婦科盆腔術后深靜脈血栓的診治與預防

作者：胡曉榕 陳 衡 黃國誠 柳 紅 彭碧玲 李育紅

作者單位：廣東醫(yī)學院附屬深圳福田人民醫(yī)院婦產科, 廣東 深圳 518033

【摘要】  目的 探討婦科盆腔術后并發(fā)下肢深靜脈血栓(DVT)的診斷治療要點及預防措施。 方法　回顧性分析我院8例婦科DVT患者的臨床特點及診斷、治療和預防的方法。 結果　輔助診斷方法以彩色多普勒血流顯像為佳。治療采用肝素或低分子肝素如速避凝抗凝治療，均取得較好效果。全部病例確診后即進行抗凝、溶栓治療，血栓完全溶解1例，部分溶解7例，癥狀均明顯改善，無肺栓塞發(fā)生。 結論 術前糾正貧血，術中操作精細、減輕對髂靜脈及其屬支的刺激，術后鼓勵患者早期下床活動是預防深靜脈形成的主要方法；對有高危因素者術后可考慮預防性抗凝治療；早期診斷、及時進行抗凝、溶栓治療對DVT有較好療效。

【關鍵詞】  血栓性靜脈炎; 手術治療; 預防

    Diagnosis,treatment and prevention of deep venous thrombosis after gynecologic operation

    HU Xiao-rong, CHEN Heng, HUANG Guo-cheng, et al. Department of Obstetrics and Gynecology, The Fourth People’s Hospital, Shenzhen 518033, China

    【Abstract】　ob[x]jective　To describe the clinical essentials of deep venous thrombosis (DVT) after operation on pelvic and study how to choose the methods for the diagnosis, treatment and prevention of DVT.  Methods   The clinical characteristics, the methods of diagnosis, treatment and prevention of 8 cases with DVT were analyzed retrospectively.

    Results　Colour-code Doppler ultrasonography was the best choice to diagnose DVT. Heparin or low molecule weight heparin (LMWH) anticoagulation was effective in postoperative DVT. All patients underwent immediately anticoagulation and thrombolysis treatment after diagnosed with DVT. Total dissolution of the thrombosis was found in 1 case,while partial dissolution was found in 7 cases.Apparent symptoms were palliative in all cases and no pulmonary thrombosis occurred. Conclusion  Treating anemia preoperatively, elaborately operating for reducing stimulation to the iliac vein system intraoperatively and encouraging the patients to leave the bed as earlv as possible are chief methods to prevent the occurrence of DVT．Prophylactic employment of anticoagulation should be considered for patients with high risk factors．It is effective for the patients to undergo anticoagulation and thrombolysis immediately after diagnosed.

    【Key words】Thrombophlebitis; surgical treatment; prevention

    深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是外科手術，特別是盆腔手術常見、嚴重的并發(fā)癥之一，易受累的深靜脈為髂靜脈和股靜脈，不但增加病人的痛苦，嚴重者可導致肺梗死，甚至威脅病人的生命。據文獻報道DVT發(fā)病率為27.8%［1］，另有尸檢資料證實，發(fā)病率為35%～52%［2］。我國目前尚無確切的統(tǒng)計,但近年來研究發(fā)現(xiàn)，婦科腫瘤術后，特別是惡性腫瘤術后DVT的發(fā)生率明顯增高，由于血栓脫落引起肺栓塞致使術后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率亦升高［3～5］。故對于婦科盆腔術后DVT的預防和治療應給予高度重視?，F(xiàn)總結了我院婦科盆腔術后DVT的治療與預防情況，現(xiàn)報道如下。

    1  資料與方法

    1.1 一般資料  本院2000年1月6日～2007年12月共實施婦科盆腔手術1488例，其中良性腫瘤及非腫瘤疾病1325例，惡性腫瘤163例；術后發(fā)生DVT8例，發(fā)生率為0．53%。

    本組6例年齡42歲～72歲，中位年齡57歲。良性腫瘤1例為子宮肌瘤；惡性腫瘤7例，其中卵巢癌1例，宮頸癌4例，子宮內膜癌2例。行盆腔清掃5例，行單純全宮切除術2例，行全宮切除+大網膜切除術1例。手術時間：1～2小時2例，2～3小時1例，3小時以上5例；有術中輸血1例。合并癥：合并肥胖6例，高血壓4例，糖尿病2例，高血脂5例，貧血4例。

