治療再生障礙性貧血經(jīng)驗(yàn)

再生障礙性貧血(以下簡稱再障)是骨髓造血功能衰竭的疾病。筆者研究治療本病已40年,茲談?wù)剬Ρ静〉恼J(rèn)識(shí)和治療體會(huì)。

　　1　再障的認(rèn)識(shí)與治療體會(huì)

　　再障的中醫(yī)病因是先天稟賦不足,加之后天失養(yǎng),臟腑造血功能失調(diào),尤其是脾臟與腎臟功能衰減,漸至元?dú)馓潛p,精血虛少,氣血生化不足而致。其中命門火衰,腎陽衰微是本,血虛是標(biāo)。腎為先天之本,主藏精生髓,命門火衰,生化乏源。胃主收納,脾主運(yùn)化,水谷精微經(jīng)脾胃上輸于肺,經(jīng)心變赤而為血。精微化血,有賴腎精之生化,若腎精不足,則血無以生,而致血虛。腎乃先天之本,腎精不健全,系先天稟賦不足,即再障病人具有先天性造血干細(xì)胞增殖的內(nèi)在缺陷,然后在后天的物理、化學(xué)、生物的因素作用下,誘發(fā)本病。

　　急性者屬急勞,慢性者多因腎虧。急性者標(biāo)急,發(fā)熱、出血,宜急治其標(biāo),及早應(yīng)用甘寒重劑,并與西醫(yī)合作共同搶救。緩解期宜脾腎雙調(diào),重在治脾,胃氣復(fù)后重于治腎。

　　過補(bǔ)腎陽,久之治療必難。兼證未清,補(bǔ)陽無功。補(bǔ)陽應(yīng)寓于補(bǔ)陰之中,以陰中求陽。肝腎同源,滋補(bǔ)腎陰,兼顧肝陽。滋陰之藥,只可使癥狀緩解,血象并不上升。若陰虛陽亢,五心煩熱,誤投溫腎之藥,反使癥狀加重,促發(fā)出血。按陰陽轉(zhuǎn)化,陰陽互根之理,宜先滋補(bǔ)肝腎,養(yǎng)陰涼血,再逐步加用健脾溫腎之藥,為妥當(dāng)。

　　脾氣不行,補(bǔ)腎罔然。后天之本在脾,轉(zhuǎn)機(jī)觀乎胃氣,胃氣復(fù)而轉(zhuǎn)機(jī)至,故切勿苦寒傷胃,滋膩傷脾,宜藥食并進(jìn),精心調(diào)配,務(wù)使胃口好轉(zhuǎn),使血之源充備。

　　重用黃芪。黃芪補(bǔ)氣,益氣可以生血。用黃芪多糖作體外造血干細(xì)胞相關(guān)研究,證實(shí)濃度為15～20mg／ml時(shí),可提高再障造型鼠的粒系、紅系造血干細(xì)胞的產(chǎn)率,若超過此量,反而抑制,故臨證用藥,并非愈重愈有效。蓋此藥藥效與濃度,并非直線關(guān)系。臨證掌握此“度”甚是重要,一般用量為25～50g。

　　陽虛易治,陰虛難調(diào)。再障病人臨床及實(shí)驗(yàn)均證實(shí)此理。陽虛者骨髓造血損傷較輕,造血干細(xì)胞多有殘存,對雄激素多有反應(yīng),血紅蛋白F稍高;陰虛者骨髓損傷重,血紅蛋白F減少。對雄激素反應(yīng)差或無反應(yīng)。難治性再障,辨證大多為腎陰虛或腎陰陽兩虛,宜先治陰虛,病情緩解,再從陽虛治至“陰平陽秘”。

　　2　病例介紹

　　2.1　先天性再障:江某某,男,15歲。貧血6年,曾用康力龍并強(qiáng)地松治療,一度好轉(zhuǎn),因鼻衄于1987年3月6日來診。查體:面色蒼白、心尖有Ⅱ級(jí)收縮期雜音,皮膚散在出血點(diǎn),雙手四指、雙足三趾畸形,X線攝片示掌骨及FDC3骨并合。實(shí)驗(yàn)室檢查:血紅蛋白66g／L,血紅細(xì)胞2.2×1012／L,血白細(xì)胞4×109／L,中性0.55,淋巴0.40,血小板96×109／L,網(wǎng)織紅細(xì)胞0.004。骨髓增生低下,以紅系為甚,巨核1只／全片。染色體無異常,家系調(diào)查其姐18歲呈四指畸形。診斷:先天性再障。治予康力龍2mg,1日3次,同服中藥大菟絲子丸加減:菟絲子15g,女貞子12g,枸杞子12g,熟地黃16g,山茱萸10g,補(bǔ)骨脂12g,制首烏14g,巴戟天10g。服藥3月后復(fù)查血紅蛋白110g／L,繼續(xù)上學(xué)。

