冠心病合并房顫患者如何進(jìn)行抗栓治療？ | CIT 2023

聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥物和抗血小板藥物，特別是三聯(lián)抗栓治療會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于冠心病合并房顫患者，需仔細(xì)評(píng)估血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)，選擇合理的抗栓策略。近日，在第二十一屆中國介入心臟病學(xué)大會(huì)（CIT 2023）上，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院宋衛(wèi)華教授對(duì)冠心病合并房顫的抗栓治療在臨床應(yīng)用中的相關(guān)問題進(jìn)行了講解。

冠心病合并房顫的治療現(xiàn)狀

既往研究顯示，約20%~30%的房顫患者合并冠心病。一項(xiàng)中國隊(duì)列研究納入1050例≥60歲的冠心病患者，結(jié)果顯示，老年冠心病患者合并房顫的比例達(dá)20.9%。

冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后支架置入會(huì)導(dǎo)致高剪切應(yīng)力和血小板富集的血栓，因此優(yōu)先抗血小板治療。然而，房顫患者剪切應(yīng)力低，血小板形成的血栓較少，優(yōu)先抗凝治療。

因此，冠心病合并房顫患者在選擇抗栓治療策略時(shí)，要同時(shí)考慮冠脈事件的風(fēng)險(xiǎn)、栓塞風(fēng)險(xiǎn)以及出風(fēng)險(xiǎn)。

目前國內(nèi)外指南均推，對(duì)于冠心病合并房顫患者，抗凝治療應(yīng)貫穿始終，而抗血小板治療取決于冠心病類型（急性冠脈綜合征[ACS]、慢性冠脈綜合征[CCS]）。

臨床問題思考1
ACS/PCI：雙聯(lián)抗栓治療的有效性

1.相關(guān)指南推

?2020 ESC非ST段抬高型急性冠脈綜合征管理指南建議，房顫合非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者PCI術(shù)后1周的三聯(lián)抗栓后采取雙聯(lián)抗栓作為默認(rèn)抗栓策略。

?2020 ESC房顫管理指南推，支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)高的患者推≤1個(gè)月的三聯(lián)抗栓。

2.相關(guān)研究

?目前指南主要基于四項(xiàng)研究：WOEST研究、PIONEER AF-PCI研究、REDUAL-PCI研究、AUGUSTUS 研究和ENTRUST-AF-PCI研究。該四項(xiàng)研究均以安全性終點(diǎn)作為試驗(yàn)的主要終點(diǎn)，沒有試驗(yàn)?zāi)転槿毖越K點(diǎn)提供足夠的統(tǒng)計(jì)學(xué)效力；四項(xiàng)研究在PCI術(shù)后3-14天開始隨機(jī)化，意味著患者PCI術(shù)后均進(jìn)行了3-14天的三聯(lián)抗栓；另外高風(fēng)險(xiǎn)的患者（如先前支架血形成或支架內(nèi)安置支架的復(fù)雜PCI）很大程度代表不足。

?基于這些問題，眾多研究者進(jìn)行了薈萃分析以綜合評(píng)估缺血事件：2020年發(fā)表于Europace的一項(xiàng)包括以上四項(xiàng)研究的薈萃分析，在房顫合并ACS或接受PCI的患者中比較了雙聯(lián)抗栓與三聯(lián)抗栓的有效性和安全性。結(jié)果顯示，與三聯(lián)抗栓相比，雙聯(lián)抗栓降低了總體出血的風(fēng)險(xiǎn)；試驗(yàn)定義的主要心血管不良事件（包括全因死亡、心血管死亡和卒中）無差異，但支架血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加，心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加的趨勢。另一項(xiàng)2021年發(fā)表于Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother的薈萃分析得出了類似的結(jié)果，在ACS和穩(wěn)定性冠心?。?/span>SCAD）患者中，雙聯(lián)抗栓與三聯(lián)抗栓相比，心肌梗死和支架血栓形成的數(shù)值較高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

