早期康復(fù)治療對(duì)成人急性偏癱運(yùn)動(dòng)功能影響研究

【關(guān)鍵詞】  康復(fù)療法；腦卒中；急性偏癱

    腦卒中是導(dǎo)致成人急性偏癱的主要原因，該病以發(fā)病率高、致殘率高為特點(diǎn)，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。我科自2005年2月—2006年12月對(duì)由于腦卒中導(dǎo)致急性偏癱的140名患者進(jìn)行了早期康復(fù)治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

    1  資料與方法

    1.1  臨床資料  260例病人均為發(fā)病由卒中導(dǎo)致急性偏癱的病人，經(jīng)頭部CT或MRI確診為腦出血或腦梗死，全部病例均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組140例，男75例，女65例；年齡（58.6±12.5）歲；腦梗死116例，腦出血24例。對(duì)照組120例，男71例，女49例；年齡（56.5±10.6）歲；腦梗死98例，腦出血22例。兩組病人入院時(shí)一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

    1. 2  治療方法

    1. 2 .1  對(duì)照組：?jiǎn)渭冇盟幬镏委?，即急性期有腦水腫者，給予20%甘露醇、速尿或白蛋白，用量及時(shí)間視病情及病人經(jīng)濟(jì)條件而定，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，同時(shí)給予改善腦功能的藥物；腦梗死病人加用降纖酶或低分子肝素、抗血小板藥物阿司匹林等，同時(shí)注意常規(guī)治療,如預(yù)防和治療并發(fā)癥等。

    1.2.2  治療組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，給予早期康復(fù)治療。采用5項(xiàng)技術(shù)：①床上正確的體位擺放及轉(zhuǎn)換；②關(guān)節(jié)被動(dòng)治療；③神經(jīng)肌肉促通術(shù)；④功能性電刺激；⑤輔助器械等。早期康復(fù)分為4個(gè)時(shí)期，分別為臥床期、坐位期、離床期和步行期。臥床期康復(fù)內(nèi)容：①體位變換；對(duì)有顱高壓史，為防止腦疝的發(fā)生，忌作頸部屈曲及伸展，側(cè)臥位時(shí)，頸、軀干同時(shí)側(cè)翻，并用于支持其頭部，且癱肢避免過(guò)度伸展。②良肢位維持；防止關(guān)節(jié)和肢體變形；取仰臥位或健側(cè)臥位，在下肢外側(cè)置枕頭或沙袋，足下墊硬物使足與小腿成直角，關(guān)節(jié)放置時(shí)間屈伸各半。③被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練：被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)的目的是防止關(guān)節(jié)攣縮，即對(duì)癱瘓肌肉按摩、捏拿、揉搓，并對(duì)各關(guān)節(jié)進(jìn)行全范圍被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每次20～30 min，3次/天，動(dòng)作輕柔，力量從小到大，忌暴力，以防關(guān)節(jié)脫位及損傷。坐位期：在患者意識(shí)障礙恢復(fù)，全身狀態(tài)穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行，患肢肌力達(dá)2級(jí)時(shí)，要求患者以健肢帶動(dòng)患肢，作Bobath手法進(jìn)行伸直運(yùn)動(dòng)，下肢運(yùn)動(dòng)時(shí)將下肢放大半屈曲位置，后囑患者患肢伸直，伸直有困難時(shí)，可給予助力，讓患者坐起，誘發(fā)軀干肌肉的活動(dòng)，達(dá)到兩側(cè)軀干肌肉平衡。訓(xùn)練3～4次/天，每次20～30 min。床上動(dòng)作訓(xùn)練應(yīng)于坐位訓(xùn)練同時(shí)進(jìn)行，包括主動(dòng)翻身，移動(dòng)，橋式運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，軀干活動(dòng)訓(xùn)練，起坐訓(xùn)練及ADL（進(jìn)食、更衣、排泄）和全身協(xié)調(diào)性訓(xùn)練等。離床期：患者坐位耐久能達(dá)30 min以上，且患者肌力能達(dá)3級(jí)時(shí)，可行站立及行走助力運(yùn)動(dòng)，初的站立應(yīng)在兩人的輔助下進(jìn)行，站立后囑患者抬頭挺胸，雙膝關(guān)節(jié)伸直，全足著地，移動(dòng)重心，使患肢負(fù)重，掌握平衡直至能獨(dú)立站立。步行期：能獨(dú)立站立30 min后，并具有移動(dòng)能力時(shí)，進(jìn)行步行訓(xùn)練，首先原地踏步訓(xùn)練；站立平穩(wěn)后可站于床頭，練習(xí)踏步，注意患肢負(fù)重移動(dòng)重心，保持平衡，患肢能抬起負(fù)重后，行助力行走，家人扶于患側(cè)，注意行走時(shí)挺胸站直，步距大小接近正常，盡量走直線。在坐位期，配合直立床，智能化自行車(chē)訓(xùn)練，離床期輔助平行杠，跑步機(jī)，階梯訓(xùn)練器應(yīng)用，促進(jìn)偏癱病人的恢復(fù)。在各個(gè)治療時(shí)期，康復(fù)治療師與病人采用促通技術(shù)一對(duì)一進(jìn)行治療，同時(shí)配合針灸/電刺激等措施，取得了良好的療效。

