張連生教授：彌散性血管內(nèi)凝血的診斷和治療 | 2022老年血液高峰論壇

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是由于血液內(nèi)凝血機(jī)制被彌散性激活，促發(fā)小血管內(nèi)廣泛纖維蛋白沉著，導(dǎo)致組織和器官損傷；此外，由于凝血因子被消耗和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)引起全身性出血傾向。那么面對(duì)DIC，臨床工作者應(yīng)該如何予以合理的診斷和治療呢？在2022年7月9日舉辦的“第七屆京醫(yī)論壇—2022老年血液高峰論壇”上，蘭州大學(xué)第二醫(yī)院張連生教授以“彌散性血管內(nèi)凝血的診斷和治療”為題，從診治原則和病例分享兩個(gè)方面介紹了如何診治DIC。

DIC的診斷和治療原則

DIC的診斷依賴實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，血漿凝血酶原時(shí)間（PT）和活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）的延長(zhǎng)以及纖維蛋白原（Fib）的減低能夠反映凝血因子的消耗，D二聚體的升高能夠反映繼發(fā)纖溶的亢進(jìn)。張連生教授講解道，纖維蛋白原越低越能反映患者DIC情況的嚴(yán)重；D二聚體是繼發(fā)纖溶的直接指標(biāo)，但是嚴(yán)重感染、腫瘤等其他疾病狀態(tài)也會(huì)引起D二聚體的升高，不能單靠D二聚體一個(gè)指標(biāo)來(lái)判斷DIC的進(jìn)程。有條件的實(shí)驗(yàn)室也可以依據(jù)3P試驗(yàn)和可溶性纖維蛋白單體來(lái)判斷是否有DIC的存在。

張連生教授表示，DIC病理生理學(xué)的機(jī)制核心在于大量凝血酶的生成和凝血因子的耗竭，治療的關(guān)鍵在于首先控制原發(fā)病，減少促凝物質(zhì)釋放入血；其次為在補(bǔ)充凝血因子的同時(shí)，及時(shí)抗凝以減少凝血因子的消耗。對(duì)于DIC引起的繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，張連生教授講解道，抗纖溶藥不能應(yīng)用于DIC過(guò)程尚在繼續(xù)的患者，而且纖溶亢進(jìn)不是DIC治療的關(guān)鍵，在抗凝的基礎(chǔ)上予以抗纖溶治療應(yīng)格外慎重。張連生教授總結(jié)道，DIC治療原則包括治療原發(fā)病，凝血因子的補(bǔ)充，抗凝藥物的使用和及時(shí)的支持治療。

對(duì)于抗凝藥物—肝素種類(lèi)的選擇，張連生教授表示，小劑量普通肝素（1萬(wàn)-2.5萬(wàn)單位/日，持續(xù)或間歇靜滴）足以取得良好的療效，且不需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)；在臨床工作中，張連生教授發(fā)現(xiàn)更小劑量的普通肝素（25-50mg/日）也能起到抑制凝血因子消耗的作用，總之，肝素的使用量取決于凝血因子的使用量。對(duì)于選擇普通肝素還是低分子肝素，張連生教授講解道，目前普通肝素和低分子肝素的孰優(yōu)孰劣未有共識(shí)，但依據(jù)多年臨床工作經(jīng)驗(yàn)，張連生教授表示普通肝素更易使用，更能達(dá)到理想效果。

DIC病例分析

病例1

男，39歲，重癥胰腺炎，多器官功能障礙綜合征（MODS），嚴(yán)重出血。實(shí)驗(yàn)室檢查：APTT、PT延長(zhǎng)1-2倍，F(xiàn)ib 0.43g/L，Plt 103*10⁹/L隨后降至23*10⁹/L，D二聚體強(qiáng)陽(yáng)性。在補(bǔ)充凝血因子、血小板、輸血后，患者的出血情況未有緩解。張連生教授會(huì)診指示，予以患者肝素100mg/24h，繼續(xù)補(bǔ)充凝血因子?；颊叱鲅棉D(zhuǎn)。

病例2

女，45歲，右下肢深靜脈栓塞放置濾網(wǎng)同時(shí)予以尿激酶，治療后患者出現(xiàn)進(jìn)行性加重的陰道流血，皮膚片狀瘀斑，腦出血昏迷。實(shí)驗(yàn)室檢查：APTT正常，PT明顯延長(zhǎng)，F(xiàn)ib 0.6g/L-0.06g/L，Plt 80 *10⁹/L隨后降至23*10⁹/L，D二聚體強(qiáng)陽(yáng)性。予以肝素150-200mg/24h和冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物，3天后病情好轉(zhuǎn)停肝素，停用后出血再度加重。張連生教授會(huì)診指示，再次予以上述治療，患者出血好轉(zhuǎn)，但3月后死于腎衰。

