全人健康模式下的循證醫(yī)學(xué)及專(zhuān)家共識(shí)
文章來(lái)源：健康界發(fā)布日期：2025-02-24瀏覽次數(shù)：16 一，循證醫(yī)學(xué)(Evidence-ba[x]sed Medicine, EBM）
循證醫(yī)學(xué)（Evidence-ba[x]sed Medicine, EBM）早在 20 世紀(jì) 90 年代初 正式提出。這個(gè)概念由加拿大麥克馬斯特大學(xué)（McMaster University）的David Sackett 教授及其同事們推廣。1992 年，JAMA（美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志） 發(fā)表了一篇關(guān)鍵性文章，正式將 EBM 定義為"明確、慎重和明智地使用當(dāng)前佳證據(jù)來(lái)進(jìn)行個(gè)體病人護(hù)理決策的過(guò)程"。
1.1循證醫(yī)學(xué)的定義
循證醫(yī)學(xué)是一種將佳的研究證據(jù)、臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)和患者的價(jià)值觀三者結(jié)合起來(lái)，進(jìn)行醫(yī)療決策的方法。它強(qiáng)調(diào)在醫(yī)療實(shí)踐中依靠高質(zhì)量的科學(xué)研究證據(jù)，而不僅僅是醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)或傳統(tǒng)做法。
1.2 循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)等級(jí)（Evidence Hierarchy）
循證醫(yī)學(xué)中的證據(jù)等級(jí)是用來(lái)衡量研究證據(jù)質(zhì)量和可靠性的體系。雖然不同機(jī)構(gòu)（例如 GRADE、Oxford Centre for Evidence-ba[x]sed Medicine 等）有稍微不同的分級(jí)方式，但通常都遵循一個(gè)基本框架，從高到低大致分為以下幾個(gè)等級(jí)：
1.3 現(xiàn)代 EBM 評(píng)估體系：GRADE 系統(tǒng)
目前國(guó)際上廣泛采用的是 GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation） 體系，它將證據(jù)分為以下 4 個(gè)等級(jí)：
(1)高（High）：進(jìn)一步研究不太可能改變當(dāng)前的估計(jì)值（例如 RCT 的結(jié)果）。
(2)中（Moderate）：進(jìn)一步研究可能會(huì)對(duì)估計(jì)值產(chǎn)生重要影響。
(3)低（Low）：進(jìn)一步研究很可能會(huì)對(duì)估計(jì)值產(chǎn)生重要影響（例如觀察性研究）。
(4)非常低（Very Low）：估計(jì)值非常不確定（例如案例報(bào)告或?qū)＜乙庖?jiàn)）。
二，循證醫(yī)學(xué)的局限性
開(kāi)始于約30年前基本以疾病為中心的病藥模式下的循證醫(yī)學(xué)及證據(jù)，在老齡化社會(huì)日益加劇的社會(huì)背景下。其局限性產(chǎn)生了非常深刻且具有現(xiàn)實(shí)意義的問(wèn)題，
2.1. 傳統(tǒng)病藥模式下循證醫(yī)學(xué)的局限性
病藥模式相對(duì)于關(guān)注患者的治療，心理、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、社會(huì)適應(yīng)等整體健康的全人健康模式，以疾病為中心，主要關(guān)注疾病本身，強(qiáng)調(diào)藥物、手術(shù)、放化療等手段的健康模式。大約 30 年前，形成的循證醫(yī)學(xué)（EBM）是在以疾病為中心的病藥模式（Biomedical Model）中興起，主要特征有以下方面：
(1)以疾病為核心：聚焦于診斷和治療特定疾病（例如高血壓、糖尿?。?。
(2)基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的證據(jù)：強(qiáng)調(diào)以 RCT 和系統(tǒng)性回顧為高別證據(jù)來(lái)源。
(3)強(qiáng)調(diào)客觀生物指標(biāo)：例如血壓、血糖、膽固醇等客觀生理指標(biāo)。
基于疾病為中心的循證醫(yī)學(xué)模式往往忽視了患者的心理狀態(tài)、社會(huì)支持、功能能力和生活質(zhì)量等更全面的健康維度。對(duì)于老年人而言，單一聚焦疾病的模式很難全面反映他們的健康需求，尤其是在多重慢性?。∕ultimorbidity）和功能衰退的問(wèn)題日益突出的情況下。
2.2. 全人健康模式（Holistic Health Model）的興起
隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，醫(yī)療照護(hù)開(kāi)始向全人健康模式轉(zhuǎn)變。這個(gè)模式強(qiáng)調(diào)：
