醫(yī)保飛檢為何一查一個(gè)準(zhǔn)？醫(yī)保違規(guī)主要問(wèn)題匯總解讀

醫(yī)保飛檢為何一查一個(gè)準(zhǔn)?

從上表可以看出，2022年國(guó)家飛檢違規(guī)問(wèn)題醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比較高，“重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)”尤為突出，違規(guī)率高達(dá)100%。

為何醫(yī)保飛檢一查一個(gè)準(zhǔn)？首先，飛檢是根據(jù)基金支出規(guī)模隨機(jī)抽取或結(jié)合有關(guān)問(wèn)題線索直接確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，來(lái)看下飛檢的啟動(dòng)條件：一是年度工作計(jì)劃安排；二是重大舉報(bào)線索；三是智能監(jiān)控或大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)；四是新聞媒體曝光造成重大社會(huì)影響的事件。且飛行檢查具有“五不兩直”特點(diǎn)，即不發(fā)通知、不打招呼、不透露檢查信息、不聽(tīng)一般性匯報(bào)、不安排接待、直奔基層、直插現(xiàn)場(chǎng)，避免被檢查對(duì)象提前應(yīng)對(duì)而造成檢查結(jié)果失真。

其次，飛行檢查方式主要是從上查下或者交叉檢查，檢查方跟被檢查方原先并不認(rèn)識(shí)，助于客觀公正開(kāi)展檢查；另檢查組專業(yè)人員配置齊全、人員之間的專業(yè)復(fù)合度的程度非常高，組內(nèi)人員分工明確、密切協(xié)作，能夠?qū)崿F(xiàn)穿透式、深入式的監(jiān)管。

國(guó)家醫(yī)保局近年在智能監(jiān)管方面著重發(fā)力，開(kāi)展大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn)，加快構(gòu)建全方位、多層次、立體化的監(jiān)管體系，推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力提升。

醫(yī)保違規(guī)主要問(wèn)題匯總解讀

相關(guān)專家表示，醫(yī)保飛檢無(wú)一過(guò)關(guān)，但并不代表違規(guī)使用醫(yī)保基金行為屢禁不止，造成這種現(xiàn)象的原因也是多方面的。

醫(yī)保檢查范圍涉及面較大，通常涉及物價(jià)收費(fèi)、藥耗管理、信息系統(tǒng)、臨床超限制范圍用藥、檢查等等。由于對(duì)醫(yī)?；蛭飪r(jià)相關(guān)政策理解不深，醫(yī)護(hù)人員常常在不知不覺(jué)中造成醫(yī)?；疬`規(guī)使用的情況，在日常醫(yī)保檢查工作中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；疬`規(guī)主要問(wèn)題有哪些?

1、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)

●重復(fù)收費(fèi)：醫(yī)療服務(wù)提供方對(duì)某一診療服務(wù)項(xiàng)目反復(fù)多次收費(fèi)的行為;

●超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)：醫(yī)療服務(wù)提供方對(duì)醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高于國(guó)家、省(自治區(qū)、直轄市)、市相關(guān)部門規(guī)定的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn);

●分解項(xiàng)目收費(fèi)：醫(yī)療服務(wù)提供方將一個(gè)項(xiàng)目按照多項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)的行為;

1.護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)應(yīng)按計(jì)入不計(jì)出的辦法計(jì)算，超住院天數(shù)收取床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)。

2.超住院時(shí)長(zhǎng)收取“氧氣吸入”費(fèi)用，且每日收取“氧氣吸入”費(fèi)用超65元封頂線。

3.開(kāi)展重癥監(jiān)護(hù)或特級(jí)護(hù)理時(shí)，另行收取各專項(xiàng)護(hù)理費(fèi)。

4.開(kāi)展靜脈輸液時(shí)，收取包含內(nèi)容，如：一次性輸液器、一次性使用配藥注射器等材料費(fèi)。

5.使用留置針開(kāi)展靜脈輸液時(shí)，另行收取“靜脈穿刺置管術(shù)”、“動(dòng)靜脈置管護(hù)理”費(fèi)用。

6.使用復(fù)方氨基酸、脂溶性維生素等單獨(dú)輸注時(shí)，收取“靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療”費(fèi)用。

7.收取吸痰護(hù)理費(fèi)時(shí)，重復(fù)收取“機(jī)械輔助排痰”費(fèi)用。

8.護(hù)理費(fèi)含測(cè)量患者體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征監(jiān)測(cè)，重復(fù)收取體溫、脈搏、血壓、呼吸等測(cè)量費(fèi)用。