    1.2 臨床表現(xiàn)和診斷  臨床表現(xiàn)主要有：不對稱性下肢腫脹，增粗、皮膚蒼白、皮溫低等；下肢疼痛，站立或行走后下肢墜脹感；發(fā)生于左下肢6例，右下肢1例，雙下肢先后發(fā)生1例；均無肺部癥狀；發(fā)生時問為術后3天～14天，中位發(fā)生時間為7天。

    診斷方法： (1)主訴有上述癥狀者檢查患肢有無壓痛、腫脹，測量雙側下肢周徑差異. (2)對臨床有癥狀的可疑DVT患者，主要通過彩色多普勒超聲（彩超）、或靜脈血管造影等確診。所有病例均行胸部x線檢查排除肺栓塞可能性。

    1.3 治療方法  治療方法包括：① 制動禁止下床活動，避免栓子脫抬高患肢，減輕下肢水腫。② 本組病例均行溶栓治療；溶栓方案：尿激酶20萬單位+生理鹽水lOOml由患肢足背靜脈滴注，同時抬高患肢，每日一次，連續(xù)7天～10天；同時使用低分子右旋糖苷500ml+復方丹參注射液20ml擴容、疏通微循環(huán)，監(jiān)測并確保水電解質平衡；溶栓過程中盡量減少下床活動。③ 抗凝溶栓結束后使用低分子肝素0．4ml，皮下注射，bid，連續(xù)使用7天。治療過程中密切注意肺部癥狀和下肢周徑變化，當患肢與正常下肢周徑相差2cm之后,改為華法令5mg，每日1次，口服。兩種藥重疊用藥3～5天。口服華法令期間要監(jiān)測凝血酶原時間，一般為18～21秒為宜，不超過30秒。定期彩超檢查監(jiān)測阻塞靜脈復通情況。④ 后期治療：全部治療結束后長期服用華法令，使用劑量根據凝血酶原時間調整，囑下床活動時患肢穿高彈力襪。

    2  結  果

    治療轉歸：靜脈完全復通1例，部分復通7例，無治療失敗病例。癥狀明顯改善7例，癥狀完全消失1例。無肺栓塞。

    3  討  論

    3.1 DVT的病因和高危因素  目前認為［6］DVT的主要原因為：高凝狀態(tài)、血管損傷、靜脈血流速度降低。很多研究表明，由于惡性腫瘤細胞既可以直接激活凝血系統(tǒng)，又可以通過促進單核細胞、內皮細胞釋放凝血活性物質而引起血液凝固，因此，惡性腫瘤病人往往伴有血液高凝狀態(tài)，實驗室檢查為抗凝血酶第Ⅲ因子、蛋白C缺乏；纖溶系統(tǒng)紊亂，如靜脈壁內皮細胞纖維蛋白溶酶原缺乏，出現(xiàn)抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物等［7］。這些因素使得婦科惡性腫瘤患者術后更易并發(fā)DVT,系DVT的高危人群。對于婦科手術，特別是盆腔清掃手術，髂股靜脈系統(tǒng)容易受到創(chuàng)傷；而且，由于麻醉中肌松劑的應用，術后患者臥床不動、腹脹、腸麻痹等，使下肢靜脈回流速度下降；這些均是婦科盆腔術后容易出現(xiàn)DVT的因素［8］。對大型婦科腹部及盆腔手術病人進行的靜脈血栓高危因素的前瞻性研究表明［9，10］:高齡、晚期惡性腫瘤、DVT史、下肢水腫、靜脈曲張、肥胖、放療史均是商危因素；術中高危因素是麻醉時間長、失血多、術時輸血。本組8例中，合并高血壓4例，肥胖6例，高血脂5例，糖尿病2例，貧血4例，全部病例均有一個或以上的高危因素存在；手術時間超過3小時者7例，有術中輸血者1例。因此認為，有上述高危因素病例應警惕術后深靜脈血栓形成的可能性。