(1)以人為中心（Person-Centered Care）：關(guān)注患者的整體健康，包括身體、心理、社會(huì)和精神層面。
(2)功能維護(hù)優(yōu)先（Function over Disease）：不僅關(guān)注疾病治療，更重視生活自理能力、認(rèn)知功能和社會(huì)參與。
(3)綜合照護(hù)（Integrated Care）：整合醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、心理支持和社會(huì)資源。
2.3. 老齡化時(shí)代對(duì)循證醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)與影響
在全人健康模式下，傳統(tǒng)循證醫(yī)學(xué)受到以下幾方面的挑戰(zhàn)和影響：
(1)研究設(shè)計(jì)的局限性
①傳統(tǒng) RCT 更關(guān)注單一疾病，但老年人往往伴隨多重慢性病，同時(shí)參與多種治療方案，這讓研究設(shè)計(jì)更加復(fù)雜。
②功能性、心理和社會(huì)參與等非生物醫(yī)學(xué)指標(biāo)難以量化，難以納入傳統(tǒng) EBM 的研究框架。
(2)證據(jù)等級(jí)的重新思考
①患者經(jīng)驗(yàn)（Patient-Reported Outcomes, PROs）、長(zhǎng)期隨訪研究和現(xiàn)實(shí)世界數(shù)據(jù)（Real-World Evidence）在老年照護(hù)中的價(jià)值正在上升。
②觀察性研究和實(shí)踐性研究在評(píng)估長(zhǎng)期照護(hù)、認(rèn)知功能、生活質(zhì)量方面具有重要意義。
(3)綜合性干預(yù)的證據(jù)需求
①對(duì)于老年人而言，多維度干預(yù)（包括營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知訓(xùn)練和心理支持）需要新的循證方法來(lái)評(píng)估其綜合效果。
②例如，針對(duì)阿爾茨海默病的非藥物干預(yù)（認(rèn)知訓(xùn)練、社會(huì)活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充）越來(lái)越受到重視，但這類(lèi)研究往往不符合傳統(tǒng) RCT 的嚴(yán)謹(jǐn)框架。
2.4. 未來(lái)發(fā)展方向：適應(yīng)全人健康的循證策略
為適應(yīng)老齡化時(shí)代的需求，循證醫(yī)學(xué)正在向以下方向發(fā)展：
(1)多層次證據(jù)融合：將 RCT、隊(duì)列研究、現(xiàn)實(shí)世界數(shù)據(jù)、患者體驗(yàn)等多維證據(jù)結(jié)合起來(lái)。
(2)功能導(dǎo)向評(píng)估：將自理能力（ADL/IADL）、認(rèn)知功能、心理健康等納入臨床研究的關(guān)鍵終點(diǎn)指標(biāo)。
(3)個(gè)性化與精照護(hù)：將個(gè)體需求、價(jià)值觀與科學(xué)證據(jù)結(jié)合，提供個(gè)性化的健康照護(hù)方案。
(4)跨學(xué)科研究：整合醫(yī)學(xué)、護(hù)理、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)等多學(xué)科力量，推動(dòng)循證研究的創(chuàng)新。
從疾病為中心到全人健康為中心的轉(zhuǎn)變，要求循證醫(yī)學(xué)突破傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)框架，融入老年人真實(shí)生活環(huán)境下的綜合健康需求。未來(lái)，老年照護(hù)中的循證實(shí)踐將更加關(guān)注生活質(zhì)量、功能獨(dú)立性和心理社會(huì)健康，為老齡化社會(huì)提供更具人性化和科學(xué)性的照護(hù)模式。
三，基于病藥模式循證的專(zhuān)家共識(shí)
在功能衰退和老年廢用以及多病共存（Multimorbidity）日益普遍的老齡化社會(huì)環(huán)境下，基于病藥模式循證的專(zhuān)家共識(shí)在現(xiàn)實(shí)應(yīng)用中存在諸多局限和弊端，成為影響老年醫(yī)學(xué)發(fā)展的關(guān)鍵且深刻的問(wèn)題。
3.1. 以單一疾病為中心的碎片化照護(hù)
(1)問(wèn)題表現(xiàn):目前大部分專(zhuān)家共識(shí)（例如針對(duì)高血壓、糖尿病、癡呆癥等）主要基于單一疾病的臨床研究，忽略了患者在現(xiàn)實(shí)生活中可能同時(shí)患有多種慢性病。其次，在多病共存的老年人中，多項(xiàng)指南的沖突非常常見(jiàn)。例如，糖尿病管理指南強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控制血糖，但對(duì)于認(rèn)知功能下降或存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)的老年人，過(guò)度控制可能反而帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。
