中老年腦功能障礙股骨頸骨折的髖關(guān)節(jié)置換

 作者：胡波，涂洪波，孫紅振，杜全印，吳思宇，王愛民

【摘要】 　　目的 探討中老年伴有腦功能障礙的股骨頸骨折患者行人工髖關(guān)節(jié)置換治療的療效。方法回顧分析本科于2000年1月～2008年12月收治的伴有腦功能障礙的股骨頸骨折行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療的43例臨床資料。結(jié)果 本組有38例在術(shù)后3～21天扶拐下地活動，平均8天，有5例在住院期間未能恢復(fù)下地活動；術(shù)后1例死亡,3例髖關(guān)節(jié)假體在術(shù)后4周內(nèi)脫位，2例出現(xiàn)假體周圍骨折。本組病例有20例得到隨訪，隨訪時間為6個月～6年，平均2年7個月，術(shù)后2～6個月患肢功能逐漸恢復(fù)至近似于術(shù)前的功能狀態(tài)。結(jié)論 伴有腦功能障礙的股骨頸骨折患者行人工髖關(guān)節(jié)置換是可行的，是恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能、減少臥床并發(fā)癥的較好治療方法；但其并發(fā)癥、不滿意度、死亡發(fā)生率均比一般人群要高，髖關(guān)節(jié)的功能會隨著患者腦功能障礙的進展而逐漸減退，臨床治療上應(yīng)作好充分評詁。

【關(guān)鍵詞】 腦功能障礙；股骨頸骨折；髖關(guān)節(jié)置換

　　 【Abstract】 ob[x]jective To discuss the effect of hip arthroplasty in treating middleaged and elderly patients with cerebral dysfunction and femoral neck fracture.Methods The data of 43 patients treated in our department from Jan.2000 to Dec.2008 were retrospectively analyzed.The patients suffered from cerebral dysfunction and femoral neck fracture were treated with hip arthroplasty.Results Totally 38 patients walked with crutches 321 days postoperatively,averaging 8 days;5 patients couldnt walk during hospitalization.There were 3 dislocations within 4 weeks postoperatively,2 periprothesis fractures,and 1 death.Twenty patients were followed up,with the followup of 6 months to 6 years,averaging 2 years and 7 months.The function of the affected limbs recovered approximately to the level preoperatively,decreased in the later stage due to the cerebral dysfunction progress.Conclusion Hip arthroplasty for treating middleaged and elderly patients with cerebral dysfunction and femoral neck fracture is feasible which is a good therapy to restore hip function,decrease complications due to long bed time.The rates of complications,unsatisfaction and death are high,so it must be thoroughly assessed before clinical treatment.

　　【Key words】cerebral dysfunction;femoral neck fracture;total hip replacement

　　隨著人口老齡化的增加，腦功能障礙患者逐漸增多，常伴有嚴重的骨質(zhì)疏松，髖部輕微外傷易造成股骨頸骨折。采用傳統(tǒng)牽引或內(nèi)固定方法治療，患者需較長時間的臥床制動，增加患者臥床并發(fā)癥、骨折不愈合及股骨頭壞死的發(fā)生機會。我科在2000年1月～2008年12月對能耐受手術(shù)治療的43例此類患者采用人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，達到早期恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能、縮短下地時間、減少后期并發(fā)癥發(fā)生的較好臨床療效，現(xiàn)報告如下。

　　臨床資料

　　1 一般資料　

　　本組43例，男性26例，女性17例；年齡50～86歲，平均68.5歲。其中腦血管意外偏癱側(cè)肢體23例，腦血管意外非偏癱側(cè)肢體3例，帕金森病12例，老年性癡呆5例；腦功能障礙時間6個月～23年，平均13.5年；傷后至入院時間1～145天，平均54天。伴發(fā)高血壓病30例，心臟疾病27例，慢性支氣管炎伴肺氣腫15例，糖尿病13例，肺部感染5例，骶尾部壓瘡2例，下肢深靜脈血栓3例。

　　2 圍手術(shù)期處理與手術(shù)方法

　　患者入院后采用半坐臥位，患肢自然無痛位放置。處理原發(fā)疾病,對患者全身狀況進行評估；行心理輔助治療，恢復(fù)患者治愈信心；雙下肢彩色多普勒超聲檢查，對術(shù)前發(fā)現(xiàn)的3例下肢深靜脈血栓形成患者放置下腔靜脈濾網(wǎng)；入院至手術(shù)時間3～10天，平均6天。

