聽(tīng)神經(jīng)瘤的治療方案有哪些？

既往早期的聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)主要是以切除腫瘤，提高患者生存率為準(zhǔn)則，但有時(shí)可能是以犧牲聽(tīng)力和面神經(jīng)功能為代價(jià)而進(jìn)行的。隨著技術(shù)的發(fā)展和相關(guān)手術(shù)設(shè)備突飛猛進(jìn)的進(jìn)步，聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)的成功衡量標(biāo)準(zhǔn)已變成了"盡可能全切"、"不面癱"、"保留聽(tīng)力"三要素并存。然而由于各地醫(yī)療水平、醫(yī)生手術(shù)技術(shù)的參差，導(dǎo)致了不少患者在求醫(yī)手術(shù)后手術(shù)失敗。

  腫瘤沒(méi)有得到全切導(dǎo)致復(fù)發(fā)、腫瘤切除后但是面神經(jīng)受損導(dǎo)致面癱或是腫瘤切除后聽(tīng)力受損……"病痛并不可怕，可怕的是后遺癥帶來(lái)的痛苦"，社交平臺(tái)上失敗案例無(wú)不充斥著手術(shù)失敗后神經(jīng)受損后影響正常生活帶來(lái)的無(wú)助，以及后期如何尋求有效治療的焦慮。

  案例一、手術(shù)切除干凈但術(shù)中面部神經(jīng)被燙傷，術(shù)后面癱、刀口疼痛難耐

  30歲的W女士在一個(gè)月前接受了聽(tīng)神經(jīng)瘤切除手術(shù)，雖然術(shù)后顯示腫瘤切除干凈，但是術(shù)中面神經(jīng)被燙傷，本以為只要腫瘤切除干凈就不會(huì)受到病痛的困擾了。然而未曾料到新的痛苦才剛剛開(kāi)始，術(shù)后刀口疼痛難忍，頭痛頭暈持續(xù)了一周左右才得到緩解，然而更嚴(yán)重的是面癱、左耳失聰、左臉麻痹嚴(yán)重時(shí)甚至感覺(jué)不到左臉的存在，這對(duì)于年輕的W女士來(lái)說(shuō)無(wú)疑是巨大的打擊，目前W女士正在考慮繼續(xù)做神經(jīng)修復(fù)手術(shù)，但是這次手術(shù)的失敗也讓她開(kāi)始抵觸手術(shù)，不想再經(jīng)歷一次身體上的痛苦和心理上的失望。

  案例二、手術(shù)切除術(shù)后檢查指標(biāo)良好，有面癱、左眼無(wú)法完全閉合

  50歲的吳媽媽很注意保健，平時(shí)也經(jīng)常運(yùn)動(dòng)，跑步瑜伽樣樣擅長(zhǎng)，而近期因?yàn)槁?tīng)力下降嚴(yán)重、耳朵有壓迫感、偶爾出現(xiàn)木、疼的感覺(jué)，家人得知后遂檢查就醫(yī)，提示聽(tīng)神經(jīng)瘤，13*16*19mm，醫(yī)生建議手術(shù)，手術(shù)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行，手術(shù)進(jìn)展順利，本以為一顆懸著的心能放下來(lái)了，但沒(méi)想到術(shù)后第二天吳媽媽就出現(xiàn)了面癱，吃飯喝水都會(huì)漏，左眼瞼也不能完全閉合。醫(yī)生回復(fù)至少需要恢復(fù)半年，但是看到口眼歪斜的媽媽，一家人能做的也僅僅是按照醫(yī)生的囑咐配合治療，后面會(huì)怎么樣，走一步看一步。

  案例三、腫瘤切除干凈但術(shù)后顱內(nèi)感染、腦積水嚴(yán)重需接受再次治療

  小陸媽媽半年前檢查出聽(tīng)神經(jīng)瘤，為了媽媽的長(zhǎng)遠(yuǎn)健康，一家人都決定要做手術(shù)，手術(shù)小陸也全程在醫(yī)院陪護(hù)等待，術(shù)后醫(yī)生通知腫瘤切除得很干凈，但因?yàn)橛叶窠?jīng)和腫瘤有粘合，所以沒(méi)辦法保留。想著腫瘤切除了應(yīng)該就沒(méi)事了，但是卻沒(méi)想到，轉(zhuǎn)出ICU回到普通病房的第一天，媽媽就出現(xiàn)了劇烈疼痛，甚至一貫堅(jiān)強(qiáng)的小陸媽媽因?yàn)闊o(wú)法承受疼痛，說(shuō)"不如死了算了"，嚴(yán)重時(shí)還伴有嘔吐現(xiàn)象。轉(zhuǎn)出普通病房第二天頭痛、嘔吐的癥狀絲毫沒(méi)有減退，到了晚上，小陸媽媽開(kāi)始胡言亂語(yǔ)，通知醫(yī)生緊急檢查后得知是顱內(nèi)感染導(dǎo)致的腦積水，剛出ICU的小陸媽媽又被安排進(jìn)了ICU，藥物治療無(wú)效的話，就需要再次接受手術(shù)排出積水?？粗忠淮芜M(jìn)入ICU的母親，一家人能做的也只有繼續(xù)等待……

