上海23家醫(yī)院出現(xiàn)虧損 醫(yī)院處收支臨界點

　　上海試點“全成本核算管理”的兩家醫(yī)院，曙光醫(yī)院和肺科醫(yī)院，8月份可望拿出成本核算的基礎(chǔ)報告。

　　“申康比我們還急”，為上述兩醫(yī)院提供一攬子財務(wù)管理方案的望?？敌趴萍加邢薰救耸?月29日告訴本報記者——在藥品加成比例大幅降低的情況下，2007年上海市23家市級醫(yī)院出現(xiàn)虧損，控制醫(yī)院的成本成為迫在眉睫的問題。

　　記者獲悉，在上述兩家醫(yī)院試點的基礎(chǔ)上，上海申康醫(yī)院管理中心將拿出《上海市醫(yī)院成本核算管理辦法》，在市級醫(yī)院推廣全成本核算管理。

　　由盈入虧的收支臨界點

　　2007年，上海申康醫(yī)院管理中心旗下的23家市級醫(yī)院出現(xiàn)了虧損，總額為7000萬元。其中，10家三級綜合醫(yī)院中有9家虧損；即使通過財政經(jīng)常費補償，仍有4家彌補不足。

　　根據(jù)上海市衛(wèi)生管理部門的統(tǒng)計，2005年上海市級醫(yī)院總體的收支節(jié)余為5億元，2006年則下降到3億元，并終于在2007年報出虧損。上海市申康醫(yī)院管理中心主任助理王錦福在一次會議上透露，醫(yī)院已處于收支“臨界點”。

　　上海市某三級醫(yī)院負責(zé)人認為，由盈入虧的“后一根稻草”就是藥品加成率比例的調(diào)整。2006年底，國家發(fā)改委等八部委下發(fā)《關(guān)于進一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場價格秩序的意見》，提出縣及縣以上醫(yī)療機構(gòu)銷售藥品，要嚴格執(zhí)行以購進價為基礎(chǔ)、順加不超過15%的加價率作價的規(guī)定。

　　降低藥品加成率的實質(zhì)是降低藥品經(jīng)銷終端——醫(yī)療機構(gòu)的銷售價格。當(dāng)時的一測算表明，2004年全國醫(yī)院平均的藥品加成率為34.66%；如果一律降到15%，醫(yī)院將喪失藥品凈收入237億元，比正常財政補助227億元還多10億元。將使全國醫(yī)療機構(gòu)每年增加虧損90億元。

　　上海申康醫(yī)院管理中心的數(shù)據(jù)顯示，2007年上海全市衛(wèi)生投入10億元，藥品加成收入10.8億元，兩者對醫(yī)院收支的補償比率已大致相當(dāng)。但在此前，藥品收入的補償要大大超過財政投入。以中醫(yī)診療為見長的某三甲醫(yī)院為例，其近三年來每年的收入相對支出有28%—30%的缺口，原來藥品收入可以補虧20%左右，財政補償為10%。“‘以藥養(yǎng)醫(yī)’的局面正在改變”，該院分管財務(wù)的副院長說。

　　上海市楊浦區(qū)衛(wèi)生局局長金其林透露，藥品收入平均占上海衛(wèi)生機構(gòu)總收入的50%，藥品支出則占總成本的35%左右。近三年來，這兩個比例基本沒變，但藥品支出的增幅高出藥品收入增幅10個百分點以上，藥品政策對醫(yī)院經(jīng)濟的影響不言而喻。

　　上述三甲醫(yī)院有多年財務(wù)工作管理經(jīng)驗的副院長認為，2007年出現(xiàn)的虧損不是偶然現(xiàn)象，其后潛藏著一系列財務(wù)危機。再加上多家醫(yī)院還承擔(dān)著高額的基建貸款利息，如果財政不及時加以補償，醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展將受到極大制約。

　　推全成本核算管理

　　醫(yī)院收入的另一塊來自于醫(yī)療服務(wù)。上海執(zhí)行的醫(yī)療收費標準還是1997年版，隨著物價水平的上漲和醫(yī)療新技術(shù)的應(yīng)用，醫(yī)療服務(wù)價格與價值背離的“剪刀差”越來越大；一些中醫(yī)診療項目的收費甚至長期低于成本。

　　“宏觀經(jīng)濟正處于通脹周期，現(xiàn)在不是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的好時機”，王錦福說。

　　通過多看病、多提供醫(yī)療服務(wù)，也不一定能增加醫(yī)院的收入——上海市的醫(yī)?；饟芨恫捎昧?ldquo;總額控制”的辦法，醫(yī)保中心給每家醫(yī)院設(shè)定了一個指標，超出部分醫(yī)院自己也要承擔(dān)一定的比例。

　　“開源”不行，“節(jié)流”就成為上海市試行醫(yī)院全成核算本管理的直接動因。望?？敌趴萍加邢薰旧虾７止敬髤^(qū)經(jīng)理王述華告訴記者，公司于2003年4月進入上海市場后，也為一些醫(yī)院做過成本管理；但這次是由政府背景的申康公司指導(dǎo)、推行醫(yī)院的全成本核算管理，試點結(jié)果將具有行業(yè)指導(dǎo)意義。

