肋骨骨折治療選擇及療效評價

【摘要】  肋骨骨折在胸部創(chuàng)傷中甚為常見，分為保守治療和手術(shù)治療。大部分的肋骨骨折可經(jīng)保守治療治愈，近年經(jīng)過臨床試驗表明選擇性的肋骨內(nèi)固定更有利于患者恢復(fù)。本文就保守治療及手術(shù)治療的適應(yīng)證、材料方法及優(yōu)缺點進行綜述，提出了使用可降解材料的可行性，并結(jié)合實際選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，可望進一步提高肋骨骨折治療的療效。

【關(guān)鍵詞】  肋骨骨折；保守治療；內(nèi)固定

    Abstract:  Rib fractures are very common in the thoracic injury which could be managed by conservative treatment or operative stabilization.Most of rib fractures can be cured conservatively,but it is better for patient's habilitation if they receive surgical stabilization selectively according to recent clinical trials.This article compares the indication,materials and methods,merits and deficits of conservative treatment with operative stabilization,and introduces the feasibility of using bioabsorbable materials.We will receive a better outcome if we select a proper therapeutic regimen according to the patient's own condition.

    Key words:rib fracture;conservative treatment;internal fixation

    肋骨骨折在閉合性胸部創(chuàng)傷的發(fā)生率高達85％，常見的致傷原因有道路交通傷、高處墜落傷、間接擠壓傷、直接暴力傷等。臨床上分為單根或多根肋骨骨折和多根多處肋骨骨折，連枷胸是其中一特殊類型，即連續(xù)3根或3根以上肋骨發(fā)生多處骨折。據(jù)統(tǒng)計連枷胸的發(fā)生率在胸壁鈍擊傷中約占10%～15％，總死亡率高達16%～20%［1］。目前對于肋骨骨折的治療分為保守治療和手術(shù)治療。

    1  保守治療

    對于肋骨骨折治療的選擇目前仍存在較大的爭議，多數(shù)學(xué)者認為骨折斷端移位<2cm可經(jīng)過保守治療愈合，臨床上的實施也大多如此。保守治療包括控制補液、鎮(zhèn)痛、適當(dāng)外固定、呼吸機輔助呼吸等，簡述如下。

    1.1  鎮(zhèn)痛  肋骨骨折疼痛劇烈，可增加患者肺部感染概率、影響呼吸功能和骨折恢復(fù)，連枷胸患者尤甚。一般來說，肋骨骨折都應(yīng)予以鎮(zhèn)痛，因為充分鎮(zhèn)痛可明顯減少并發(fā)癥和改善預(yù)后。常用的鎮(zhèn)痛方法有口服鎮(zhèn)痛劑、肋間神經(jīng)阻滯、靜脈維持鎮(zhèn)痛、持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛等。還曾報道［2］用胸膜間或胸膜外鎮(zhèn)痛治療多發(fā)肋骨骨折，目前國外很多醫(yī)院已經(jīng)把持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛作為多發(fā)肋骨骨折的常規(guī)鎮(zhèn)痛方法。近年來皮下電刺激鎮(zhèn)痛、持續(xù)胸椎旁阻滯鎮(zhèn)痛也在臨床應(yīng)用，其中皮下電刺激鎮(zhèn)痛多用于癥狀比較輕的肋骨骨折。近Davies等［3］報道持續(xù)胸椎旁阻滯鎮(zhèn)痛效果與持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛效果相仿，但止痛失敗、低血壓、嘔吐、尿潴留等并發(fā)癥明顯低于后者。

