如何推進(jìn)農(nóng)村重點(diǎn)疾病人群基本衛(wèi)生保健模式的改進(jìn)

中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)與蓋茨基金會(huì)開展緊密合作，2017-2022 年，在山西省、湖北省以及河南省部分農(nóng)村等地區(qū)開展基本衛(wèi)生保健項(xiàng)目。項(xiàng)目的總目標(biāo)是探索 PHC 服務(wù)的有效模式，助力健康扶貧工作。加強(qiáng)中國(guó)國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)分享，并惠及其他發(fā)展中國(guó)家，具體目標(biāo)包括：

（1）加強(qiáng)農(nóng)村 PHC 體系的統(tǒng)籌性和系統(tǒng)性，開展重點(diǎn)疾病人群健康管理，促進(jìn)對(duì) PHC 合理利用，逐步減輕貧困及高危人口疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、減少因病致貧和返貧的發(fā)生，提升當(dāng)?shù)厝巳旱慕】邓健?/span>

（2）建立與國(guó)際接軌的基本衛(wèi)生保健評(píng)價(jià)體系和知識(shí)分享平臺(tái)。參與國(guó)際 PHC 評(píng)價(jià)體系建設(shè)，搭建知識(shí)分享與交流平臺(tái)，擴(kuò)大中國(guó) PHC 的影響，加強(qiáng)中國(guó)基層衛(wèi)生對(duì)外宣傳和國(guó)際交流合作。

為實(shí)現(xiàn)預(yù)期目的，項(xiàng)目具體的開展實(shí)施涉及四大領(lǐng)域、12 項(xiàng)策略。其中，領(lǐng)域一為完善新時(shí)期農(nóng)村 PHC 體系，開展重點(diǎn)疾病人群健康管理；領(lǐng)域二是研究建立國(guó)家 PHC 的評(píng)價(jià)體系；領(lǐng)域三為促進(jìn) PHC 經(jīng)驗(yàn)的學(xué)習(xí)分享，開展相關(guān)支持性的政策研究；領(lǐng)域四為開展項(xiàng)目實(shí)施的保障性活動(dòng)。本研究主要針對(duì)領(lǐng)域一所包含的干預(yù)措施進(jìn)行研究。這些干預(yù)措施可以分為 6 個(gè)部分，并稱之為 6 大策略，具體內(nèi)容如下所示。

◆策略 1：開展以基本衛(wèi)生保健為基礎(chǔ)的重點(diǎn)疾病人群健康管理

在試點(diǎn)地區(qū)，針對(duì)重點(diǎn)疾病，探索形成以人為本、整合型、全流程的健康管理模式，為貧困人群和貧困高危人群提供健康管理服務(wù)。其主要措施包括：

（1）明確重點(diǎn)疾病和界定重點(diǎn)人群；

（2）探索以人為中心的整合型健康管理模式，研究制定重點(diǎn)疾病人群健康管理技術(shù)規(guī)范；

（3）開展健康管理模式和服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)，推動(dòng)健康管理工作的規(guī)范開展。

◆策略 2：構(gòu)建以基本衛(wèi)生保健為基礎(chǔ)的重點(diǎn)疾病人群健康管理服務(wù)體系

圍繞項(xiàng)目確定的重點(diǎn)疾病為切入點(diǎn)，對(duì)項(xiàng)目縣 PHC 服務(wù)體系進(jìn)行優(yōu)化整合，建立保持可持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)的體系和制度支撐機(jī)制，實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)疾病人群健康管理服務(wù)的有效遞送。其主要措施包括：

（1）制定重點(diǎn)疾病人群健康管理實(shí)施的管理辦法，明確重點(diǎn)疾病人群健康管理工作職責(zé)和縣域內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的任務(wù)分工；

（2）探索建立以村衛(wèi)生室為前哨、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為平臺(tái)、縣級(jí)專業(yè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為技術(shù)支撐的農(nóng)村重點(diǎn)疾病人群健康管理服務(wù)體系；