　　全成本核算將為醫(yī)院建立成本分析制度，對其收入和成本情況進行全方位、多角度的考察，并出具成本分析報告，以利決策層實時掌握成本動態(tài)，提高管理水平；同時有針對性地分析各臨床科室的運營情況，找到成本控制點。

　　比如北京朝陽醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科，在實行全成本核算后慎重選擇用藥，門診用藥以1-3種西藥合并1種中藥為主；并且盡可能用國產(chǎn)藥品，在不影響療效的前提下選用價格低廉的藥品，另外療程短的藥品，盡量減少靜脈溶藥，用口服藥代替，大大降低了藥品比例。

　　“進行成本核算后，僅低值易耗品，一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就可以每月節(jié)約20萬—30萬元，占其年度總成本的1%。”王述華稱。像北京朝陽醫(yī)院這樣的三甲醫(yī)院，由成本管理而節(jié)約下的耗材費用可達每月300萬—400萬元。

　　在推行醫(yī)院的全成本核算管理中，北京先于上海一步。2004年初，朝陽醫(yī)院接受北京市衛(wèi)生局的委托，開展全成本核算的試點工作。

　　“望?？敌?rdquo;披露的數(shù)據(jù)稱，這一制度運行三年后，朝陽醫(yī)院門急診人次增加25.55%，年出院人次增加23.08%；在社會附加成本（如：能源、材料、基建）逐年加大的情況下，門診次均收費水平減少1.74%，住院每床日收費水平減少7.69%。醫(yī)院年收益三年提高了9.91%，成本收益率增加38.83%；醫(yī)院資產(chǎn)總值三年增長了29.18%，其中固定資產(chǎn)增長20.02%。

　　鋪墊醫(yī)改下一步

　　從上世紀90年代中期，上海不少市級醫(yī)院就引入了成本管理。不過，“當(dāng)時主要關(guān)注可控成本這一塊。”上述副院長介紹，隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，進一步深入開展醫(yī)院全方位的成本核算管理已提到醫(yī)院管理的議事日程上來了。

　　為此，這家醫(yī)院把全院科室劃347個核算單元，一一重新確認資產(chǎn)和人員。“我們對每個科室都會按量考核，希望成本能與業(yè)務(wù)量和收入同比增長，從總體上說呈現(xiàn)成本下降趨勢”，她說。

　　全成本核算管理通過細分的項目來分析收支，不僅能夠幫助單個醫(yī)院找到成本控制點、優(yōu)化資源配置，也有助于分析虧損原因，為財政補償提供依據(jù)。

　　“試點的基礎(chǔ)報告出來后，我們就有充分的理由說服政府增加補貼，甚至條件成熟時放開價格。”上海市衛(wèi)生管理系統(tǒng)的人士稱。

　　全成本核算管理還將是權(quán)威的醫(yī)療服務(wù)定價參考。有數(shù)據(jù)稱，目前政府對醫(yī)院的財政補貼全國平均值已不足5%，醫(yī)療收費成為醫(yī)院主體的運行支撐補償來源。然而我國醫(yī)療定價長期沿用費用測算法，價格嚴重背離。按照國際成熟經(jīng)驗，成本核算才是為根本的定價法。“醫(yī)療體制改革不可能在扭曲的價格補償機制上進行”，上述人士說。

　　醫(yī)院的全成本核算管理在國內(nèi)尚處起步階段。1988年，世界銀行在一項調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，中國的醫(yī)院根本沒有所謂的“成本”概念，“人們甚至無法據(jù)此倒推一些病種的發(fā)病率”。復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授、曾經(jīng)擔(dān)任聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織助理總干事的陳潔表示，醫(yī)院的成本核算對衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和管理至關(guān)重要，財政補償和藥品降價也必須以此為基礎(chǔ)。

　　在衛(wèi)生部構(gòu)建的“四梁八柱”醫(yī)改方案中，醫(yī)療管理體制是其中不可或缺的一環(huán)。“全成本核算管理有助于政府確立基礎(chǔ)醫(yī)療機構(gòu)的管理模式”，王述華說。

　　相關(guān)鏈接:

　　醫(yī)改方案的“四梁八柱”

　　中國醫(yī)療改革涉及的相關(guān)部門正在進行協(xié)調(diào)開展工作，衛(wèi)生、保險等部門將要實現(xiàn)信息的共享，共同推進改革。

　　目前的醫(yī)改方案可形象地概括為“一個大廈、四梁八柱”。“一個大廈”指總體目標，即“建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，促進人人享有基本衛(wèi)生保健”；“四梁”指“公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和藥品生產(chǎn)流通體系”；“八柱”指“管理體制、運行機制、投入機制、價格形成機制、監(jiān)管體制、人才保障、信息系統(tǒng)、法律制度”。