    1.2  胸壁外固定  胸壁外固定術(shù)用于多發(fā)肋骨骨折或連枷胸，可減少疼痛、糾正反常呼吸，施行外固定后可明顯改善患者的呼吸功能，且治愈后胸壁不會遺留明顯畸形。包括胸壁簡單外固定和外牽引固定術(shù)，前者傳統(tǒng)的方法有寬膠帶拉和固定法、多頭胸帶包扎固定法、沙袋加壓包扎法等，此法使軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，增加了對肺的壓迫，易導(dǎo)致肺不張、肺炎，且肋骨骨折斷端易損傷肋間血管及肺組織，故只能作為臨時應(yīng)急處理或骨折較輕患者的固定。后者的主要適應(yīng)證為胸壁反常呼吸運動明顯但不合并嚴重臟器損傷，臨時固定失敗等。胸壁外固定術(shù)是治療連枷胸、糾正反常呼吸的主要治療方法，有4種基本形式：（1）巾鉗重力懸吊牽引法：為經(jīng)典的方法；（2）胸壁外固定牽引架法：原理在于以正常胸壁部分作為支撐進行骨折肋骨的外固定牽引，可用于前壁及側(cè)壁肋骨骨折；（3）有機玻璃胸壁外固定法：主要原理是將一塊多孔有機玻璃板在高溫下塑型，以便與患者胸廓相適應(yīng)，并將骨折的肋骨用鋼絲固定在多孔有機玻璃板上，以固定多發(fā)肋骨骨折；（4）皮下肋骨骨折支撐法：主要原理是在骨折肋骨的上下至少1根未骨折肋骨的皮下穿克氏針，將骨折肋骨固定在未骨折肋骨上達到固定胸壁、消除反常呼吸的目的。在進行外固定牽引時，巾鉗或鋼絲固定需注意仔細操作以免損傷肋間神經(jīng)、血管和肺。

    1.3  機械通氣  機械通氣可明顯改善患者的低氧血癥、糾正反常呼吸、治療肺不張等，國外一些醫(yī)院已經(jīng)將機械通氣作為多發(fā)肋骨骨折的標準治療。其適應(yīng)證是肋骨骨折≥8根，合并嚴重肺挫傷、顱腦損傷等，濕化吸氧無法保證通氣及氧合，具體指標為：潮氣量<5ml/kg、呼吸頻率>35次/min、PCO2>55mmHg、動脈血氧飽和度<90％。分常規(guī)機械通氣、無創(chuàng)面罩通氣、持續(xù)呼吸道正壓通氣（CPAP）、間斷呼吸道正壓通氣（IPAP）等，有報道［4］應(yīng)用無創(chuàng)外部持續(xù)性負壓通氣（CNEP）治療連枷胸。近年來還有作者應(yīng)用液體通氣［包括全部液體(TLV)和部分液體(PLV)通氣，其中PLV應(yīng)用較多］治療肺挫傷/急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），雖然療效尚在爭論中，但為急性肺損傷（ALI）/ARDS的治療提供了新的選擇，目前多傾向于PLV與其它技術(shù)聯(lián)用［5］。機械通氣短期并發(fā)癥有氣胸、起效前的低血氧癥、體循環(huán)低血壓、心律失常等，長期應(yīng)用可增加肺部感染及膿毒血癥的概率、脫機困難等，因此應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證。

    2  手術(shù)治療

    目前臨床上肋骨骨折的治療方式選擇比較，主要基于以下認識：（1）骨折斷端移位不進行復(fù)位可造成骨折畸形愈合從而影響美觀，甚至影響呼吸功能；（2）多發(fā)性肋骨骨折若不進行固定，常常由于鎮(zhèn)痛效果不佳不敢咳嗽而導(dǎo)致肺部感染；（3）需要呼吸機維持的患者若不進行及時固定可引起呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率上升，而且還可能遇見脫機困難等一系列問題。近國外的一項隨機對照研究中，將37例多根多處肋骨骨折隨機分為2組（其中Judet固定器組18例、非手術(shù)組19例），經(jīng)過治療后終手術(shù)組的機械通氣時間、ICU監(jiān)護時間、肺炎發(fā)病率分別為（10.8±3.4）天、（16.5±7.4）天、24％，明顯少于非手術(shù)組的（18.3±7.4）天、（26.8±13.2）天、77%(P<0.05)；且手術(shù)組的大肺活量明顯增加，其中11例可以正常工作，而非手術(shù)組中只有1例［6］。在另一項隨機對照研究中，肋骨骨折手術(shù)（克氏針、不銹鋼板固定或聯(lián)用）內(nèi)固定組胸壁穩(wěn)定率為85％（17/20），明顯高于非手術(shù)組50％（10/20）；手術(shù)組中45％（9/20）需要機械通氣，平均通氣時間為2天，而非手術(shù)組患者中35％需要機械通氣，平均通氣時間為12天；且手術(shù)組的胸壁畸形、限制性呼吸功能不全的概率明顯較對照組低［7］。因此越來越多的學(xué)者認為早期進行肋骨手術(shù)固定具有很大的必要性。