  如此的案例，社交平臺(tái)、病友交流群中比比皆是，雖然腫瘤全切了，但是患者也付出了巨大的代價(jià)，全切腫瘤，割舍寶貴的聽(tīng)力和面容？但是不全切，看著病魔一次又一次降臨？然而回到?jīng)Q定手術(shù)，患者尋求的是切除手術(shù)，難道不是回復(fù)正常的生活、恢復(fù)健康的身體嗎？

  手術(shù)術(shù)后比術(shù)前還差，還有必要手術(shù)嗎？

  一個(gè)個(gè)失敗的案例，使得大多數(shù)聽(tīng)神經(jīng)患者對(duì)于手術(shù)抱有巨大的未知的恐懼，相比于對(duì)于手術(shù)本身的討論，聽(tīng)神經(jīng)瘤患者討論更多的是如何應(yīng)對(duì)術(shù)后后遺癥，有的患者積極尋求再次診療，有的患者對(duì)手術(shù)失去信心，既然術(shù)后比術(shù)前還差，那還有什么必要手術(shù)呢？許多患者也因?yàn)檫@個(gè)原因，從而耽誤了治療，錯(cuò)失了佳的治療時(shí)間。

  然而需要明確的是，手術(shù)是治療聽(tīng)神經(jīng)瘤的重要手段，切莫因?yàn)橐曇熬窒?，看到的大多?shù)手術(shù)案例術(shù)后結(jié)果更差就放棄手術(shù)，聽(tīng)神經(jīng)瘤雖然為良性腫瘤，但是如果不手術(shù)放任不管的話，腫瘤生長(zhǎng)可能就會(huì)壓迫到更多重要的腦部組織，如果腫瘤足夠大，壓迫到腦干等重要領(lǐng)域，則會(huì)造成更加嚴(yán)重的后果，偏癱、吞咽困難、甚至呼吸衰竭危機(jī)生命，發(fā)現(xiàn)腫瘤及時(shí)手術(shù)對(duì)于后續(xù)的預(yù)后非常重要。

  可能當(dāng)前沒(méi)有手術(shù)，患者病癥也不明顯或者無(wú)癥狀，想到手術(shù)切除可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)損傷，就放棄手術(shù)的話，那隨著腫瘤發(fā)展、癥狀加重，后期也必須手術(shù)的時(shí)候，只會(huì)讓手術(shù)難度增加，手術(shù)預(yù)后更不理想。

  根據(jù)腫瘤大小和癥狀考慮，聽(tīng)神經(jīng)瘤治療該如何決策：

  1.沒(méi)有臨床癥狀和/或腫瘤<3cm，可以考慮隨訪觀察，如腫瘤增大、出現(xiàn)癥狀則需考慮手術(shù)，因?yàn)殡S著腫瘤增大，會(huì)造成壓迫神經(jīng)損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

  2.腫瘤<3cm有癥狀，建議首手術(shù)。

  3.內(nèi)聽(tīng)道型聽(tīng)神經(jīng)瘤等復(fù)雜情況，可考慮先觀察或保守放療。但放療后容易復(fù)發(fā)且有放射性損傷，容易導(dǎo)致面癱，手術(shù)全切又"保聽(tīng)、保面"難度極大，對(duì)手術(shù)醫(yī)師要求很高。

  "兩手抓"聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)保面、保聽(tīng)的關(guān)鍵是什么

  放眼全球，國(guó)外先進(jìn)的診療早已將"盡可能全切"、"不面癱"、"保留聽(tīng)力"三要素作為聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)，功能保留逐漸成為治療的首要目標(biāo)。治療主要目標(biāo)應(yīng)集中在維持患者生活質(zhì)量上，在確保佳腫瘤控制的同時(shí)盡力保持面聽(tīng)神經(jīng)功能，從而滿足患者期望。

  理念先于手術(shù)，只有在保面、保聽(tīng)的先行理念下進(jìn)行手術(shù)切除，而不是把手術(shù)切除作為首要目標(biāo)，聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)才不會(huì)出現(xiàn)術(shù)后比術(shù)前更差的情況。

