DRG/DIP2.0利好復(fù)雜危重癥，什么樣的危重癥獲醫(yī)保青睞？

國家醫(yī)療保障局于今年7月發(fā)布《按病組和病種分值付費2.0版分組方案》，針對DRG/DIP實施后存在的推諉重癥風(fēng)險作出回應(yīng)，強調(diào)各地要用好特例單議，「解除醫(yī)療機構(gòu)收治復(fù)雜危重病人的后顧之憂，確保愿接愿治、能接能治」。

而在國家出文之前，各地早已在危急重癥患者的支付上采取單議，但一線醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)自己收治的患者雖然非常危重，但并沒有獲得單議。這可能是因為，醫(yī)保支付認定的危重癥和臨床醫(yī)生們認為的危重癥并不一樣。

對于危重癥病例來講，醫(yī)務(wù)工作者關(guān)心的是風(fēng)險難度、嚴重程度，對支付的期待是付出勞動后「不虧」，而醫(yī)保部門對于「支付哪些危重癥」更為頭疼。范圍太小，對臨床不公平；范圍太大，醫(yī)?；饓毫Υ蟆ＥR床專業(yè)多，各專業(yè)的重癥判斷標(biāo)準不一樣，國家也沒有統(tǒng)一的危重癥疾病目錄，讓醫(yī)保來進行專業(yè)的篩選，難。（見報道《DRG/DIP 下 疑難病例和危重病例應(yīng)分開管理？》）

除了「哪些是危重癥」外，「怎么信息化識別」也是一大難題。根據(jù)《2023年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，我國2023年入院人次30187.3萬，數(shù)量太大，靠人工篩選無異于愚公移山，信息識別就只能用一些易獲取的指標(biāo)。目前醫(yī)保支付認為的危重癥，與臨床不一樣，確是在綜合考慮基金范圍、醫(yī)院意見和可操作性后制定的。

本文結(jié)合2020-2024年國家和地方的部分重癥支付政策，來看看什么樣的危重癥獲得醫(yī)保青睞，也看看2.0版本利好在哪兒。

國家層面：由「費用的危重癥」向

「臨床的危重癥」靠近 

（1）DRG

在2021年公布的CHS-DRG1.0修正版中，病情嚴重程度及復(fù)雜程度的判斷數(shù)據(jù)為「主要診斷、其他診斷、個體因素」 ，同時采用線性回歸，選出導(dǎo)致醫(yī)療費用增長超過20%的并發(fā)癥或合并癥，按照影響程度排序，前38.2%為嚴重合并癥，后61.8%為一般合并癥，這也是病例嚴重程度分組的重要依據(jù)。

（2）DIP

2020年公布的《國家醫(yī)療保障按病種分值付費（DIP）技術(shù)規(guī)范》，指出在主目錄的基礎(chǔ)上結(jié)合次要診斷、年齡、死亡與否、住院時間等相關(guān)因素，構(gòu)建了包括 CCI 指數(shù)、疾病嚴重程度分型、腫瘤嚴重程度分型、次要診斷病種以及年齡特征病種 5 類輔助目錄的疾病嚴重程度輔助目錄。

（3）DRG/DIP2.0

可以看出，早期不管是DRG還是DIP，對于疾病的嚴重程度判斷標(biāo)準，依賴的是診斷和對費用的影響，而對于手術(shù)操作本身的風(fēng)險和麻醉的風(fēng)險考慮較為間接。

而此次公布的2.0版本，一來在測算模型上，采用多目標(biāo)模型；二來在風(fēng)險上，引入麻醉風(fēng)險分級，由「費用的危重癥」向「臨床的危重癥」靠近。

在標(biāo)準上，特例單議范圍限定在「住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療」等五類，沒有具體給出危重癥目錄和統(tǒng)一的直接判斷標(biāo)準，而是通過住院時間、醫(yī)療費用等指標(biāo)，方便智能識別，這是目前省力，也是對醫(yī)保支付而言合理的方式。

地方層面：高費用、長住院、死亡病例

急診入院的搶救患者、ICU住院時間長

那么各地對于危重癥病例判斷標(biāo)準上又有哪些做法呢？

（1）依據(jù)住院費用和天數(shù)間接判斷

早在2.0版本之前，基本所有地區(qū)在落地時，都引入了特例單議制度作為DRG/DIP支付政策的兜底，保障區(qū)域內(nèi)危重患者能獲得基本醫(yī)療。

大部分地區(qū)對于危重患者的判斷都考慮住院費用和住院天數(shù)，只是各地有小小的不同，有的考慮倍數(shù)（比如洛陽市2022年政策規(guī)定費用超過全市該病種平均醫(yī)療費用的4倍），有的還考慮如江西贛州2021年政策為醫(yī)療總費用超過20萬，且總費用超過病種次均費用的2.5倍）。

