老年人甲狀腺功能減退性心臟病36例臨床分析

 

【關(guān)鍵詞】  甲狀腺功能減退

　　部分老年人甲狀腺功能減退（甲減）可合并甲減性心臟病，如果診斷及時(shí)、治療正確，療效和預(yù)后會(huì)較好。為提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)將本院于2004年7月至2006年7月診治的36例甲減性心臟病患者的臨床資料進(jìn)行分析。

　　1  資料與方法

　　1．1  一般資料  本組36例，男13例，女23例，年齡60～85歲，平均 (71.16 ± 8.15 ) 歲。病程1月～6年，平均 ( 3.16 ± 0.6 ) 年。全部患者均符合甲減性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]： ①具有甲減的癥狀和體征，血清甲狀腺素T3和T4值降低，促甲狀腺激素（TSH）值增高；②心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)緩、低電壓、Ｔ波低平或倒置；心臟增大（主要是心包積液，其次是心臟擴(kuò)張、肥大引起）；③除外其他原因的心臟??；④甲狀腺激素替代治療后好轉(zhuǎn)，甚至恢復(fù)。

　　1．2  臨床表現(xiàn)  畏寒、乏力24例，心悸、氣短16例，反應(yīng)遲緩、表情呆滯15例，嗜睡 3例，納差7例，非凹陷性水腫18例，心臟擴(kuò)大20例，心包積液征16例，心音低鈍、遙遠(yuǎn)15例， 胸水、腹水17例。

　　1．3  輔助檢查  36例T3、T4均降低，TSH均增高。血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）升高16例， 血清肌酸磷酸激酶升高15例。X線(xiàn)攝片： 心影擴(kuò)大23例， 單側(cè)胸腔積液7例，雙側(cè)胸腔積液10例。心電圖： 竇性心動(dòng)過(guò)緩12例，室性早搏2例， 房顫3 例， 束支傳導(dǎo)阻滯1例，低電壓15例， ST T改變17例， QT間期延長(zhǎng)11例。心臟超聲：大量心包積液4例， 中等量6例，少量6例， 心腔擴(kuò)大20例， 室間隔及左室后壁厚度增加23例。

　　1．4  誤診情況  誤診為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病5例，擴(kuò)張型心肌病1例，貧血性心臟病1例，結(jié)核性心包炎2例，心衰1例。

　　1．5  治療方法  明確甲減性心臟病診斷后即給予甲狀腺激素替代治療，使用優(yōu)甲樂(lè)片(左旋甲狀腺素鈉片，德國(guó)默克制藥廠(chǎng)生產(chǎn)，批號(hào)：3915801)，口服，開(kāi)始劑量為每天12.5～25 μｇ，每1～2周增加12.5～25 μｇ，大劑量每天100 μｇ，2～3月達(dá)大劑量，終身替代治療；合并脂代謝異常者給予調(diào)脂治療，高血壓者降血壓，有心絞痛者給予硝酸甘油類(lèi)藥物，合并貧血給予VitB12、葉酸治療，所有病例均給予營(yíng)養(yǎng)心肌、補(bǔ)充B族維生素、糾正低蛋白血癥等支持治療，大量心包積液、有明顯心包填塞癥狀者，在B超定位下行心包穿刺抽液。

　　2  結(jié)果
   
　　經(jīng)采取上述綜合治療措施，30例病情明顯好轉(zhuǎn)； 1～2周改善癥狀，3～4周心電圖改善，6～8周心臟縮小，心包積液和胸、腹水逐漸減少，心肌酶譜恢復(fù)正常。4例因長(zhǎng)期誤診、病情嚴(yán)重、合并糖尿病、肺部感染等病變，癥狀改善不明顯，其中2例治療無(wú)效死亡。2例在優(yōu)甲樂(lè)片加量期間出現(xiàn)頻發(fā)心絞痛、心律失常，減少劑量后，病情得到控制。隨訪(fǎng)1～2年，22例堅(jiān)持正規(guī)治療，病情控制良好； 5例因停用甲狀腺制劑，病情復(fù)發(fā)并加重。

　　3  討論
   
　　甲狀腺素對(duì)心血管系統(tǒng)的作用是保證心血管維持正常功能的必要條件，目前認(rèn)為約有70％的甲減合并有心血管病變，且部分患者以心血管系統(tǒng)癥狀、體征為主， 而掩蓋了甲減的基本臨床表現(xiàn)，易誤診為其他心血管疾病。老年人甲減起病隱匿，進(jìn)展較慢，臨床表現(xiàn)復(fù)雜且無(wú)特異性，易與衰老表現(xiàn)相混淆，而造成誤診、漏診。在出現(xiàn)心包積液時(shí)，極易誤診為心衰或考慮為結(jié)核性心包炎。甲減時(shí)心血管系統(tǒng)典型的變化是心率緩慢和心臟擴(kuò)大，而隨著老年人年齡的增高，心臟傳導(dǎo)功能的減退，心率緩慢者居多，故此也不具特異性，也易誤診。誤診中尤以冠心病為多，因甲減以＞50歲發(fā)病率高，此時(shí)又是冠心病好發(fā)年齡，甲減本身可出現(xiàn)血脂升高，老年人伴隨病又以高血壓、糖尿病為多，高血壓、糖尿病為冠心病的危險(xiǎn)因素，患者若有心悸，胸悶，心電圖STT改變，很容易首先考慮為冠心病，故老年人及早明確診斷非常重要。一般認(rèn)為本病的心肌病變是可逆的，及時(shí)使用甲狀腺制劑能使本病獲得較好的療效和預(yù)后，而單純治療心臟病變則療效差；使用甲狀腺激素治療時(shí)必須從極小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量，有些患者需數(shù)月之久才能達(dá)到全替代劑量[2]，以免加重病情，誘發(fā)心衰、心絞痛，甚至心肌梗死。同時(shí)要堅(jiān)持服藥，經(jīng)常復(fù)查甲狀腺功能，TSH恢復(fù)正常，T3、T4達(dá)到正?；蚧菊＜纯桑苊獬C枉過(guò)正，加重全身代謝及心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心臟意外。

 

【參考文獻(xiàn)】
  　?。郏保?白耀. 甲狀腺機(jī)能減退性心臟病的診斷[M]∥劉新民.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué). 2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1998：7578.

　?。?］ 遲芝盛. 內(nèi)分泌學(xué)基礎(chǔ)與臨床[Ｍ].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，1992：170.

作者：王玉玲 張紅亮

作者單位：075000河北省張家口市，解放軍第二五一醫(yī)院干部病房