圍術(shù)期乳酸酸中毒的碳酸氫鹽治療

在臨床麻醉中，會(huì)遇到患者動(dòng)脈血液的pH值的改變，有時(shí)會(huì)引起患者血流動(dòng)力學(xué)的變化，甚至我們使用常規(guī)的血管活性藥物也不能很好的調(diào)節(jié)患者的血壓，因此，對(duì)于掌握患者血液pH值的調(diào)節(jié)方法，對(duì)我們圍術(shù)期管理患者有很好的幫助。

 乳酸酸中毒可降低血清碳酸氫鹽濃度，其幅度與乳酸鹽濃度增加幅度相近。乳酸鹽是一種可代謝的有機(jī)陰離子，當(dāng)其被氧化時(shí)，將生成碳酸氫鹽。因此，如果通過(guò)成功治療基礎(chǔ)疾病(如，休克患者恢復(fù)灌注)消除了乳酸生成刺激，則氧化過(guò)程將會(huì)代謝累積的乳酸鹽，并再生成碳酸氫鹽。這將糾正代謝性酸中毒和降低陰離子間隙。

 外源性碳酸氫鹽治療乳酸酸中毒患者的作用存在爭(zhēng)議。大多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為，存在嚴(yán)重乳酸酸中毒和酸血癥(動(dòng)脈血pH<7.1)的重癥患者適合使用碳酸氫鹽治療。由于左室收縮力下降、動(dòng)脈血管舒張及對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)受損，此類(lèi)重度酸血癥可能會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。

 使用碳酸氫鹽治療乳酸酸中毒患者的一般方法如下 ●哪些患者應(yīng)接受治療-我們認(rèn)為，當(dāng)乳酸酸中毒造成重度酸血癥(即pH<7.1)時(shí)，應(yīng)開(kāi)始碳酸氫鹽治療。

若患者的酸血癥不太嚴(yán)重(如，pH值為7.1-7.2)，但有重度急性腎損傷(即，血清肌酐升至2倍或以上，或者少尿)，接受碳酸氫鹽治療后可能不必再透析，還可能改善生存情況。 ●治療目標(biāo)-主要治療是逆轉(zhuǎn)基礎(chǔ)疾病(如，休克)。對(duì)有乳酸酸中毒和重度酸血癥的患者進(jìn)行碳酸氫鹽治療時(shí)，目標(biāo)在于維持動(dòng)脈血pH>7.1，直至引起代謝性酸中毒的原發(fā)病程得到逆轉(zhuǎn)。但如果患者有重度急性腎損傷，目標(biāo)則是使動(dòng)脈血pH≥7.3。 ●潛在危害-快速輸注碳酸氫鈉可能增加二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide, PCO2)、加速乳酸鹽產(chǎn)生、降低離子鈣濃度、增大細(xì)胞外間隙及升高血清鈉濃度。幾乎沒(méi)有證據(jù)表明任何其他緩沖劑治療優(yōu)于碳酸氫鈉治療。

 ●方法-對(duì)于存在乳酸酸中毒和重度酸血癥的患者，如果其通氣充足，我們會(huì)靜脈快速輸注1-2mEq/kg的碳酸氫鈉。若30-60分鐘后pH值仍低于7.1，則重復(fù)此劑量。 哪些患者應(yīng)接受碳酸氫鹽治療 對(duì)于存在乳酸酸中毒和重度酸血癥(pH<7.1且血清碳酸氫鹽水平≤6mEq/L)的患者，我們建議使用碳酸氫鹽治療。

 此外，我們建議，對(duì)于酸中毒不太嚴(yán)重(即，pH值為7.1-7.2)但存在重度急性腎損傷(即，血清肌酐升高至2倍或以上或者少尿)的患者，給予碳酸氫鹽治療。此類(lèi)患者接受碳酸氫鹽治療后可能不必再透析，還可能改善生存情況。 

