女性原發(fā)性膀胱頸部梗阻的診治體會

【摘要】  目的：提高女性原發(fā)性膀胱頸部梗阻的診治水平。

　　　　　方法：34例患者,平均年齡57歲,平均病程4.1 a。診斷方法以臨床癥狀、尿動力學(xué)和膀胱鏡檢為主,輔以影像學(xué)和實驗室檢查。對逼尿肌壓力正?；蜉p度升高者,行α受體阻滯劑治療;對藥物治療效果不佳、膀胱鏡檢示膀胱頸后唇抬高、僵硬、狹窄、膀胱小梁小室形成者,行經(jīng)尿道膀胱頸部電切術(shù)。結(jié)果：本組6例(17.4%)α受體阻滯劑治療有效,均為內(nèi)括約肌痙攣者;28例行經(jīng)尿道膀胱頸部電切,均為膀胱頸部纖維化或攣縮者,其中27例(96.4%)術(shù)后排尿癥狀明顯改善,1例加服增強膀胱收縮力的藥物。切除組織病理報告為膀胱頸纖維平滑肌增生，25例(90%)合并慢性炎癥。隨訪7個月～36個月,平均22個月,排尿量220 ml～460 ml,平均385 ml,大尿流率(Qmax)16.7 ml/s～25.4 ml/s,平均20.6 ml/s,剩余尿量12 ml～100 ml,平均28 ml。結(jié)論:女性原發(fā)性膀胱頸部梗阻多由膀胱頸纖維化或平滑肌增生引起。對α受體阻滯劑治療無效并伴有膀胱頸部抬高或狹窄者,經(jīng)尿道膀胱頸部電切術(shù)是一種安全而有效的治療選擇。

　　　【關(guān)鍵詞】  膀胱頸梗阻 女性 治療學(xué)

　　Diagnosis and Treatment of Primary Bladder Neck Obstruction in Women

    Abstract： ob[x]jective To improve the diagnosis and treatment of primary bladder nech obstructionin in female pation. Methods 34 cases were include, with a mean age of 57 years and symptoms lasting an average of 4.1 years. The diagnosis of feamale bladder nech obstructionwas ba[x]sed mainly on clinical symptoms, ruodynamics and cystoscopy , supplemented with imaging studies and laboratory tests. For patients whose detrusor pressure was normal or mildly increased ,α blocker was used;and for patients who failed to respond to medical treatment or whose posterior lips of the bladder neck became elevated,rigid and nar rowed with vesical trabecula and cella formation,transurethral resection of the bladder neck was performed. Results Treatment with α blocker was effective in 6 cases (17.4%),all had internal sphincter spasm.Of the 28 cases who had bladder neck fibrosis and contracture,and treated with transurethral resection of the bladder neck,27 cases (96.4%)had improvement in voiding function; 1 had to take medicine for strengthening bladder contractility.Pathology revealed leiomy of ibrosis,hyperplasia of the bladder neck in them,and 25 cases(90%) had concomitantly chronic inflammations invading intomucosa,submucosa and muscles.The mean peak flow rate (Qmax) was 20.6 ml/s (range,16.7ml/s～25.4 ml/s), mean voiding volume was 385 ml(range,220 ml～460 ml),and mean residual urine volume was 28 ml(range,12 ml～100 ml)during a mean follow up of 22 months (range,7 months～36 months). Conclusion Female bladder neck obstruction is primarily caused by leiomy of ibrosis,hyperplasia and chronic inflammations in the tissues surrounding the bladder neck.Transurethral resection of the bladder neck is safe and effective for the patients who fail to respond to α blocker and have elevated or contracted bladder neck.

    Keywords: Bladder neck obstruction; Female; Theraputics

    女性原發(fā)性膀胱頸部梗阻僅占女性排尿異常的0.5%～4.6%［1，2］,但由于其排尿梗阻癥狀和排尿刺激癥狀易與其他神經(jīng)原性和非神經(jīng)原性病變相混淆,常常延誤診斷和治療?，F(xiàn)將我院2001年至2006年34例女性原發(fā)性膀胱頸部梗阻患者的診治體會報告如下。

　　1  對象與方法

　　1.1  一般資料 

　　本組34例，年齡29歲～82歲,平均年齡57歲。病程6個月～23 a,平均4.1 a。臨床表現(xiàn)為經(jīng)久不愈的下尿路癥狀,包括排尿梗阻癥狀和排尿刺激癥狀。以排尿梗阻癥狀為主者26例,表現(xiàn)為排尿等待、尿線變細無力、排尿時間延長、尿不盡感、需增加腹壓排尿、尿潴留、充盈性尿失禁等,其中發(fā)生急性和慢性尿潴留者各3例和9例。以排尿刺激癥狀為主者18例,表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、夜尿增多、急迫性尿失禁等。

