫助進行食管壓 測量。遮擋測試比率是解決Pes有效性的指標，在有效范圍內(nèi)（0.8 到 1.2 ）。此外，我們通過使用由遮擋測試比率調(diào)整的食管壓 進行了相同的分析，假設 ΔPaw 和 ΔPes 之間存在線性關系。它略微加強了調(diào)整后的 Cox 回歸模型（AIC =1122），但沒有改變結論。

設置 PEEP 以逆轉負呼氣末PL，這是背側肺塌陷的指標，具有生理意義并已用于隨機臨床試驗，但對結果沒有影響。這與我們的數(shù)據(jù)一致，這些數(shù)據(jù)表明呼氣末PL與結果無關。然而，我們還應該記住，臨床 PEEP 的平均水平為 12 IQR 10-14] cmH2O。臨床 PEEP 可能已經(jīng)降低了背側肺“肺不張”] 的風險。換言之，相對較窄的 PEEP 水平變化可能不足以檢測呼氣末的任何顯著性。

有趣的是，呼氣末PL似乎與肥胖患者高度相關，肥胖患者的脂肪“負荷”高于非肥胖患者。該負荷由胸壁向外的反沖力抵消。但當呼吸肌因鎮(zhèn)靜或麻痹而放松時，可能需要較高的外部 PEEP 來平衡這種負荷并維持呼氣末肺容量。因此，如我們的數(shù)據(jù)所示，保持肥胖的呼氣末PL與更有利的結果相關。

氧合拉伸指數(shù)與 DPaw

我們發(fā)現(xiàn)氧合拉伸指數(shù)（氧合和 DPaw的綜合指數(shù)）未能增強預測能力是出乎意料的。有趣的是，氧合和結果之間的關聯(lián)一旦被 DPaw調(diào)整就“消失”了。當根據(jù)年齡、非肺 SOFA 和 DPaw進行調(diào)整時，這一點更加清晰（表2。氧合 HR：0.998，95% CI 0.994-1.001，P=0.2161）。這些結果突出了 DPaw優(yōu)于氧合，目前用于對 ARDS 的嚴重程度進行分類。

局限性

我們的研究有一些局限性。

首先，局限性表現(xiàn)在與之前旨在將力學與結果聯(lián)系起來的研究一樣，測量是在機械通氣早期開始時的單個時間點進行的。由于在 ARDS 過程中力學可能會發(fā)生變化，因此理想情況下，應該每天重復測量。然而，重復測量實際上具有挑戰(zhàn)性，因為患者通常在插管幾天后會產(chǎn)生自主呼吸努力，這將使測量結果的解釋變得非常復雜。

其次，為了簡單起見，我們使用了固定的球囊體積（例如，1 ml 用于 CooPer 導管），類似于其他試驗。通過遮擋測試比率調(diào)整食管壓 后，我們的結論保持不變。

第三，幾乎三分之一的 ARDS 患者會發(fā)生完全氣道關閉，這會影響彈性測量的準確性，從而影響彈性平臺壓 PL。目前的登記是通過測量臨床 PEEP 水平的力學來完成的。在我們之前的研究中45 名患者中有 15 名 (33.3%) 出現(xiàn)完全氣道閉合，這意味著只有 4 名 (8.8%) 患者接受了低于 AOP 的臨床 PEEP。我們推斷，在本研究中，大多數(shù)氣道關閉患者接受的臨床 PEEP 應高于其氣道開放壓力 (AOP)，因此，這不會顯著改變對我們結果的解釋。此外，我們還通過使用在較高 PEEP 水平下測量的力學（臨床 PEEP 低于 AOP 的可能性低）重復了生存分析，除彈性平臺壓 PL外，結論保持不變變得不顯著（見補充圖6）。

第四，患者的測量時間不均勻。然而，我們的敏感性分析表明，測量時間并沒有改變力學變量對結果的影響。

第五，我們有缺失的數(shù)據(jù)，如圖 1所示。處理這些丟失的數(shù)據(jù)可能很困難，好的方法是有爭議的。雖然多元插補是一種具有優(yōu)勢和劣勢的替代選擇，我們決定使用傳統(tǒng)的方法——完整的案例分析。

第六，有 54 名受 2019 年冠狀病毒病 (COVID-19) 影響的患者登記在冊，但由于感染控制預防措施，這些 COVID-19 患者均未測量食管壓力。換句話說，我們的結果表明，在非 COVID-19 患者中發(fā)現(xiàn)跨肺壓與結果的相關性不強于 DPaw。但同樣重要的是，我們沒有收集整個住院期間 ARDS 關鍵聯(lián)合干預措施的數(shù)據(jù)，例如俯臥位、神經(jīng)肌肉阻滯劑的劑量和持續(xù)時間、類固醇和 ECMO。特別是，測量前的俯臥位可能會影響呼吸力學。

結論

令人驚訝的是，跨肺驅動壓與結果的相關性并不比氣道驅動壓強，這可能部分是因為胸壁驅動壓與疾病嚴重程度和結果相關。氧合拉伸指數(shù)是氧合和氣道驅動壓力的綜合指數(shù)，其表現(xiàn)并不優(yōu)于單獨的氣道驅動壓力。事實上，在調(diào)整氣道驅動壓力后，氧合不再與結果相關。我們的研究增強了機械通氣期間限制氣道以及肺驅動壓的基本原理。此外，目標呼氣末跨肺壓正值似乎與肥胖患者相關。這些數(shù)據(jù)可能有助于設計基于呼吸力學的新通氣策略。