9.開(kāi)展“心臟彩色多普勒超聲”檢查時(shí)，另行收取“普通心臟M型超聲檢查”“普通二維超聲心動(dòng)圖”費(fèi)用。

10.開(kāi)展“床旁B超檢查”時(shí)，重復(fù)收取“B超常規(guī)檢查”費(fèi)用。

11.開(kāi)展同一超聲檢查項(xiàng)目時(shí)，同時(shí)收取“彩色膠片報(bào)告”和“計(jì)算機(jī)圖文報(bào)告”費(fèi)用。

12.開(kāi)展同一超聲檢查項(xiàng)目時(shí)，同時(shí)收取“計(jì)算機(jī)圖文報(bào)告”和“彩色打印照片”費(fèi)用。

13.開(kāi)展普通彩色多普勒超聲檢查，應(yīng)按“部位”計(jì)價(jià)收費(fèi)，不得按臟器個(gè)數(shù)、每根血管等計(jì)價(jià)收費(fèi);開(kāi)展四肢血管彩色多普勒超聲檢查，應(yīng)按“每肢體”計(jì)價(jià)收費(fèi)，不得按每根血管等分解收費(fèi)。

14.除頸部血管彩色多普勒超聲(包括頸動(dòng)脈、頸靜脈、椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈)外，彩色多普勒超聲特殊檢查按每根血管收費(fèi)。

15.開(kāi)展“ABO血型鑒定(卡式法)”檢查時(shí)，同時(shí)收取“RHD血型鑒定”費(fèi)用。

16.開(kāi)展“全身麻醉”，重復(fù)收取“氣管插管術(shù)”“特殊方法氣管插管術(shù)”費(fèi)用。

17.進(jìn)行“心電監(jiān)測(cè)”，同時(shí)間段內(nèi)收取“動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)”費(fèi)用。

18.開(kāi)展經(jīng)血管介入治療，重復(fù)收取局部浸潤(rùn)麻醉、穿刺、注射、置管等費(fèi)用。

19.開(kāi)展經(jīng)內(nèi)鏡治療，重復(fù)收取內(nèi)鏡檢查費(fèi)用。

20.開(kāi)展經(jīng)口或鼻的一次消化內(nèi)鏡檢查，按鼻內(nèi)鏡、喉鏡、氣管鏡等多個(gè)檢查收費(fèi)。

21.手術(shù)治療項(xiàng)目名稱為“經(jīng)XX鏡XX術(shù)”的，重復(fù)收取“微創(chuàng)手術(shù)加收”和各種腔鏡加收費(fèi)用。

22.開(kāi)展各類探查術(shù)，僅適用于術(shù)前診斷不明確或手術(shù)中無(wú)法完成原定手術(shù)而中斷的手術(shù)，不得與其他手術(shù)項(xiàng)目同時(shí)收費(fèi)。

23.開(kāi)展低頻、中頻脈沖電治療、中醫(yī)定向透藥療法，應(yīng)按“每部位”收費(fèi)，按電極貼片數(shù)量計(jì)算重復(fù)收費(fèi)。

24.將同一肢體的一個(gè)氣壓治療過(guò)程分解為多個(gè)部位收費(fèi)。

25.手術(shù)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵中所含的常規(guī)器械和低值醫(yī)用消耗品重復(fù)計(jì)費(fèi)(如，一次性無(wú)菌巾、注射器、沖洗鹽水、一般縫線、敷料等)。

26.“麻醉中監(jiān)測(cè)”含呼氣末二氧化碳測(cè)定,重復(fù)收取“二氧化碳反應(yīng)曲線”費(fèi)用。

27.經(jīng)價(jià)格主管部門認(rèn)定的其他違規(guī)收費(fèi)行為。

2、串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施

●指不執(zhí)行藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的支付名稱及價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，將醫(yī)療保障基金不予支付的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材等非目錄內(nèi)項(xiàng)目串換成醫(yī)療保障目錄內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材等進(jìn)行報(bào)銷，或?qū)⒌蜆?biāo)準(zhǔn)收費(fèi)項(xiàng)目套入高標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)項(xiàng)目結(jié)算。