    手術(shù)內(nèi)固定治療適應(yīng)證為：（1）胸廓多處肋骨骨折塌陷造成畸形明顯，形成反常連枷胸呼吸，但不伴有重度肺挫傷；（2）骨折端移位特別明顯或多段、粉碎性肋骨骨折，有可能損傷神經(jīng)血管，保守治療將畸形愈合影響呼吸功能；（3）胸壁有頑固性疼痛伴呼吸困難，且有血氣胸的單純性肋骨骨折；（4）需開胸探查或進行其它手術(shù)同時可行肋骨固定術(shù)；（5）無創(chuàng)機械通氣治療效果差或脫機困難；（6）年輕患者對美觀要求較高，經(jīng)濟條件許可等。目前報道肋骨骨折的手術(shù)固定器材與方法很多，但真正經(jīng)典或經(jīng)大量臨床試驗證實為可靠有效的固定方法并不多。

    2.1  接骨板  目前常用的材料為合金鈦板，大部分骨科用合金鈦板抗彎曲強度比肋骨大、生物相容性較好，應(yīng)用較廣泛。（1）AO鋼板：國外常用的固定器械為3.5mm骨盆重建塑型鋼板、微型鈦板、U型鋼板等。有實驗［8］應(yīng)用3.5mm厚骨盆重建塑型鋼板與2.4mm厚下頜骨塑型鋼板、1.0mm牙鋼板固定肋骨骨折后比較差異發(fā)現(xiàn)，骨盆重建塑型鋼板由于抗彎曲強度大，可以牢固固定骨折斷端，但是可引起術(shù)后患者的胸痛，需二次手術(shù)取出；此外厚鋼板固定有螺釘松動的可能；下頜骨塑型鋼板、牙鋼板均可在頭端使用鎖釘，因此被固定肋骨的骨膜幾乎可保持完整，特別是下頜骨塑型鋼板固定組。但牙鋼板的抗彎曲強度低于肋骨本身，有可能引起固定不牢靠。有實驗［9］證明U型鋼板抗彎曲能力較標準鋼板強，且較常規(guī)的鋼板內(nèi)固定器體積小很多，手術(shù)切口及創(chuàng)傷相對較小，將來有很大的應(yīng)用前景。(2)特殊固定器如Judet、Vecsei、Labitzke、Rehm、Sanchez固定器：這類固定器不需要螺釘固定，固定方法較簡單，不傷及骨髓腔。若骨折兩斷端完整的單純性骨折，特別是斜形骨折可用Judet固定器；若為肋骨粉碎性骨折或胸壁完整性破壞可用Sanchez固定器固定。但是此類固定器生物力學(xué)強度不高，有可能形成骨折的不穩(wěn)定愈合。（3）鈦鎳合金記憶環(huán)抱器：國內(nèi)有較多臨床應(yīng)用報道［10］，鎳鈦記憶合金低溫時環(huán)抱器可變形展開，在體溫下自動恢復(fù)原狀，使骨折固定簡單方便。其優(yōu)點在于減少手術(shù)時間，可用于急診情況下的肋骨骨折內(nèi)固定，降低手術(shù)本身對患者的不利影響；有良好的組織相容性，且可多點共同環(huán)繞肋骨產(chǎn)生環(huán)抱力，術(shù)后骨折端不易旋轉(zhuǎn)移位；但是材料價格較高，且不易取出。綜上所述，目前接骨板應(yīng)用比較廣泛、固定效果較好，但很難固定位于背后的肋骨骨折［8］，也無法牢固固定合并肋軟骨的骨折，且不可降解材料的接骨板會引起患者的不適感或術(shù)后慢性肋間神經(jīng)疼痛，需予以二次手術(shù)取出。

    2.2  髓內(nèi)固定器械  常用的器械有克氏鋼針、Rush髓內(nèi)針或Jergesen棒、Rehbein鋼板等。其優(yōu)點在于切口相對較小取出也較容易，且無需剝離過多骨膜，手術(shù)創(chuàng)傷相對較??；缺點在于可能會有肋骨斷端的旋轉(zhuǎn)移位和針體自身的移位，易發(fā)生骨折畸形愈合或骨不連。髓內(nèi)固定器械可與其它方法聯(lián)用達到比較理想的固定效果，有報道［11］使用髓內(nèi)固定器械與接骨板聯(lián)用治療合并肋軟骨的骨折。

