泌尿系感染病原體分布及耐藥性監(jiān)測

【摘要】  目的：了解我院泌尿系感染病原菌的分布現(xiàn)狀和體外耐藥性，為臨床提供診斷和治療依據(jù)。

　　　方法：采用全自動微生物分析儀ATB ex[x]pression及配套試劑，對我院2005年1月1日至2006年12月31日的住院及門診患者尿培養(yǎng)分離出的561株病原菌進行細菌鑒定和體外耐藥性監(jiān)測。結(jié)果：大腸埃希菌是引發(fā)泌尿系感染的主要病原菌，占42.1%;其次為腸球菌屬（14.2%）、真菌（13.7%）、凝固酶陰性葡萄球菌（9.1%）、肺炎克雷伯菌（4.5%）、奇異變形桿菌（2.9%）及銅綠假單胞菌（2.1%）;大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs株檢出率分別為37.7%和40.0%,耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)和高水平慶大霉素耐藥腸球菌(HLGR)檢出率分別為66.7%和72.5%;體外耐藥監(jiān)測表明：腸桿菌科細菌對碳青酶烯類保持敏感性，對β內(nèi)酰胺酶抑制劑復合物和阿米卡星敏感性較強（76%），對其他抗生素耐藥率較高;革蘭陽性球菌耐藥情況也相當嚴重，但尚未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素菌株。結(jié)論：泌尿系感染主要病原菌為大腸埃希菌，假絲酵母菌分離率顯著上升;病原菌耐藥率呈上升趨勢，臨床醫(yī)師應積極送檢，根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果合理選用抗生素進行治療。

　　【關(guān)鍵詞】  泌尿系感染 病原菌 抗生素 耐藥性

　　Survey of the Distribution and Drug Resistance of Pathogens in Urinary System Infection
　　Abstract： ob[x]jective To investgate the distribution and drug resistance of pathogensin urinary system infection. Methods A total of 561 pathogen strains in urinary system infection from inpatients and outpatients in our hospital from Jan 2005 to Dec 2006 were identified and the drug resistance test was preformed by ATB ex[x]pression. Results Among these pathogens,Eseherichia coli rated the top one (42.1%),followed by Enterococ cus (14.2%),fungus (13.7%),coagulase negative Staphylococcus (9.1%),Klebsiella pneumoniae (4.5%),P.mirabilis (2.9%) and Pseudomonas aeruginosa (2.1%).The incidence of MRCNS,HLGR,RSBL prodneing E.coli and K.pneumoni AE, were 66.7%,72.5%,37.7% and 40.0% respectively.The result of drug resistance suggested that Entetobacteriacea be resistantto several and ibiotics,but still sensitive to carbapenems(),batalactamase inhibtor combinations and amikacin(≥76%).G+ cocei were also,showed very serious drug resistace,but still sensilive to vancomycin(). Conclusion E.coli is the main infectious bacterium in urinary system infection.Rational use of antibioties should be earried out according to urine culture results.

    Key words： Urinary system infection；Pathogens；Antibiotics；Drug resistance

    泌尿系感染又稱尿路感染（urinarytract infections, UTI），是臨床常見的感染性疾病，占社區(qū)感染的第2位，也是重要的醫(yī)院感染之一［1］。常見的致病菌群是革蘭陰性桿菌，其中以大腸埃希菌常見［2～4］。由于抗生素的廣泛應用，尿路感染病原菌的耐藥率呈上升趨勢，導致UTI的治療日益艱難。細菌的耐藥是全球性問題，總體上升的同時不同國家間、不同地區(qū)間均存在差異。為了解我院泌尿系感染常見病原菌的分布及耐藥性現(xiàn)狀，我們對本院2005年1月至2006年12月間中段尿分離培養(yǎng)出的561株病原菌分布及其對抗生素的耐藥性進行監(jiān)測，為臨床合理應用抗生素提供理論依據(jù)。