(2)現(xiàn)實(shí)弊端:導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療，患者可能被處方過(guò)多藥物，導(dǎo)致**多重用藥（Polypharmacy）**問(wèn)題，增加不良藥物反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。治療沖突也常發(fā)生，不同疾病的治療方案可能互相矛盾，導(dǎo)致實(shí)際照護(hù)策略難以平衡。
3.2. 忽視功能與生活質(zhì)量
(1)問(wèn)題表現(xiàn): 現(xiàn)有共識(shí)往往以生物醫(yī)學(xué)指標(biāo)為核心，例如血壓、血糖、肌肉質(zhì)量或認(rèn)知評(píng)分。然而，對(duì)于老年人而言，生活質(zhì)量（Quality of Life, QoL）、日常功能（ADL/IADL）和社會(huì)參與等更為重要。
(2)現(xiàn)實(shí)弊端: 一是治療目標(biāo)與患者需求不符，醫(yī)生可能過(guò)于關(guān)注"控制數(shù)字"（例如降低血糖），而忽略患者維持自理能力和獨(dú)立生活的核心需求。二是忽視心理與社會(huì)因素：例如，癡呆癥患者的抑郁、焦慮和社會(huì)孤立等問(wèn)題，在病藥模式下往往缺乏有效干預(yù)。
3.3. 循證證據(jù)的外部有效性不足
(1)問(wèn)題表現(xiàn): 大多數(shù)循證研究（尤其是 RCT）排除了高齡、伴有多種慢性病或認(rèn)知功能障礙的老年患者。同時(shí)，專(zhuān)家共識(shí)基于的證據(jù)通常無(wú)法真實(shí)反映老齡人群復(fù)雜的健康狀況。
(2)現(xiàn)實(shí)弊端: 證據(jù)的適用性差，在真實(shí)世界中，醫(yī)生在老年多病共存患者中難以直接套用這些基于"理想樣本"的指南。證據(jù)也忽略個(gè)體差異：對(duì)老年人的實(shí)際功能狀態(tài)、生活環(huán)境、經(jīng)濟(jì)條件等因素考慮不足。
3.4. 動(dòng)態(tài)健康狀態(tài)的忽視
(1)問(wèn)題表現(xiàn): 傳統(tǒng)病藥模式假設(shè)健康狀態(tài)是靜態(tài)的，治療方案也基于這種穩(wěn)定假設(shè)制定。然而，老年人的健康狀況往往呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化，包括急性惡化、功能波動(dòng)等。
(2)現(xiàn)實(shí)弊端: 證據(jù)的應(yīng)變性不足，在功能突然惡化（如跌倒、感染、急性認(rèn)知障礙）時(shí)，單一疾病管理無(wú)法快速調(diào)整策略。同時(shí)預(yù)防性策略薄弱，例如，肌少癥管理中，預(yù)防性干預(yù)和功能性訓(xùn)練往往在疾病共識(shí)中被弱化。
3.5. 忽視跨學(xué)科協(xié)同與綜合照護(hù)需求
(1)問(wèn)題表現(xiàn):現(xiàn)有專(zhuān)家共識(shí)通常僅關(guān)注醫(yī)學(xué)層面，缺乏跨學(xué)科（如護(hù)理、心理、社會(huì)工作）的整合視角。特別是在老年護(hù)理、長(zhǎng)期照護(hù)和社區(qū)健康管理中，這種單一視角難以滿(mǎn)足老年人的綜合需求。
(2)現(xiàn)實(shí)弊端:體現(xiàn)在照護(hù)碎片化，醫(yī)護(hù)人員、康復(fù)師、社工等之間缺乏有效協(xié)作，影響整體健康管理效果。也導(dǎo)致照護(hù)路徑不清晰，使得老年人在不同照護(hù)階段（社區(qū)照護(hù)、急性住院、長(zhǎng)期護(hù)理）之間轉(zhuǎn)換時(shí)，缺乏連續(xù)性管理策略。
3.6. 應(yīng)對(duì)策略與未來(lái)展望
要解決這些問(wèn)題，未來(lái)需要推動(dòng)循證醫(yī)學(xué)和專(zhuān)家共識(shí)的變革。
(1)以功能和生活質(zhì)量為核心的循證框架：將ADL/IADL、認(rèn)知功能、心理健康等納入研究終點(diǎn)指標(biāo)。
(2)多病共存指南的整合：開(kāi)發(fā)適用于多重慢性病患者的綜合性專(zhuān)家共識(shí)，避免治療沖突。
(3)推廣現(xiàn)實(shí)世界證據(jù)（Real-World Evidence）：加強(qiáng)對(duì)真實(shí)環(huán)境下老年人群體健康管理策略的研究。
(4)推動(dòng)跨學(xué)科整合照護(hù)（Integrated Care）：建立包括醫(yī)生、護(hù)理、康復(fù)、心理、社會(huì)工作者等在內(nèi)的多專(zhuān)業(yè)協(xié)同照護(hù)團(tuán)隊(duì)。
(5)動(dòng)態(tài)健康監(jiān)測(cè)與個(gè)性化干預(yù)：利用數(shù)字健康技術(shù)（如遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)、智能預(yù)警）對(duì)老年人健康狀態(tài)進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。