（3）探索建立各級(jí)各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間重點(diǎn)疾病人群健康管理的有效協(xié)同模式和機(jī)制。

◆策略 3：建立以基本衛(wèi)生保健為基礎(chǔ)的重點(diǎn)疾病人群健康管理專業(yè)團(tuán)隊(duì)

通過充實(shí)專業(yè)力量，優(yōu)化現(xiàn)有團(tuán)隊(duì)，為"重點(diǎn)疾病人群"提供連續(xù)性、一體化的健康管理服務(wù)。其主要措施包括：

（1）優(yōu)化現(xiàn)有團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)，充實(shí)專業(yè)力量，形成重點(diǎn)疾病人群健康管理的專業(yè)團(tuán)隊(duì)；

（2）明確團(tuán)隊(duì)及成員職責(zé)分工。

◆策略 4：規(guī)范基本衛(wèi)生保健服務(wù)行為，提升重點(diǎn)疾病人群健康管理服務(wù)質(zhì)量

按照重點(diǎn)疾病人群健康管理技術(shù)規(guī)范，開展質(zhì)量管理，通過引入先進(jìn)的服務(wù)質(zhì)量評(píng)估和管理模式、規(guī)范基層衛(wèi)生人員診療的行為，改善服務(wù)質(zhì)量。其主要措施包括：

（1）編制重點(diǎn)疾病人群健康管理質(zhì)量管理辦法；

（2）引入重點(diǎn)疾病人群健康管理服務(wù)關(guān)鍵適宜技術(shù)；

（3）加強(qiáng)質(zhì)量管理，提升服務(wù)水平；

（4）運(yùn)用信息技術(shù)，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。

◆策略 5：制定重點(diǎn)疾病個(gè)體化健康教育核心信息，探索重點(diǎn)疾病人群自我管理的適宜模式

完善重點(diǎn)疾病個(gè)體化健康教育的優(yōu)化流程和技術(shù)規(guī)范，提高重點(diǎn)疾病個(gè)體化健康的指導(dǎo)能力。探索重點(diǎn)疾病人群自我管理模式。其主要措施包括：

（1）制定和完善重點(diǎn)疾病個(gè)體化健康教育優(yōu)化流程和技術(shù)規(guī)范，開發(fā)完善重點(diǎn)疾病防治核心信息和傳播工具包；

（2）促進(jìn)公眾參與，探索重點(diǎn)疾病人群自我管理的適宜模式。

◆策略 6：建立以基本衛(wèi)生保健為基礎(chǔ)的重點(diǎn)疾病人群健康管理經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制

探索適宜重點(diǎn)疾病人群健康管理的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制（價(jià)格機(jī)制、供求機(jī)制和競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制），為確保健康管理工作的有效開展提供必要的基礎(chǔ)支撐。其主要措施包括：

（1）明確重點(diǎn)疾病人群健康管理服務(wù)提供的籌資渠道、服務(wù)價(jià)格制定與補(bǔ)償機(jī)制等；

（2）探索支付方式改革，建立可行的重點(diǎn)疾病人群健康管理經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制和分配

機(jī)制；

（3）探索醫(yī)保、救助和大病保險(xiǎn)等制度在重點(diǎn)疾病人群健康管理服務(wù)提供中的有效銜接，保障重點(diǎn)人群獲得相應(yīng)的服務(wù)。