如果pH≤7.1而血清碳酸氫鹽水平>6mEq/L，則提示PCO2>20mmHg，這表明患者通氣不足。此類(lèi)患者有代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒，快速輸注碳酸氫鈉可能加重呼吸性酸中毒。代謝性合并呼吸性的混合型酸中毒而出現(xiàn)重度酸血癥的這些患者，可能需要機(jī)械通氣，才能降低PCO2水平和升高pH值。 尚缺乏數(shù)據(jù)支持在pH值低于7.1時(shí)使用碳酸氫鈉治療。但是，我們建議這類(lèi)患者接受該治療，因?yàn)樘妓釟溻c或許能治療或預(yù)防下列酸血癥不良臨床反應(yīng)，而這些不良臨床反應(yīng)都可引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定： ●左室收縮力降低 ●心律失常 ●動(dòng)脈血管舒張伴靜脈收縮 ●對(duì)兒茶酚胺血管加壓藥的反應(yīng)受損 治療目標(biāo) 治療的主要目標(biāo)是逆轉(zhuǎn)基礎(chǔ)疾病(如，休克、膿毒癥)。組織缺氧可能會(huì)造成乳酸的生成大大增加，同時(shí)往往還伴隨肝臟、心臟及腎臟對(duì)乳酸的代謝性清除下降。乳酸的產(chǎn)生過(guò)剩及利用不足聯(lián)合起來(lái)可輕易抵消通過(guò)外源性補(bǔ)堿來(lái)增加血清碳酸氫鹽濃度的任何嘗試。

事實(shí)上，補(bǔ)堿治療可能會(huì)加速乳酸的產(chǎn)生。因此，除非可逆轉(zhuǎn)引起乳酸過(guò)度產(chǎn)生的病理過(guò)程，否則外源性碳酸氫鹽治療的任何效果都是短暫的。 

對(duì)存在乳酸酸中毒和重度酸血癥的患者給予碳酸氫鹽治療時(shí)，我們的目標(biāo)是在逆轉(zhuǎn)引起代謝性酸中毒的原發(fā)病程之前，維持動(dòng)脈血pH>7.1。重度急性腎損傷患者的動(dòng)脈血pH值目標(biāo)是≥7.3。

 碳酸氫鹽及替代藥物治療的潛在危害 碳酸氫鹽治療的潛在危害 - 快速輸注碳酸氫鈉會(huì)帶來(lái)許多潛在的不良反應(yīng)： ●動(dòng)脈血和組織毛細(xì)血管PCO2增加 ●乳酸產(chǎn)生加速 ●降低離子鈣濃度 ●高鈉血癥 ●ECF容量增加 PCO2升高 - 輸注的碳酸氫鹽必須經(jīng)過(guò)幾個(gè)代謝步驟才能有效提高pH值。首先，與氫離子結(jié)合形成H2CO3。然后，H2CO3脫水形成二氧化碳(CO2)和水(H2O)。CO2必須通過(guò)循環(huán)和呼吸從其生成組織和機(jī)體清除。如果不能有效清除輸注碳酸氫鹽所產(chǎn)生的CO2，則由此導(dǎo)致的PCO2升高將會(huì)阻礙碳酸脫水分解，pH值也將不會(huì)升高。因此，充足的灌注和通氣是有效應(yīng)用外源性碳酸氫鹽的必要條件。 即使通氣充足，快速輸注碳酸氫鹽也可能會(huì)暫時(shí)性升高局部組織PCO2。CO2可輕易穿透細(xì)胞膜，因此即使動(dòng)脈血pH值增加，這種組織PCO2升高也可能加重細(xì)胞內(nèi)酸中毒。這種組織內(nèi)與全身動(dòng)脈血酸堿參數(shù)不一致的現(xiàn)象在循環(huán)衰竭患者中更明顯。 乳酸產(chǎn)生加速 - 酸血癥會(huì)通過(guò)抑制糖酵解而抑制乳酸生成，這個(gè)過(guò)程主要由磷酸果糖激酶活性降低所介導(dǎo)。因此，給予外源性碳酸氫鹽以增高pH值可能會(huì)加速乳酸的產(chǎn)生。

 對(duì)鈣、鈉和ECF容量的影響 - pH值升高可降低離子鈣濃度，這可能會(huì)對(duì)心臟功能產(chǎn)生不良影響。碳酸氫鈉常以高張溶液(8.4%)的形式輸注，因此含50mEq碳酸氫鈉的1安瓿50mL溶液(1000mmol/L)將使體重70kg的患者血清鈉濃度升高約1mEq/L，ECF容量增加約250mL。