　　1.2  診斷方法

　　1.2.1  詳細詢問病史 

　　包括生育史、手術(shù)史、泌尿系統(tǒng)創(chuàng)傷史、神經(jīng)系統(tǒng)病變、服藥史等;體檢包括下腹部叩診膀胱濁音區(qū)、陰道指診、直腸指診等。以排除神經(jīng)原性病變?nèi)缟窠?jīng)原性膀胱、尿道異常,婦科相關(guān)疾病如子宮脫垂或膨出、子宮肌瘤等,既往手術(shù)并發(fā)癥如尿失禁手術(shù)引起的膀胱出口梗阻,直腸病變?nèi)缰蹦c膨出,尿道病變?nèi)缒虻理?、尿道狹窄等。

　　1.2.2  實驗室檢查 

　　尿常規(guī)中WBC>5個/HP者13例,中段尿培養(yǎng)有大腸桿菌生長3例,變形桿菌生長1例,表皮葡萄球菌生長1例。血糖升高者6例,血清尿素氮和肌酐升高者3例。

　　1.2.3  影像學(xué)檢查 

　　超聲檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎盂、輸尿管擴張6例,合并膀胱結(jié)石3例,剩余尿量>50 ml者28例,平均128 ml。行尿路平片和尿路造影檢查24例,顯示腎、輸尿管積水3例。

　　1.2.4  尿動力學(xué)檢查 

　　使用Dantecmenuet四導(dǎo)程尿動力學(xué)儀測定,參數(shù)包括大尿流率(Qmax)、大尿道閉合壓(MUCP)、大尿流率時逼尿肌壓(PdetQmax)等。改良酚妥拉明試驗用于鑒別功能性或機械性膀胱出口梗阻(BOO)［3］。

　　1.2.5  膀胱鏡檢查 

　　可見膀胱頸后唇明顯抬高、隆起,頸口纖維化形成環(huán)形狹窄,膀胱頸黏膜蒼白、水腫、僵硬、濾泡樣增生,膀胱壁小梁、小室和結(jié)石形成等。

　　1.3  治療方法 

　　對逼尿肌壓力正?；蜉p度升高者,先試行α受體阻滯劑治療。對藥物治療效果不佳、膀胱頸部后唇抬高、僵硬、狹窄、膀胱小梁小室形成、剩余尿量增多、大尿道壓升高者,行經(jīng)尿道膀胱頸部電切術(shù)。采用Karl Storz和Circon ACMI電切鏡,以5%葡萄糖為沖洗液,在電視顯像系統(tǒng)直視下作膀胱頸部切除。切除長度0.8 cm～1.0 cm,深度0.3 cm～0.5 cm,電切范圍為膀胱頸部一周,5點～7點處切至與膀胱三角區(qū)相平。

　　1.4  統(tǒng)計學(xué)方法

　　應(yīng)用10.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,組間比較采用t檢驗。

2  結(jié)果

    　經(jīng)尿動力學(xué)檢查和改良酚妥拉明試驗［3］,本患者分為內(nèi)括約肌痙攣者(功能性梗阻組)6例,膀胱頸部纖維化或攣縮者(機械性梗阻組)28例。兩組年齡分別為(34.5±9.5)歲、(58.6±12.1)歲(P<0.001),病程分別為(1.2±0.6)a、(4.6±4.2)a (P<0.01)。兩組剩余尿量分別為(87.4±12.2)ml/s、(103.6 ±16.1)ml/s,Qmax分別為(12.9±2.5)ml/s、(11.4 ±1.3)ml/s,MUCP分別為(113.6±4.8)cm H2O、(71.2±3.8)cm H2O(1 cm H2O =0.098 kPa),Pdet Qmax分別為(71.5±6.9)cm H2O、(42.1±3.9)cm H2O,組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。6例內(nèi)括約肌痙攣者用α受體阻滯劑治療有效,治療3個月～6個月后,排尿刺激癥狀和梗阻癥狀明顯緩解。28例機械性梗阻者行經(jīng)尿道膀胱頸電切術(shù)后27例(96.4%),排尿梗阻癥狀明顯改善1例合并逼尿肌無力者加用增強膀胱收縮力的物。切除組織的病理報告為膀胱頸纖維平滑肌增生,25例(90%)合并慢性炎癥。34例隨訪7個月～36個月,平均22個月。超聲檢查顯示腎積水和輸尿管擴張消失,腎功能標恢復(fù)正常。患者訴排尿通暢,平均尿量為380 ml(216 ml～460 ml),Qmax平均為20.6 ml/s(16.5 ml/s～25.6 ml/s),平均剩余尿量28 ml(12 ml～100 ml),其中1例剩余尿量80 ml者加服溴化吡啶的明,60 mg,3次/d,3個月后剩余尿量減少為32 ml。

　　3  討論

   　 由于女性正常排尿時的逼尿肌壓力明顯低于男性,診斷女性BOO的尿動力學(xué)標準尚未后確立,患病率尚難明確。文獻報道的患病率有很大差異,1.5%～9.6%［2，4～6］。即使是一個醫(yī)療中心Groutz［2］和Blaivas［6］,前者以Qmax<12 ml/s,PdetMax>20 cm H2O為判定標準,女性BOO的患病率為6.5%,而后者報告的患病率卻為8.3%。