　　43例均采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口入路；根據(jù)患者手術(shù)耐受情況采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療27例，雙極人工股骨頭置換術(shù)治療16例；根據(jù)術(shù)中骨質(zhì)情況采用骨水泥型人工關(guān)節(jié)假體24例，非骨水泥型人工關(guān)節(jié)假體19例。有3例帕金森病患者髖關(guān)節(jié)屈曲和內(nèi)收攣縮明顯，同時施行髂腰肌、內(nèi)收肌松解或止點切斷術(shù)；術(shù)中用高強度縫線修復(fù)切開的髖關(guān)節(jié)囊及外旋肌群，重建髖關(guān)節(jié)的早期穩(wěn)定性。

　　術(shù)后盡早恢復(fù)半坐臥位。常規(guī)抗感染及原發(fā)病的治療。麻醉失效后進行下肢肌肉等長收縮、髖關(guān)節(jié)主動及被動活動，運用下肢動靜脈泵及低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓。

　　結(jié)果

　　本組病例住院12～32天，平均25天。有38例在術(shù)后3～21天扶拐下地，平均8天；有5例因全身情況較差及肌力低下在住院期間未能恢復(fù)下地功能，但減少了患者的疼痛及提高了護理質(zhì)量。有1例腦血管意外后遺癥患者術(shù)后5天因肺栓塞死亡；術(shù)后發(fā)生肺部感染5例，高血壓8例，尿路感染3例，急性心衰1例，下肢深靜脈血栓形成1例；3例在術(shù)后4周內(nèi)因翻身活動或搬動不當而出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)假體脫位，在麻醉下閉合復(fù)位后經(jīng)牽引制動未再復(fù)發(fā)；有2例術(shù)后因再次跌倒致髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折，經(jīng)再次手術(shù)內(nèi)固定治療骨折愈合，恢復(fù)下地功能；術(shù)后有20例得到6個月～6年的門診隨訪，平均隨訪時間為2年7個月，20例髖關(guān)節(jié)功能在術(shù)后2～4.5個月（平均3個月）恢復(fù)至近似于術(shù)前的狀態(tài)，但髖關(guān)節(jié)功能隨腦功能障礙的進展而逐漸減退，隨訪中無髖關(guān)節(jié)假體松動、脫位、髖臼磨損、髖關(guān)節(jié)周圍異位骨化的發(fā)生。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評分進行術(shù)后的評分,結(jié)果為優(yōu)(90～100分)11例,良(80～89分)24例,尚可(70～79分)6例,差(<70分)2例 。討 論

　　隨著人口老齡化，由于腦的結(jié)構(gòu)和（或）生理損害造成的腦功能障礙患者逐漸增加，常遺留有認知、情感、神經(jīng)肌肉功能障礙等嚴重的后遺癥狀，因活動量減少或長期臥床出現(xiàn)嚴重的骨質(zhì)疏松，輕微外傷易造成股骨頸骨折。該類患者除有腦功能障礙的癥狀外，常伴有較多的基礎(chǔ)疾病，同時其生理功能退化、自身儲備能力和代償功能低下，治療方案的選擇常是一較大的臨床難題。采用非手術(shù)方式治療，無疑是減少治療風險的佳方式，但非手術(shù)治療所產(chǎn)生的長期臥床并發(fā)癥是導(dǎo)致該類患者死亡的重要原因, 同時會面對骨不連、股骨頭壞死的發(fā)生。目前股骨頸骨折手術(shù)治療已得到大家的共識，積極手術(shù)治療是提高患者生存質(zhì)量的保證［1］。在青年人群中股骨頸骨折的治療采用內(nèi)固定或髖關(guān)節(jié)置換治療存在較多爭議，對于中老年患者應(yīng)選擇一種創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后可以早期下床活動、同時避免骨折端不連接和股骨頭壞死的治療方法，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)較內(nèi)固定術(shù)更具備這些優(yōu)點，即使傷前為偏癱、活動能力差、生活不能自理的患者, 手術(shù)治療也有利于恢復(fù)患者原有的功能，對縮短住院時間、減少并發(fā)癥有積極的作用［2-3］。本組有5例因全身情況較差及肌力低下在住院期間未能恢復(fù)下地功能，但減少了患者的疼痛及提高了護理質(zhì)量。筆者認為對于全身情況較好、能耐受手術(shù)治療的此類患者，只要術(shù)前充分準備，在基礎(chǔ)疾病得到控制后采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療是安全可行的。