農(nóng)村 PHC 項(xiàng)目在設(shè)計(jì)理念和原則上強(qiáng)調(diào)健康管理的定位，包括以人為中心的健康管理，健康管理發(fā)揮統(tǒng)領(lǐng)作用，健康管理基于基本衛(wèi)生保健，健康管理是整合型的管理，健康管理是動(dòng)態(tài)循環(huán)過程等。在項(xiàng)目設(shè)計(jì)和執(zhí)行過程中，堅(jiān)持預(yù)防服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合、群體性服務(wù)與個(gè)體化服務(wù)相結(jié)合、服務(wù)提供與自我管理相結(jié)合的原則。為監(jiān)測(cè)該項(xiàng)目的實(shí)施過程，評(píng)價(jià)項(xiàng)目各策略在開展過程中所投入的資源、所采取的干預(yù)措施的產(chǎn)出及工作成效，了解項(xiàng)目開展過程中的影響因素，需要對(duì)本項(xiàng)目實(shí)施開展監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，總結(jié)在以高血壓和糖尿病為代表的農(nóng)村重點(diǎn)疾病人群中開展以人為本整合型健康管理的經(jīng)驗(yàn)。

促進(jìn)農(nóng)村重點(diǎn)疾病人群以人為本

整合型健康管理發(fā)展的策略選項(xiàng)

總的來說，項(xiàng)目策略一（建立健康管理模式）、策略四（提升服務(wù)質(zhì)量）和策略五（患者自我管理）進(jìn)展較好，并存在諸多亮點(diǎn)，但是策略六（經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制）進(jìn)展較慢

◆選項(xiàng) 1：通過獨(dú)特的培訓(xùn)方式加強(qiáng)基層對(duì)慢病的重視程度

在建立健康管理模式的策略選項(xiàng)中（策略一），山西省采用的"工作坊"的培訓(xùn)，相較于傳統(tǒng)授課模式更加有趣，令參加者記憶深刻，有利于加強(qiáng)基層對(duì)慢病的重視程度。在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，項(xiàng)目地區(qū)高血壓和糖尿病患者規(guī)范化管理率保持穩(wěn)定上升；隨訪次數(shù)達(dá)到基本公衛(wèi)管理要求，各項(xiàng)目縣每年 80% 以上的患者能保證隨訪次數(shù)不小于 4 次；患者調(diào)查結(jié)果顯示，3 個(gè)月均接受過隨訪的患者比例超過 90%，且服務(wù)內(nèi)容多樣化，包括為患者測(cè)量血壓血糖，并為其提供生活方式指導(dǎo)、詢問疾病狀況、了解用藥情況等；家庭醫(yī)生簽約率較高，大部分調(diào)研地區(qū)簽約率達(dá)，非醫(yī)療干預(yù)處方提供率較高，97.1% 患者接受過飲食干預(yù)處方，95.1% 患者接受過運(yùn)動(dòng)干預(yù)處方。

◆選項(xiàng) 2：通過信息化的推進(jìn)支撐服務(wù)質(zhì)量的提升

在提升服務(wù)質(zhì)量策略中（策略四），信息化的推進(jìn)是提升服務(wù)質(zhì)量的重要支撐，這方面訪談中被提到多的是公衛(wèi)信息系統(tǒng)和醫(yī)療信息系統(tǒng)的打通。當(dāng)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生可以看到患者的家庭健康檔案、體檢信息、在鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村級(jí)就診信息，則有利于進(jìn)行針對(duì)性的診療和健康教育方案；當(dāng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生和公共衛(wèi)生醫(yī)生能夠看到患者在縣級(jí)就診和住院的信息，則有利于進(jìn)行患者管理并提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生和村醫(yī)的服務(wù)質(zhì)量。在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，重點(diǎn)疾病人群門診服務(wù)利用增加，患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診比例明顯上升，共計(jì)上升了 10 個(gè)百分點(diǎn)，且重點(diǎn)疾病患者平均住院日呈持續(xù)下降趨勢(shì)，2017-2022 年，高血壓平均住院日從 11.3 d 下降到 8.5 d，糖尿病患者平均住院日從 10.8 d 下降到 8.5 d。項(xiàng)目實(shí)施后，部分住院患者轉(zhuǎn)移至門診管理，因此造成醫(yī)療費(fèi)用支出大幅下降。經(jīng)測(cè)算，陽(yáng)曲縣高血壓和糖尿病患者因項(xiàng)目實(shí)施實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用支出減少 1 224.2 萬元。若進(jìn)一步提高縣域內(nèi)住院比例和基層就醫(yī)比例，醫(yī)療費(fèi)用可進(jìn)一步減少 1 101.4 萬元。