　　1  資料與方法

　　1．1  臨床資料 

　　所有菌株系由我院2005年1月1日至2006年12月31日住院及門診患者清晨中段尿或無菌導尿標本分離，分離并經(jīng)鑒定的致病菌共計561株，所有菌株均按常規(guī)方法進行分離，培養(yǎng)及鑒定。

　　1．2  方法 

　　細菌鑒定及藥敏實驗采用ATB ex[x]pression 自動細菌鑒定及藥敏測試儀（法國梅里埃公司產(chǎn)品），部分藥敏試驗采用瓊脂擴散紙片法（KB法），所有藥敏結(jié)果及ESBLs的判定均按美國臨床實驗標準化協(xié)會（CLSI）2004年制定的標準判定。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922，金黃色葡萄球菌ATCC25923和銅綠假單胞菌ATCC27853，均購自衛(wèi)生部藥品與生物制品檢定所。

　　2  結(jié)果

　　2．1  UTI的病原菌分布 

　　本組尿液標本中共分離病原菌561株，其中革蘭陰性桿菌327株（占58.3%）,革蘭陽性球菌148株（26.4%）,真菌77株（13.7%）,革蘭陽性桿菌9株（1.6%）。居于首位的細菌為大腸埃希菌，共計236株，占總分離菌的42.1%;其后依次為腸球菌屬、真菌、凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌和銅綠假單胞菌等，見表1。表1  561株泌尿系感染病原菌分布例(略)

2.2  UTI病原菌對常用抗生素的耐藥率 

　　UTI假絲酵母菌時常用抗真菌藥物（5氟胞嘧啶、兩性霉素B、益康唑、酮康唑、咪康唑、制霉菌素等）均保持良好的敏感性（≥95%）。

　　常見泌尿系感染細菌體外耐藥性監(jiān)測結(jié)果見表2和表3。監(jiān)測結(jié)果顯示大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs株檢出率分別為37.7%和40.0%,耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）和高水平慶大霉素耐藥腸球菌（HLGR）檢出率分別為66.7%和72.5%;其中糞腸球菌和屎腸球菌的HLGR檢出率分別為41.9%(13/31)和91.8%(45/49), 經(jīng)χ2檢驗，二者差異有極顯著統(tǒng)計學意義（χ2=23.714 8,P<0.01）。表2  UTI常見革蘭陽性球菌耐藥率（略）

　　3  討論

    UTI是臨床常見的感染性疾病，引起感染的主要病原菌是革蘭陰性桿菌，尤其是大腸埃希菌。我們的調(diào)查結(jié)果表明，在泌尿系感染患者尿液中，大腸埃希菌的檢出率為42.1%，高居首位，與文獻報道一致［2，3］。腸球菌的檢出率為14.2%，居第二位，肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌檢出率為4.5%和2.9%，分別居第五位、第六位，四者均為腸道正常菌群，本結(jié)果進一步證實UTI病原菌多源于腸道菌群，屬于內(nèi)源性感染［4］。當機體免疫力下降時，腸道正常菌群移位并大量繁殖而導致內(nèi)源性感染。值得注意的是，近年來，由于醫(yī)院交叉感染及導管等侵入性手術(shù)及檢查機會增多，導致條件致病菌檢出率增高。本組監(jiān)測資料顯示：凝固酶陰性葡萄球菌的檢出率為9.1%，居第四位，成為UTI的重要機會致病菌，應引起臨床足夠的重視，并加以預防與控制。此外，本次還檢出77株假絲酵母菌，近年來真菌引起的感染有上升趨勢，具有難治性和遷延性，因此，對免疫力低下和使用廣譜抗生素的患者還應注意觀察是否會出現(xiàn)真菌引起的二重感染。