    1.3  療效判斷標(biāo)準(zhǔn)  臨床療效判定采用腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分法［2］。基本：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少91％～100％；顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少46％～90％；進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18％～45％。無(wú)變化：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少17％；惡化：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少或增多18％以上。日常生活活動(dòng)能力（ADL）判定，采用改良的Barthel指數(shù)評(píng)分法。兩組病人均在治療前和治療后2周由專人進(jìn)行評(píng)定。

    1.4  統(tǒng)計(jì)學(xué)處理  數(shù)據(jù)資料采用STAT4.0版軟件，兩組間比較計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

    2  結(jié)果

    2.1  神經(jīng)功能缺損評(píng)分治療后明顯減少，日常生活活動(dòng)能力改良Barthel指數(shù)評(píng)分治療后明顯升高。組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表1。表1  兩組神經(jīng)功能缺損及Barthel指數(shù)比較

    2.2  治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05） ， 見(jiàn)表2。表2   兩組臨床療效比較注：兩組總有效率比較，P＜0.05

    3  討論

    隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，腦卒中導(dǎo)致偏癱患者的病死率已顯著下降，但病后的功能障礙隨之成為主要問(wèn)題，因此，腦卒中后急性偏癱的康復(fù)治療逐漸受到重視，是治療中不可缺少的部分。腦卒中后偏癱的康復(fù)治療是有效的，康復(fù)介入越早，病人的功能恢復(fù)和整體療效就越好。我國(guó)現(xiàn)代康復(fù)治療開(kāi)展較晚，急性期僅集中于藥物治療，一般在病人恢復(fù)期才開(kāi)始康復(fù)治療，延誤了康復(fù)的佳時(shí)期，病人不能回歸社會(huì)和家庭。早期康復(fù)之所以有效，在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有結(jié)構(gòu)、功能上的重組能力和高度的可塑性。這是神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)的重要理論依據(jù)［３］。早期康復(fù)治療是在病人生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)癥狀不再發(fā)展、與臨床治療同期進(jìn)行的。早期進(jìn)行規(guī)范化的反復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，通過(guò)各種方式刺激調(diào)節(jié)神經(jīng)元的興奮性，以獲得正確的運(yùn)動(dòng)傳出，達(dá)到神經(jīng)功能重組的目的［４］。但是神經(jīng)功能重組和代償性一般不會(huì)自動(dòng)發(fā)展，而有賴于學(xué)習(xí)和訓(xùn)練。卒中后偏癱病人可自發(fā)地進(jìn)行某些運(yùn)動(dòng)功能的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，但往往不夠及時(shí)或正確，致使運(yùn)動(dòng)不足而引起肌肉萎縮，關(guān)節(jié)以及其他全身性并發(fā)癥如廢用綜合征、誤用綜合征等。康復(fù)治療的早期介入，就是及時(shí)的進(jìn)行以Bobath技術(shù)和運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)等為主的運(yùn)動(dòng)療法，通過(guò)系統(tǒng)的、有選擇的、有針對(duì)的康復(fù)訓(xùn)練和有規(guī)律的針灸電刺激，在病灶周?chē)纬尚碌耐?，充分發(fā)揮中樞神經(jīng)的代償作用，促進(jìn)大腦皮層功能的重組，加強(qiáng)中樞對(duì)低級(jí)中樞的調(diào)控作用，降低異常肌張力引起的痙攣，打破異常的痙攣模式，改善肌群間的相互平衡協(xié)調(diào)功能，終恢復(fù)分離的精細(xì)的和可以控制的正常運(yùn)動(dòng)模式，提高病人的生存能力［5］。本組觀察結(jié)果顯示，無(wú)論神經(jīng)功能缺損評(píng)分，還是Barthel評(píng)分兩組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）,總有效率比較亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明早期康復(fù)治療是十分有效的。本研究表明，對(duì)腦卒中致急性偏癱的病人進(jìn)行早期康復(fù)治療能明顯改善運(yùn)動(dòng)功能，減少后遺癥，改善日常生活能力。

【參考文獻(xiàn)】
  ［1］ 全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議．各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［Ｊ］．中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：379380.

［2］　全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議．腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分準(zhǔn)則［Ｊ］．中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：381.

［3］ 卓大宏.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)［Ｍ］.第2版.北京:華夏出版社,2003.

［4］　紀(jì)樹(shù)榮.運(yùn)動(dòng)療法技術(shù)學(xué)［Ｍ］.北京:華夏出版社,2004.

［5］　周華東.神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)治療學(xué)［Ｍ］.北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社, 2001.

作者：王忠功 彭愛(ài)學(xué) 韓修英 程方敏 孫奉輝 李新?tīng)I(yíng)

作者單位：濱州市人民醫(yī)院 濱州市 256610