這些探索分析提示，不應(yīng)將早期雙聯(lián)抗栓啟動(dòng)視為默認(rèn)策略，需根據(jù)具體情況采取量身定制的個(gè)體化策略。

目前各指南及共識(shí)并無統(tǒng)一且經(jīng)前瞻性研究證實(shí)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案，可結(jié)合以下血栓及出血風(fēng)險(xiǎn)因素選擇。

臨床問題思考2
穩(wěn)定性冠心?。?/span>OAC+抗血小板治療或OAC

1.指南推

?無論歐美指南或2023心房顫動(dòng)診斷和治療中國指南均推，在1年內(nèi)無事件（即“穩(wěn)定”）的SCAD合并房顫患者推口服抗凝劑單一治療。

2.相關(guān)研究

（1）指南證據(jù)來源：丹麥大型全國性注冊中心數(shù)據(jù)、AFIRE研究

①丹麥大型全國性注冊中心數(shù)據(jù)

共納入8700例因心肌梗死或PCI住院的房顫患者（平均年齡74.2歲；38%為女性），平均隨訪3.3年。有效性結(jié)果定義為心肌梗死/冠狀動(dòng)脈死亡和致命/非致命血栓栓塞。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于SCAD合并房顫的患者，維生素K拮抗劑（VKA）+抗血小板治療與復(fù)發(fā)性冠狀動(dòng)脈事件或血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)降低無關(guān)，而出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，提示VKA單藥治療可能是SCAD合并房顫的佳選擇。

②AFIRE研究

AFIRE研究是一項(xiàng)在自日本進(jìn)行的多中心、開放標(biāo)簽試驗(yàn)。該研究納入了2236例房顫合并SCAD患者，一組單用NOAC，一組NOAC+抗血小板藥物聯(lián)用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)利伐沙班單藥治療組患者心血管事件或全因死亡復(fù)合終點(diǎn)不劣于聯(lián)合治療組，而大出血發(fā)生率低于聯(lián)合治療組。

（2）其他研究

③一項(xiàng)包括5項(xiàng)研究（3項(xiàng)觀察性研究，2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究）的薈萃分析旨在比較單獨(dú)使用 OAC與OAC+抗血小板藥物在房顫和SCAD患者中的有效性和安全性。結(jié)果顯示，OAC單藥治療與SCAD合并房顫患者大出血事件的發(fā)生率較低相關(guān)，與OAC+抗血小板藥物在全因死亡、心血管死亡、卒中和心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)方面無差異。

臨床問題思考3：OAC的冠脈獲益

?2018年發(fā)表于JACC的一項(xiàng)丹麥衛(wèi)生保健登記回顧性觀察性研究旨在評(píng)估房顫患者使用阿哌沙班、達(dá)比加群、利伐沙班和VKA相關(guān)的心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)，共納入31739例患者。研究結(jié)果提示，與VKA相比，DOAC均與1年心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)；DOAC的直接比較中未發(fā)現(xiàn)1年心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)存在差異。但在該研究1年的隨訪中，28%的患者停止了口服抗凝治療。

?目前尚無直接比較試驗(yàn)來比較DOAC治療患者的心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)。

?2020年的新機(jī)制探索研究提示，凝血因子Xa抑制劑可不依賴凝血酶，直接抑制PAR-1介導(dǎo)的血小板聚集

小結(jié)  

?持續(xù)評(píng)估不可改變和可改變的出血和血栓形成風(fēng)險(xiǎn)因素，進(jìn)行個(gè)體化抗栓治療。

?根據(jù)患者具體情況采取量身定制的抗栓策略，不應(yīng)將早期雙聯(lián)抗栓啟動(dòng)視為默認(rèn)策略，尤其ACS患者。

?希望能夠找到確定心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)升高的房顫患者的佳抗血栓治療。仍需對(duì)同時(shí)使用/不使用抗血小板治療的DOAC進(jìn)行直接比較研究；如果不可行，也可選擇進(jìn)行DOAC和VKA對(duì)血小板功能和反應(yīng)性的影響的機(jī)制研究。