    體外耐藥性監(jiān)測結(jié)果表明，UTI革蘭陰性桿菌已表現(xiàn)出較高耐藥性。革蘭陰性桿菌對廣譜青霉素類耐藥嚴重，這與臨床長期普遍應用該類抗生素而產(chǎn)生耐藥性有關(guān)，應引起臨床醫(yī)師高度重視，對G-桿菌感染應盡量少用或不用廣譜青霉素類抗生素。G-桿菌對一代頭孢菌素普遍產(chǎn)生較高的耐藥性，對二代頭孢菌素的耐藥率也較高，并有逐年上升趨勢，且隨著二代頭孢菌素的廣泛應用，產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌逐年增多并呈高耐藥性，37.7%的大腸埃希菌和40.0%的肺炎克雷伯菌證實產(chǎn)ESBLs，它能抵抗所有β內(nèi)酰胺類抗生素。亞胺培南和美羅培南由于其獨特的結(jié)構(gòu)，除嗜麥芽窄食假單菌屬外，G-桿菌對其敏感率均>91.7%，說明兩者可有效抵抗ESBLs。ESBLs菌株增多與臨床應用超廣譜β內(nèi)酰胺類抗生素增多呈平行關(guān)系［5］。不同地區(qū)ESBLs株檢出率有所不同，這可能與地域性以及所使用的抗生素種類和使用頻率不同有關(guān)。應注意加強本地區(qū)，本醫(yī)院的ESBLs耐藥性監(jiān)測，以供臨床合理用藥。腸桿菌科細菌對β內(nèi)酰胺酶抑制復合物和阿米卡星敏感性較強（≥76%），對腸桿菌科細菌感染按經(jīng)驗應阿米卡星和三代頭孢菌素，待藥敏結(jié)果明確后適時調(diào)整抗生素。值得注意的是嗜麥芽窄食假單胞菌的分離率日漸增高，已成為UTI的重要病原菌之一，且耐藥情況嚴重，嗜麥芽窄食假單胞菌對大多數(shù)頭孢菌素類耐藥，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率均高達83.3%，應引起臨床高度重視。表3  UTI常見革蘭陰性桿菌耐藥率（略）

    凝固酶陰性葡萄球菌對糖肽類抗生素依然高度敏感，尚未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素菌株，而對青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類的耐藥率較高。MRCNS檢出率為66.7%,應加強監(jiān)測與控制。腸球菌感染過去被人們所忽視，近年來隨著抗生素的廣泛應用，尤其是養(yǎng)殖業(yè)的發(fā)展，為了提高魚類和家禽類的養(yǎng)殖存活率，在飼料中加入抗生素，篩選出大量的耐藥腸球菌，特別是耐萬古霉素腸球菌（VRE）基本無藥可治，給人類帶來了嚴重危害。

　　目前，腸球菌已成為醫(yī)院感染的主要病原菌之一［6］。腸球菌屬對呋南妥因耐藥性較低（17.5%），該藥價格低廉，抗菌性強，對腎功能良好的患者可作為臨床治療經(jīng)驗選藥，但用藥時應注意其腎毒性。本調(diào)查顯示腸球菌耐藥情況嚴重，多重耐藥株增加，但本院尚未發(fā)現(xiàn)VRE，萬古霉素仍然是治療多重耐藥菌株的藥物，但VRE治療困難，并能將耐藥基因傳遞給葡萄球菌，臨床應高度重視VRE的檢測和預防工作。同時監(jiān)測結(jié)果顯示屎腸球菌對大部分抗生素的耐藥率明顯高于糞腸球菌，與文獻報道一致［7］。屎腸球菌的HLGR檢出率明顯高于糞腸球菌，二者差異有極顯著統(tǒng)計學意義，因此腸球菌鑒定應達到種的水平。

    監(jiān)測結(jié)果提示，臨床醫(yī)師應規(guī)范使用抗生素，重視臨床藥敏試驗，提高抗生素應用的科學性和可靠性，以防止或減緩UTI病原菌的變遷和耐藥菌株的產(chǎn)生。

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