    3.2 DVT診斷方法的選擇  以往DVT的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，有時診斷相當困難，即使有經驗的醫(yī)生也很難確診。特征性的臨床表現(xiàn)有：患側下肢腫脹、疼痛及不明原因的低熱等，特別是中老年、肥胖、惡性腫瘤患者術后出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)時，應高度懷疑DVT的發(fā)生。

    輔助診斷方法有：(1)靜脈造影：該方法是DVT的準確的診斷方法，但因系創(chuàng)傷性檢查，病人不愿接受，臨床已較少采用。(2)核素靜脈顯像：如同位素Tc掃描，病人痛苦少，但圖像分辨率不如X線靜脈造影。(3)注射125Ⅰ-標記纖維蛋白原后作γ照像機顯像，是檢查腓腸肌、腘窩和大腿遠端DVT的敏感方法，但也有一定缺點，如需口服碘化鉀24～36小時，并需暫?？鼓齽┲委?，如腿部有傷口或血腫，標記的纖維蛋白原會出現(xiàn)，造成假象，且該法不能檢出大腿上部和盆腔中的血栓。(4)多普勒超聲：隨著超聲技術的發(fā)展，血管多普勒超聲已成為臨床診斷DVT的主要方法。雖然這種非創(chuàng)傷性檢查方法的診斷準確性不如X線靜脈造影，但綜合應用時可檢出90%～95%。采用多普勒超聲檢查時，檢查者可以對肢體的各段血管進行聽診，聽診部位取腹股溝、大腿中部或腘窩。如果臨床表現(xiàn)有血栓形成，而超聲檢查為陰性，并不能除外DVT，彩超血流顯像是檢查靜脈血栓形成的新方法，診斷準確率可接近靜脈血管造影。彩色多普勒可通過被栓腔內未有彩色血流而確診，同時可鑒別被栓靜脈是完全性或不完全性阻塞，并可通過靜脈栓子內及周圍的血流顯示來確定側支形成和再通的情況［11，12］。

    本組8例均出現(xiàn)典型DVT癥狀，經彩色超聲多普勒檢查確診，均為股靜脈或髂靜脈完全性栓塞；同時也采用彩色超聲多普勒觀察治療轉歸，發(fā)現(xiàn)經治療后有1例完全復通，7例不完全復通。

    3.3 DVT的治療及預防  實際上，婦科腫瘤術后無癥狀性下肢靜脈栓塞的發(fā)生率遠遠高于有癥狀者，有研究表明［13］，大型腹部及盆腔手術的婦科病人術后靜脈血栓發(fā)生率可高達17%，其中85%發(fā)生于腓腸肌靜脈，無臨床癥狀，近1/3自然溶解，4%擴展到近端下肢靜脈成為有臨床癥狀的靜脈血栓，4%發(fā)生有癥狀的肺栓塞。

    我院婦科手術后合并下肢靜脈栓塞者只有0.53%，我們認為對有高危因素患者應警惕DVT的可能性，可采取下列措施預防DVT發(fā)生［14］: ① 術前準備：了解有無靜脈栓塞病史及其它高危因素、評價凝血功能、血色素、血糖及血脂水平，必要時糾正貧血、水電解質平衡、糖尿病等，降低DVT發(fā)生的可能性；② 術中：手術操作仔細輕柔，盡量減輕組織損傷和對盆腔靜脈的刺激，在解剖靜脈時盡量少用電凝；盡量縮短手術時間；注意避免下肢靜脈受壓。③ 術后：對術前有高危因素的惡性腫瘤患者，特別是老年人，應穿彈力襪，運動下肢，術后及早下床活動，需臥床者應幫助活動下肢，以增加下肢靜脈血液回流速度；盡量避免下肢靜脈輸液，以避免靜脈炎的發(fā)生。對有高危因素患者不用或少用止血藥，必要時給予抗凝藥；術后補液量充足，注意水電解質平衡。DVT診斷一旦明確，患者應立即臥床休息，抬高患肢，并開始治療。治療方法主要有手術、溶栓、抗凝治療3種。前兩者已較少采用，目前采用的主要是抗凝治療，目的是防止血栓進一步發(fā)展以及肺動脈栓塞或慢性靜脈瓣膜關閉不全。目前主要使用低分子肝素或普通肝素，治療1周后改用華法令口服。本組全部在確診后使用尿激酶進行溶栓治療，同時使用低分子肝素，療效確切。

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