    2.3  垂直固定法  適用于多根多處肋骨骨折，內(nèi)固定器械一般固定在第1根骨折肋骨的上一肋和后1根骨折肋骨的下一肋，垂直于肋骨長軸。常用的器械有克氏針、骨水泥假體、肋骨撐桿等。此種方法能比較容易的植入與取出內(nèi)固定器械，缺點是被固定的肋間隙不能隨著呼吸運動而增寬，從而一定程度上影響術(shù)后患者肺功能的恢復(fù)，且不能用于未成年患者肋骨骨折固定，因其可影響患者胸廓的生長發(fā)育。近來有報道［12］可伸長的肋骨垂直固定器，有望用于小兒及未成年患者肋骨骨折固定。

  2.4  其它  鋼絲、絲線由于穩(wěn)定性差，單獨應(yīng)用較少，多與其它方法聯(lián)用或應(yīng)用于動物的肋骨骨折。

    2.5  可降解材料接骨板或髓內(nèi)釘  國內(nèi)外已有報道少數(shù)病例使用多聚生物可降解材料——70:30多聚(LlactidecoD,Llactide)［13］、82：18多聚（左乳酸，糖脂酸）［14］制成的鋼板和螺釘進行肋骨骨折外固定，起到了較好的效果，其中后者可在高溫下塑型；可降解多聚L乳酸髓內(nèi)釘［15］也已應(yīng)用于臨床。目前可降解材料應(yīng)用尚在臨床探索中，其固定效果及術(shù)后恢復(fù)效果尚需大規(guī)模臨床觀察，其主要發(fā)展方向為微創(chuàng)器械設(shè)計及手術(shù)方法改進以大限度減少手術(shù)本身的損傷。

    多發(fā)肋骨骨折固定第4～10肋骨即可，因第1～3肋靠近鎖骨下動脈，而11、12肋骨折對反常呼吸影響不大。如為連枷胸則重點區(qū)域內(nèi)固定數(shù)根肋骨，糾正反常呼吸運動即可，無需全部固定以減少手術(shù)創(chuàng)傷。除常規(guī)沿骨折線切口外，有作者據(jù)此特點擬定了經(jīng)“聽三角”作為入路進行連枷胸重點選擇內(nèi)固定術(shù)，達到了微創(chuàng)切口及減少手術(shù)損傷的目的。胸腔鏡可為胸壁外固定術(shù)行輔助作用，又可直視下止血、摘除游離骨塊、肺修補等，是多發(fā)性肋骨骨折或連枷胸微創(chuàng)治療的重要發(fā)展方向。需注意的是若患者合并重度肺挫傷則需暫緩，待肺挫傷好轉(zhuǎn)后再予手術(shù)，因重度肺挫傷患者接受手術(shù)后獲益不大［16］。

    3  組織工程治療

    近年來國內(nèi)外已有人通過使用人工生物材料來構(gòu)建缺損胸壁，常用的材料有Prolene網(wǎng)、甲基丙烯酸甲酯、Marlex網(wǎng)、Vicryl網(wǎng)、聚四氟乙烯、聚丙烯等［17］。已有報道［18］人工生物材料可用于多發(fā)性肋骨骨折或連枷胸，植入與取出均較容易，可用于多發(fā)肋骨骨折或連枷胸的早期固定。可降解材料組織工程技術(shù)尚處于動物實驗階段［19］，但也取得了不錯的進展,相信隨著組織工程技術(shù)的發(fā)展，可望為治療多發(fā)肋骨骨折或連枷胸提供新的材料和方法。

    綜上所述，肋骨骨折的發(fā)生率很高，大部分患者經(jīng)保守治療可治愈，但臨床試驗表明選擇性的肋骨內(nèi)固定更有利于患者的恢復(fù)。人工合成可降解材料植入后無需二次手術(shù)取出，可減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后胸痛等并發(fā)癥，目前臨床已有應(yīng)用；現(xiàn)代組織工程技術(shù)的發(fā)展也為大面積肋骨骨折的治療提供了新的治療方向。綜合治療肋骨骨折，按照各種治療方法適應(yīng)證并結(jié)合患者實際選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，可望進一步提高治療肋骨骨折特別是連枷胸的療效。

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