1、開(kāi)展普通較大標(biāo)本病理檢查與診斷時(shí)，串換為“全器官大切片病理檢查與診斷”收費(fèi)。

2、開(kāi)展藥物基因檢測(cè)時(shí)，串換為病理檢查項(xiàng)目“印跡雜交技術(shù)”“原位雜交技術(shù)”等收費(fèi)。

3、開(kāi)展疼痛護(hù)理評(píng)估，串換按照“疼痛綜合評(píng)定”收費(fèi)。

4、開(kāi)展健康教育宣教，串換按照“引導(dǎo)式教育訓(xùn)練”收費(fèi)。

5、將不能收費(fèi)的項(xiàng)目串換按照“特殊材料”進(jìn)行收費(fèi)。(如：一次性層流罩、一次性產(chǎn)包、一次性使用敷料包、護(hù)理包、磁帶打印腕帶、備皮包、標(biāo)本袋、醫(yī)用無(wú)菌保護(hù)套、護(hù)理墊、鈣石灰、一次性滅菌手套、顯微鏡套、減壓貼、婦科材料費(fèi)、手術(shù)用沖洗器、一次性使用骨科手術(shù)包、一次性使用外科手術(shù)包、一次性釘匣等)。

6、開(kāi)展鼻飼注食、注藥時(shí)，串換為“腸內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)治療”收費(fèi)。

7、開(kāi)展血清白蛋白測(cè)定、葡萄糖測(cè)定、鉀測(cè)定、鈉測(cè)定等濕化學(xué)法檢驗(yàn)時(shí),串換為干化學(xué)法收費(fèi)。

8、開(kāi)展紅光照射、藍(lán)光照射等"可見(jiàn)光治療",串換為“激光療法”收費(fèi)。

9、術(shù)后使用的“鎮(zhèn)痛裝置”(丙類)，串換按照“全自動(dòng)注藥泵”(乙類)收費(fèi)。

3、將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算

1、藥品超醫(yī)保支付限定

(1)注射用胸腺法新及注射用A型肉毒毒素限工傷使用，超醫(yī)保支付使用醫(yī)?；饒?bào)銷。

(2)注射用頭孢硫脒限有明確藥敏試驗(yàn)證據(jù)或重癥感染的患者，超醫(yī)保支付使用醫(yī)?；饒?bào)銷。

(3)注射用雷貝拉唑鈉限有說(shuō)明書標(biāo)明的疾病診斷且有禁食醫(yī)囑或吞咽困難的患者，超醫(yī)保支付使用醫(yī)?；饒?bào)銷。

(4)注射用甲鈷胺限維生素B12缺乏的巨幼紅細(xì)胞性貧血且有禁食醫(yī)囑或因吞咽困難等，無(wú)法使用甲鈷胺口服制劑的患者，超醫(yī)保支付使用醫(yī)?；饒?bào)銷。

2、診療項(xiàng)目超范圍收費(fèi)

(1)非傳染病患者收取“一次性止血帶”費(fèi)用。

(2)小兒靜脈輸液指學(xué)齡前(6周歲以內(nèi))兒童，超過(guò)6周歲兒童收取該項(xiàng)目費(fèi)用。

(3)無(wú)氣性壞疽、破傷風(fēng)、艾滋病等特殊傳染病，收取“特殊疾病護(hù)理”。

4、違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、超量開(kāi)藥

1.在單次住院中，非必要重復(fù)進(jìn)行血型、血脂、腫瘤標(biāo)志物等檢驗(yàn)項(xiàng)目。

2.對(duì)同一部位同時(shí)收取中藥熏洗治療、中藥蒸汽浴治療、中藥熏藥治療費(fèi)用。

3.非康復(fù)類住院患者，收取康復(fù)評(píng)定費(fèi)用，如收取“日常生活能力評(píng)定”費(fèi)用。

4.經(jīng)衛(wèi)生健康部門認(rèn)定的其它過(guò)度醫(yī)療行為。

在DRG/DIP支付方式改革背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)著巨大的經(jīng)營(yíng)和轉(zhuǎn)型壓力。如果被判定涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)保基金，可能還要面臨多倍罰款、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等一系列處罰。

因此，隨著醫(yī)保飛檢愈加常態(tài)化、規(guī)范化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)要提高對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管重要性的認(rèn)識(shí)、了解國(guó)家以及本地管理?xiàng)l款并健全本院各項(xiàng)監(jiān)管制度，大力挖掘和利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)，全面推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控，提升醫(yī)保管理服務(wù)水平。