◆選項(xiàng) 3：通過患者自我管理促進(jìn)健康行為的改變

在患者自我管理策略中（策略五），課題組在訪談村醫(yī)時(shí)，他們印象深刻的就是項(xiàng)目帶來的自我管理小組的理念，受訪村醫(yī)大都感覺實(shí)施該措施，有利于提高重點(diǎn)疾病個(gè)體化健康的指導(dǎo)能力，部分受訪患者也認(rèn)為參與該活動(dòng)有利于督促自己改變生活習(xí)慣。在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，患者健康生活行為形成率穩(wěn)定上升：在高血壓和糖尿病患者的吸煙率和飲酒率方面，咸豐縣逐年下降，各項(xiàng)目縣均保持在較低水平，且住院患者吸煙率、飲酒率均有下降，本次調(diào)查住院糖尿病患者吸煙率與中期評(píng)估相比下降了 3.3 個(gè)百分點(diǎn)，住院高血壓患者的吸煙率與中期評(píng)估相比下降了 5.1 個(gè)百分點(diǎn)；在調(diào)研中還發(fā)現(xiàn)患者服藥依從性良好率有明顯上升：基本公衛(wèi)數(shù)據(jù)顯示，2017-2022 年咸豐縣的患者服藥依從性良好率從55.21% 上升到 72.51%，宜陽(yáng)縣的患者服藥依從性良好率從 2017 年的 74.81% 上升到 2022 年的 77.13%。

總的來說，各個(gè)策略選項(xiàng)的合力起到了一定的效果。在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)部分重點(diǎn)疾病人群健康狀況有所改善，例如：患者自報(bào)血壓控制率比全國(guó)第六次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查高 2.7 個(gè)百分點(diǎn)，與基線相比，調(diào)查患者血壓控制在 140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下的比例提高 14.5 個(gè)百分點(diǎn)。病歷調(diào)查顯示與中期評(píng)估相比，血壓控制率提高了 9.10 個(gè)百分點(diǎn)。但值得注意的是，目前患者并發(fā)癥水平較高，20.3% 的高血壓患者伴發(fā)腦血管病，20.0% 的糖尿病患者伴發(fā)糖尿病腎病，30.2% 的患者伴發(fā)冠心病，這也再一次證明了加強(qiáng)重點(diǎn)疾病人群健康管理的必要性。

政策建議

農(nóng)村 PHC 項(xiàng)目在探索以人為本整合型健康管理的過程中也存在著一些局限性：首先，部分地區(qū)的基層服務(wù)能力還不能支持該理念。雖然通過項(xiàng)目的培訓(xùn)及其他相關(guān)活動(dòng)，已經(jīng)對(duì)項(xiàng)目縣基層衛(wèi)生管理和服務(wù)人員產(chǎn)生了較好的影響。但目前這種影響仍停留在知識(shí)和態(tài)度層面，行為的轉(zhuǎn)化以及健康結(jié)局的改善還需更長(zhǎng)時(shí)間的推進(jìn)。一旦項(xiàng)目結(jié)束或因其他原因暫停，這種理念的影響就將大大減弱。其次，醫(yī)保和新服務(wù)模式理念配合的欠缺。由于醫(yī)保打包支付、結(jié)余留用的政策無法有效落實(shí)，使得項(xiàng)目設(shè)計(jì)的一些激勵(lì)政策無法落地實(shí)施。特別是團(tuán)隊(duì)式服務(wù)因?yàn)闆]有合理的激勵(lì)機(jī)制而無法有效運(yùn)行。針對(duì)上述局限性，本文提出以下三點(diǎn)建議。