病例3

女，43歲，孕37周+2天，下腹痛5h以先兆臨產(chǎn)、瘢痕子宮入院。實(shí)驗(yàn)室檢查：PT 10.7s，APTT 33.5s，F(xiàn)ib 3.72g/L，D二聚體＞30ug/mL?；颊哐蛩缙瞥蔍II度污染，緊急行剖宮產(chǎn)，子宮下段2cm裂口，術(shù)中出血不止，血壓下降，血氧飽和度70%，嘆息樣呼吸，休克。實(shí)驗(yàn)室檢查：PT 26.3s，APTT >300s，F(xiàn)ib 0.7g/L，D二聚體>30。張連生教授會(huì)診指示，立即切除子宮，予以肝素25mg維持靜滴和補(bǔ)充凝血因子。患者接受相應(yīng)手術(shù)和藥物治療，DIC情況迅速好轉(zhuǎn)。

病例4

女，31歲，二胎，孕39周+1天，因“胎盤(pán)早剝”急診行剖宮產(chǎn)手術(shù)。胎兒娩出5min后，患者出現(xiàn)了羊水栓塞的癥狀：憋氣，呼吸急促，面色青紫，血氧飽和度69%，心臟驟停。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：APTT 80.6s，PT 18.5s，F(xiàn)ib 1g/L，D二聚體>30。立即予以心肺復(fù)蘇，輸血，補(bǔ)充凝血因子，抗凝，子宮切除，連續(xù)腎臟替代治療，抗感染，腦保護(hù)等治療?；颊卟∏闊o(wú)明顯好轉(zhuǎn)，腹腔仍持續(xù)引流血性液體，DIC未糾正。張連生教授會(huì)診指示，繼續(xù)予以肝素50-75mg/d，同時(shí)補(bǔ)充凝血因子。第二日患者血壓逐漸平穩(wěn)，復(fù)查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：APTT 38.1s，PT 16.4s，F(xiàn)ib 1.53g/L，D二聚體 4.32?；颊?天后意識(shí)清楚，撤機(jī)拔管。

病例5

女，36歲，二胎，產(chǎn)后大出血，休克。實(shí)驗(yàn)室檢查：APTT、PT延長(zhǎng)3倍以上，F(xiàn)ib 0.3g/L，Plt 10*10⁹/L，D二聚體強(qiáng)陽(yáng)性。經(jīng)抗凝、補(bǔ)充凝血因子、切除子宮等治療后，APTT、PT稍微好轉(zhuǎn)，F(xiàn)ib 0.5g/L，Plt 30*10⁹/L，D二聚體弱陽(yáng)性?；颊咭魅詾檠砸后w，腹部進(jìn)行性膨隆，輸血治療但血紅蛋白仍為40g/L。張連生教授會(huì)診指示，考慮患者腹腔內(nèi)有活動(dòng)性出血，需要開(kāi)腹進(jìn)行再次止血。患者再次接受開(kāi)腹止血后，病情得到好轉(zhuǎn)。

病例6

男，27歲，肱骨骨折，消腫5天后手術(shù)，術(shù)前PT、APTT、D二聚體均正常。術(shù)中出血較多，大量補(bǔ)液；術(shù)后送回病房，創(chuàng)面出血、腫脹如大腿粗，患者1小時(shí)后死亡?；颊咚劳鲇懻摃r(shí)，張連生教授表示，該患者術(shù)后APTT、PT明顯延長(zhǎng)，Plt減少，D二聚體未升高，表明該患者死亡原因不是DIC，是凝血因子稀釋引起的凝血障礙，故應(yīng)予以補(bǔ)充凝血因子的治療，而不應(yīng)予以抗凝。張連生教授總結(jié)道，臨床工作者應(yīng)明晰患者是否為DIC，并準(zhǔn)確地予以相應(yīng)治療。

總結(jié)

張連生教授總結(jié)道，DIC是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過(guò)程，從病例3、4、5中，更能明白DIC的三大治療原則：去除原發(fā)病因、補(bǔ)充凝血因子、抗凝。其中不要忽視尋找原發(fā)病因，如難以控制的感染、術(shù)中不完全的止血等。此外，臨床工作者應(yīng)準(zhǔn)確地判斷患者是否為DIC，予以正確的處理。