  INC巴教授聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)關(guān)鍵

  先進(jìn)的手術(shù)理念

  自然間隙微創(chuàng)手術(shù)：巴教授善于用無(wú)熱能、鈍性工具，如顯微鑷、神經(jīng)剝離彎鉤等去鈍性分離腫瘤薄膜及瘤外正常組織和神經(jīng)結(jié)構(gòu)。顯微CUSA無(wú)牽拉的瘤內(nèi)減壓、切瘤，再慢慢把這包膜剝掉，盡量從腦組織的自然縫隙通道中，把瘤子從一眾神經(jīng)血管叢林中分、剝、切出來(lái)，并且很好地利用"打水Irrigation"等操作，避免手術(shù)中各種器械來(lái)回折騰、熱損傷、操作物理?yè)p傷等。"打水Irrigation"充分發(fā)揮了水和重力的物理原理，讓水的重量產(chǎn)生恰到好處的力去分離組織，利用體位優(yōu)勢(shì)讓術(shù)野積水積血自然流出等，盡量做到"不出血、不碰神經(jīng)、不電凝腫瘤、不電凝血管神經(jīng)"。

  顯微CUSA刀手術(shù)理念：全球只有少數(shù)醫(yī)者能很好地使用顯微CUSA刀（超聲刀）進(jìn)行無(wú)損傷、無(wú)牽拉式地切除聽(tīng)神經(jīng)瘤，這要求手術(shù)醫(yī)師對(duì)其有良好的控制能力，不誤傷神經(jīng)血管。高程度保留面神經(jīng)、耳蝸神經(jīng)，實(shí)現(xiàn)術(shù)后面神經(jīng)功能正常、聽(tīng)力保留的手術(shù)結(jié)果。

  內(nèi)聽(tīng)道磨除術(shù)及修補(bǔ)術(shù)：術(shù)中充分磨開(kāi)內(nèi)聽(tīng)道，暴露面神經(jīng)與腫瘤的關(guān)系，是腫瘤全切和保護(hù)面神經(jīng)功能的基礎(chǔ)。磨除程度以能全切除內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)腫瘤為宜，不可過(guò)度磨除，避免損傷神經(jīng)、頸靜脈球等，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

  膜內(nèi)腫瘤切除術(shù)：由于聽(tīng)神經(jīng)瘤為蛛網(wǎng)膜內(nèi)位的結(jié)構(gòu)，面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)位于腫瘤與蛛網(wǎng)膜之間，因此，為了保留面、前庭蝸神經(jīng)的功能，需進(jìn)行膜內(nèi)切除，采用銳性的剪除面、前庭蝸神經(jīng)的表面腫瘤。對(duì)于保護(hù)腦干表面的引流、供應(yīng)血管及其功能十分重要。

  面神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的重要性

  聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)中應(yīng)全程予以面神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，其意義包括：

  （１）對(duì)面神經(jīng)的早期定位和精識(shí)別。

  （２）腫瘤分離過(guò)程中實(shí)時(shí)預(yù)警面神經(jīng)損傷。

  （３）腫瘤切除術(shù)后對(duì)面神經(jīng)功能的評(píng)估及對(duì)術(shù)后面癱的預(yù)判。

  以下情況通常預(yù)示術(shù)后面神經(jīng)功能良好：

  （１）＜0.05～1ｍＡ或0.1Ｖ的刺激強(qiáng)度在面神經(jīng)近端能誘發(fā)出EMG反應(yīng)。

  （２）刺激面神經(jīng)近端誘發(fā)的EMG波幅＞1000μＶ。

  （３）用同一強(qiáng)度刺激面神經(jīng)近端所誘發(fā)的EMG波幅，術(shù)后較術(shù)前下降的幅度＜50％。

  （４）腫瘤切除術(shù)后分別刺激面神經(jīng)近端和遠(yuǎn)端，其波幅比值＞2/3。

  一臺(tái)完美的手術(shù)結(jié)束后，并不意味著治療的結(jié)束，圍手術(shù)期更為重要。術(shù)后通過(guò)積極的面神經(jīng)康復(fù)功能鍛煉，能助力患者取得更好的康復(fù)效果。

  聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)治療總結(jié)

  在決定聽(tīng)神經(jīng)手術(shù)前，想要術(shù)后全切、保面保聽(tīng)，患者在尋求診療時(shí)不妨放眼世界，參考當(dāng)前國(guó)際國(guó)內(nèi)治療規(guī)范，如果是對(duì)于治療結(jié)果有更高的要求，那對(duì)于治療團(tuán)隊(duì)也需要提出更高的要求。首手術(shù)決策十分重要，如果首擇高質(zhì)量、安全性有保障的完整切除手術(shù)，這也意味著患者術(shù)后更長(zhǎng)時(shí)間、更好的生活質(zhì)量（少或無(wú)神經(jīng)功能損傷）乃至更長(zhǎng)的生存周期。完美的腫瘤切除術(shù)省去了大量的ICU護(hù)理費(fèi)用，節(jié)省了治療副作用、并發(fā)癥的費(fèi)用，甚至省去了大量的康復(fù)費(fèi)用，病人也能避免這些術(shù)后并發(fā)癥的痛苦，少受罪，早恢復(fù)。總體而言，就整個(gè)治療周期和生存周期來(lái)說(shuō)，既獲得了良好預(yù)后，也節(jié)約了總的治療費(fèi)用。