◆政策建議 1：繼續(xù)強(qiáng)化"以人為本整合型衛(wèi)生服務(wù)"的理念

個(gè)體化非醫(yī)療干預(yù)服務(wù)：探索以全科醫(yī)生和縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生為主體推行個(gè)性化非醫(yī)療干預(yù)的機(jī)制。開發(fā)以農(nóng)村生活場(chǎng)景為主的飲食、鍛煉等非醫(yī)療干預(yù)。

團(tuán)隊(duì)式服務(wù)：強(qiáng)調(diào)服務(wù)團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建，明確團(tuán)隊(duì)中每個(gè)成員的職責(zé)定位，開發(fā)制定服務(wù)團(tuán)隊(duì)的績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，整合多渠道、多機(jī)構(gòu)的籌資來源，建立有效的服務(wù)團(tuán)隊(duì)激勵(lì)機(jī)制，真正發(fā)揮團(tuán)隊(duì)式服務(wù)對(duì)于重點(diǎn)疾病人群的健康管理的作用。

自我管理小組：從創(chuàng)新活動(dòng)形式和激勵(lì)機(jī)制等方面探索在農(nóng)村地區(qū)開展慢性病患者自我管理小組的活動(dòng)，將自我管理小組活動(dòng)與農(nóng)村老年人其他醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)活動(dòng)相結(jié)合（比如醫(yī)保繳費(fèi)、老年人體檢、義診等），以健康管理超市的形式吸引重點(diǎn)疾病人群參加自我管理小組活動(dòng)。

◆政策建議 2：加強(qiáng)多部門協(xié)作，特別是醫(yī)保對(duì)基本衛(wèi)生保健項(xiàng)目的支撐

積極爭(zhēng)取醫(yī)保政策的支持，向醫(yī)保部門提供科學(xué)合理的研究證據(jù)，顯示出采取合理的醫(yī)保政策對(duì)于控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、減輕患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、穩(wěn)定醫(yī)保資金收支平衡等方面的積極作用。需要爭(zhēng)取的醫(yī)保政策包括醫(yī)保報(bào)銷政策進(jìn)一步對(duì)慢性病門診服務(wù)傾斜、醫(yī)保報(bào)銷政策對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)傾斜、醫(yī)保資金結(jié)余部分使用的自主權(quán)（包括醫(yī)保資金與政府財(cái)政資金、基本公衛(wèi)資金聯(lián)合使用的自主權(quán)）等。

◆政策建議 3：進(jìn)一步加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)，提高重點(diǎn)疾病人群管理的效率

進(jìn)一步提高基層衛(wèi)生服務(wù)的能力，吸引更多的患者利用基層衛(wèi)生服務(wù)，將在更大程度上降低醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用，降低疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更好地提高基本衛(wèi)生服務(wù)的扶貧和防貧效果。首先，需要提高基層的臨床醫(yī)療服務(wù)能力。通過臨床能力培訓(xùn)、臨床檢驗(yàn)檢查設(shè)備的投入，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員，特別是全科醫(yī)生對(duì)重點(diǎn)疾病的臨床診斷和治療服務(wù)能力。其次，需要重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)基層人才隊(duì)伍的建設(shè)。通過緊密型醫(yī)共體的建設(shè)，縣級(jí)醫(yī)院增加對(duì)基層衛(wèi)生人力的投入，減少對(duì)基層優(yōu)人才的虹吸。落實(shí)縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生在晉升前到基層輪崗鍛煉的機(jī)制。加大對(duì)基層優(yōu)人才的獎(jiǎng)勵(lì)和激勵(lì)機(jī)制。需要依靠信息技術(shù)的支撐。上下聯(lián)通的信息化技術(shù)，特別是心電圖、B 超、影像檢查、生化檢查等信息化支持，對(duì)于基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展臨床醫(yī)療服務(wù)提供重要的技術(shù)支撐。