　　2.2　肝炎后再障:莊某某,男,22歲。1977年4月因黃疸、乏力、谷—丙轉(zhuǎn)氨酶增高,被診為黃疸性肝炎;同年10月齒齦及皮下出血,骨髓增生不良,血象全血細(xì)胞減少,被診為肝炎后再障,經(jīng)治療至次年10月13日肝功能正常,無黃疸,血紅蛋白92g／L,白細(xì)胞3.5×109／L,中性0.58,淋巴0.42,血小板40×109／L,網(wǎng)織紅細(xì)胞0.013,骨髓三個(gè)部位穿刺均增生活躍,但巨核細(xì)胞僅見3只／全片。乃行脾摘除術(shù),術(shù)中輸血300ml,術(shù)后僅服中藥,按肝腎陰虛論治,予滋補(bǔ)肝腎。處方:生地黃、熟地黃、女貞子、阿膠(烊化)各20g,雞血藤、枸杞子、淫羊藿、白芍各15g,煅牡蠣25g,甘草7.5g,水煎服,每日1劑,分2次服。術(shù)后3個(gè)半月復(fù)查血象,血紅蛋白由服中藥前128g／L維持在120g／L,白細(xì)胞由5×109／L維持在3.5×109／L,血小板由40×109／L維持在46×109／L。服藥7個(gè)月后血象明顯好轉(zhuǎn),除血紅蛋白和白細(xì)胞與服藥前相近外,血小板升至74×109／L而出院。

　　2.3　馬利蘭繼發(fā)再障:譚某某,男,61歲。1995年7月發(fā)現(xiàn)脾腫大,血白細(xì)胞達(dá)100.0×109/L,骨髓粒系極度增生,以中、晚幼粒細(xì)胞為主,被診為“慢性粒細(xì)胞白血病”,以HA方案化療2個(gè)療程后,改用馬利蘭2mg,1日2次內(nèi)服,后減量為1日1次及隔日1次。于服藥半年后復(fù)查,血紅蛋白64g／L,血紅細(xì)胞3×1012／L,血白細(xì)胞1.3×109／L,血小板90×109／L,骨髓增生低下,造血細(xì)胞減少。診為馬利蘭致繼發(fā)性再障。停用馬利蘭、輸血、白介素Ⅲ(IL3)及升白細(xì)胞藥,急請會(huì)診。診時(shí)面色萎黃,脾肋下3cm,脈沉細(xì)無力,按腎陰陽兩虛論治,以大菟絲子飲加減。處方:菟絲子14g,枸杞子15g,山茱萸10g,山藥15g,熟地黃12g,雞血藤18g,巴戟天10g,白術(shù)12g,神曲15g,鹿茸粉2g(兌服),水煎服,1日1劑,分3次口服。14劑后,血紅蛋白84g／L,血白細(xì)胞5.6×109／L。后宗上法加減,緩解出院?，F(xiàn)已3年余,在干擾素應(yīng)用中緩解。

　　2.4　氯霉素再障:佟某某,男,17歲。1976年春因痢疾服用氯霉素1周、合霉素20天,同年4月底突然昏倒,之后常感頭昏、乏力、心悸、齒齦和鼻出血、柏油樣便而入院治療。住院105天因經(jīng)濟(jì)原因而出院。1976年8月29日求余醫(yī)治。診見面色FDAF白,神疲嗜睡,舌胖有齒痕、苔白,脈沉弦。實(shí)驗(yàn)室檢查:血紅蛋白35g／L,血白細(xì)胞4×109／L,中性0.51,淋巴0.46,血小板72×109／L。診為再障,重度貧血。按腎陰陽兩虧論治,用歸脾湯合大菟絲子飲加減。處方:黃芪25g,黨參20g,白術(shù)15g,茯苓10g,菟絲子20g,補(bǔ)骨脂15g,淫羊藿12g,當(dāng)歸12g,枸杞子15g,龜甲20g,熟地黃15g,阿膠15g,甘草10g,水煎服,1日1劑。隨癥加減服藥至1977年6月26日,血紅蛋白66g／L;至1977年12月4日,血紅蛋白80g／L,血紅細(xì)胞2.7×1012／L,血小板70×109／L;至1979年3月25日,血紅蛋白110g／L,血白細(xì)胞6.5×109／L,血小板80×109／L;至1979年7月29日,血紅蛋白110g／L,血白細(xì)胞5×109／L,血小板100×109／L;已上班工作。繼服中藥半年后,改服人參健脾丸以鞏固。至1986年6月2日隨訪,患者上班能勝任工作,血紅蛋白120g／L,血白細(xì)胞6.7×109／L,血小板100×109／L,骨髓大致正常。4月份其妻已生一個(gè)健康男嬰。