（2）依據(jù)重癥住院時間判斷

當(dāng)然，也有特殊的政策。有的地方將重癥住院時間作為判斷依據(jù)，一般規(guī)定在重癥監(jiān)護病房住院天數(shù)不低于總住院天數(shù)60%，如連云港市、潮州市、荊州市等；宣城市取的是50%。

同樣，在2.0發(fā)布之后，河北省緊跟著發(fā)布《河北省按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費和按病種分值（DIP）付費特例單議經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》，規(guī)定五類單議類型：

（一）住院天數(shù)超過上年度同級別定點醫(yī)療機構(gòu)該病組（DRG）/該病種（DIP）平均住院天數(shù)5倍（含）的（各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)具體情況適當(dāng)降低倍數(shù)）；

（二）住院總費用超過上年度同級別定點醫(yī)療機構(gòu)該病組（DRG）/該病種（DIP）次均住院費用5倍（含）的（各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)具體情況適當(dāng)降低倍數(shù)）；

（三）監(jiān)護病房床位使用天數(shù)超過該病例住院床位使用總天數(shù)60%（含）的；

（四）需轉(zhuǎn)科或多學(xué)科聯(lián)合診療的疑難復(fù)雜病例；

（五）因運用創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)和創(chuàng)新藥品導(dǎo)致費用較高的。

河北省將ICU住院時間占比超過總時間的60%作為危重癥的判斷依據(jù)。

（3）依據(jù)出入院和搶救情況判斷

有的地方將病案首頁中入院方式、離院方式或是否搶救納入危急重癥單議中。如太原市單議中「急診入院的危急癥搶救病例」，安陽市和大連市政策都表明單議含「急診入院的危急癥搶救患者或死亡病例」。

（4）依據(jù)合并癥和并發(fā)癥判斷

比較特別的是，甘肅金昌在DRG組設(shè)計時就區(qū)分了「目標(biāo)總控組、重癥組和激勵組」，在2021年重癥組為310組，占總組數(shù)的52.45%（總591組）。重癥組是對「嚴重合并癥與并發(fā)癥」組的別稱，在支付上，若是保守治療的重癥組，同級別同價格，若是急診入院的，則可單議支付。

綜上可知，地方在支付時對危急重癥單議患者的大體畫像為：高費用、長住院、急診入院的搶救患者、死亡病例、ICU住院時間長。各個因素如何組合和賦值，各地根據(jù)自己的數(shù)據(jù)來具體測算制定。

國家此次發(fā)布的2.0版本納入麻醉風(fēng)險等級，這在手術(shù)操作方面更貼合臨床，高風(fēng)險手術(shù)有望獲得更好的償付。

醫(yī)保支付危重癥 VS 臨床診療危重癥 

結(jié)合上篇關(guān)于危急重癥患者的管理來看，疾病的嚴重程度和費用支付并不能完全畫等號。（見《DRG/DIP 下 疑難病例和危重病例應(yīng)分開管理？》）

醫(yī)保DRG/DIP是為支付服務(wù)，其因變量主要是醫(yī)療費用，度量的是費用消耗程度，而疾病嚴重程度，因變量可能是死亡率、生存率等指標(biāo)，度量的是風(fēng)險和難度。

比如對于40歲以上高齡、肥胖、高血壓的產(chǎn)婦，在臨床上確實是高危妊娠，需要專案管理，但在支付上，若是順利陰道分娩，大概率進入無合并癥與并發(fā)癥的組別，從DRG上體現(xiàn)不出危重。

醫(yī)保支付的設(shè)計初衷就不是度量危重癥，所以在醫(yī)療質(zhì)量管理上，可以參考但不能完全依賴醫(yī)保DRG/DIP的指標(biāo)（比如CMI）。

其實在醫(yī)療質(zhì)量管理中，各?？朴袉为毜娘L(fēng)險評價機制，比如產(chǎn)科的孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險篩查、ICU的 APACH評分、新生兒APGAR評分等。若能獲取疾病危重評價結(jié)果，信息系統(tǒng)互通，那在危重癥管理和學(xué)科建設(shè)上會更有針對性。

美國在評價醫(yī)療管理中采用了疾病風(fēng)險調(diào)整，如果我國在醫(yī)保支付上，也考慮疾病和操作本身的風(fēng)險和難度，有相比CMI更專業(yè)權(quán)威的難度校正指標(biāo)，弱化對于費用的依賴，可能臨床工作者會更加專注，對于臨床的激勵或許將會更大。

2.0版本雖沒有直接校正，但使用多目標(biāo)模型，而不是只考慮醫(yī)療費用，也引入了更多的風(fēng)險變量，在一定程度上弱化費用的影響，是可喜的變化。此外，擴大單議比例、增加單議頻率、公開單議結(jié)果，這都直接利好危重病例。