   　 女性BOO的常見病因主要為盆腔臟器脫垂或膨出(16%～28%)、膀胱頸部懸吊術(shù)(14%～26%)、原發(fā)性膀胱頸部梗阻(6%～16%)［2］。臨床醫(yī)師應(yīng)通過詳細的病史詢問,嚴格的體檢,運用各種尿動力指標分析,排除非原發(fā)性膀胱頸部梗阻,才能確立女性原發(fā)性膀胱頸部梗阻的診斷。

    　本組34例資料顯示,女性原發(fā)性膀胱頸部梗阻病因可分為功能性梗阻(膀胱內(nèi)括約肌痙攣)和機械性梗阻(膀胱頸部纖維化攣縮或平滑肌增生)兩類,這可能反映了疾病發(fā)展過程中的不同階段。功能性梗阻者多見于年齡較輕、病程較短的患者,可能由于膀胱慢性炎癥的刺激,導(dǎo)致膀胱超敏、功能失調(diào),而發(fā)生內(nèi)括約肌痙攣,排尿時內(nèi)括約肌不能正常開放而出現(xiàn)梗阻癥狀。此類患者的尿動力學(xué)指標往往為Qmax低,功能性尿道長度延長,尿道阻力增高。使用α受體阻滯劑可有效開放膀胱頸部,達到迅速緩解的效果。本組6例功能性梗阻者應(yīng)用α受體阻滯劑后,梗阻癥狀迅速解除,療效滿意。

  　  膀胱頸部纖維化攣縮或膀胱頸部平滑肌的增生肥厚、排列紊亂,引起B(yǎng)OO,是長期慢性炎癥刺激的后果［7］,屬機械性梗阻,保守治療難以奏效。本組患者平均病程長達4.6 a,其中1例病史長達20余年,反復(fù)發(fā)作膀胱炎癥、排尿不暢、慢性尿潴留,曾診斷為慢性膀胱炎、腺性膀胱炎、尿道綜合征等,各種藥物治療無效。經(jīng)膀胱鏡檢和尿動力學(xué)檢查才明確診斷,行經(jīng)尿道膀胱頸部電切后排尿通暢。隨訪時超聲和IVU顯示上尿路積水消失,腎功能恢復(fù)良好。

　　對于臨床上有明顯排尿困難者,鑒別功能性和機械性梗阻的簡便有效方法是改良酚妥拉明尿道壓力分布(UPP)試驗［3］。功能性梗阻患者使用α受體阻滯劑(酚妥拉明)后,尿道閉合壓下降,尿流率增加,剩余尿量減少。此試驗較單純膀胱鏡檢及影像學(xué)改變更能說明功能性梗阻的性質(zhì)。除病史外,膀胱尿道鏡和尿動力學(xué)檢查對女性原發(fā)性膀胱頸部梗阻有重要的診斷價值。膀胱小梁增生、憩室形成、膀胱頸部攣縮或纖維化、膀胱頸部后抬高、后尿道慢性炎癥改變和黏膜息肉樣增生,均支持本病的診斷。尿動力學(xué)檢查中,單純尿流率易受多種因素的干擾,尤其是心理、環(huán)境、逼尿肌等因素的影響。目前認為排尿期壓力2流率測定,尤其是PdetMax,BOO可明確的存在。排尿時高Pdet低Qmax提示存在梗阻;而當(dāng)Qmax與Pdet均低,表示逼尿肌收縮無力。以Qmax ≤12 ml/s, PdetMax≥20 cm H2O作為女性BOO診斷標準,敏感性和特異性均>80%。Nitti等［1］在331例患者中發(fā)現(xiàn)76例BOO,其中11.8% Qmax>15 ml/s,10.5% PdetMax<20 cm H2O,認為單純壓力流率測定并不能準確診斷女性BOO,提倡影像尿動力學(xué)作為診斷技術(shù)。

    對確診的膀胱頸部機械性梗阻患者,應(yīng)采取經(jīng)尿道電切(TUR)治療［7，8］。本組28例行TUR治療,有效率達96.4%。我們體會:電切膀胱頸部1周,將頸部切成漏斗狀,以保證術(shù)后排尿通暢;盡量將纖維增生組織切除干凈,以防復(fù)發(fā);研究發(fā)現(xiàn)女性尿道中下1/3有來自自主神經(jīng)支配的平滑肌和軀體神經(jīng)支配橫紋肌組織構(gòu)成的所謂尿道橫紋肌復(fù)合體,是女性重要的控尿機制。因此,TUR時切除長度<1 cm,不會造成術(shù)后尿失禁;由于局部慢性炎癥和纖維化增生,切除深度0.5 cm不會造成尿瘺。必要時可以手指在陰道內(nèi)引導(dǎo),以達到既切除增生纖維組織,又防止并發(fā)癥的目的;術(shù)后患者需作尿流率和癥狀評分隨訪,效果不滿意時應(yīng)排除梗阻復(fù)發(fā)或逼尿肌收縮無力,作進一步處理。

 

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