腦功能障礙患者常合并有心、肺及內(nèi)分泌等多系統(tǒng)內(nèi)科疾病，術(shù)前需對合并癥進行處理，在短時間內(nèi)多學(xué)科協(xié)作處理控制血壓、血糖、改善心肺功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，對全身狀況及手術(shù)耐受性進行評估，使患者全身情況處在相對穩(wěn)定狀態(tài)，是手術(shù)治療成功的關(guān)鍵。同時常伴有認知、情感、言語功能障礙等后遺癥狀，配合能力差，對治療缺乏信心，臨床上常產(chǎn)生恐懼、憂慮、悲觀、甚至絕望的心理，進行必要的心理治療已是重要步驟。高齡、偏癱及手術(shù)創(chuàng)傷打擊，使此類患者成為下肢深靜脈血栓或肺栓塞形成的高危人群，是臨床死亡的主要原因。術(shù)前及術(shù)后下肢靜脈超聲多普勒排查，能早期無創(chuàng)地發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓；術(shù)后運用低分子肝素，使用下肢動、靜脈泵進行肢體的主動及被動活動，能有效地減少下肢深靜脈血栓的形成［4］；有血栓形成者，安放下腔靜脈濾網(wǎng)是防止肺栓塞發(fā)生的有效方法［5］。在本組病例中有3例在術(shù)前、1例在術(shù)后發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓，安放了下腔靜脈濾網(wǎng)及對癥治療后順利恢復(fù)出院；有1例腦血管意外后遺癥患者術(shù)后未能及時發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓，在術(shù)后5天因血栓脫落致肺栓塞死亡。

　　雖然全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后無髖臼磨損的發(fā)生,但全髖關(guān)節(jié)置換對患者的創(chuàng)傷大,術(shù)中出血較多,手術(shù)時間延長,術(shù)后髖痛的發(fā)生率較高,影響手術(shù)效果［6］。該類患者術(shù)后活動量不大，股骨頭對髖臼的磨損較正常人小，在臨床觀察中雙極人工股骨頭置換可達到良好的臨床療效,對于全身情況較差、不能耐受較長時間手術(shù)治療的患者盡量選用雙極人工股骨頭置換，減少手術(shù)創(chuàng)傷。該類患者骨代謝異常和廢用性骨質(zhì)疏松程度相對來說更加嚴重,骨組織很難長到假體的多孔層而達到生物學(xué)固定的效果，骨水泥型假體更有助于達到術(shù)后即刻穩(wěn)定，通過骨水泥填充使骨水泥侵入骨小梁,增加假體與髓腔的匹配,允許患者術(shù)后早期負重而不必擔心假體的松動和下沉［7］。在本組病例中，根據(jù)術(shù)中患者全身情況有19例行了雙極人工股骨頭置換術(shù)，根據(jù)術(shù)中骨質(zhì)情況有24例選擇了骨水泥型假體，術(shù)后的隨訪中，兩種手術(shù)方式的髖關(guān)節(jié)功能無顯著差異性。

　　髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后如何維持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能的保障。腦功能障礙患者常存在肢體神經(jīng)肌肉功能障礙，同時其配合能力及肢體協(xié)調(diào)性低下，F(xiàn)ackler和Poss［8］報道22%的此類患者在術(shù)后發(fā)生髖關(guān)節(jié)假體脫位, 并且75%的患者為復(fù)發(fā)性脫位。軟組織失平衡及術(shù)后不按照醫(yī)囑進行功能鍛煉是導(dǎo)致本類患者術(shù)后脫位的主要原因［9-10］，即使假體安放在“安全范圍”之內(nèi)，若髖周軟組織松弛、張力失衡，仍容易發(fā)生脫位。如何獲得及維持此類患者髖部軟組織的平衡，則是減少術(shù)后早期脫位的好方法。在本組病例手術(shù)中盡量減少關(guān)節(jié)囊及外旋肌的切斷，術(shù)后將髖關(guān)節(jié)囊及切斷的外旋肌群用高強度的縫線固定在大粗隆上，重建髖關(guān)節(jié)囊的早期穩(wěn)定性，能早期恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能及有效降低術(shù)后人工關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生機會［11-12］。本組病例有部分患者術(shù)前存在髖部肌力的低下，在術(shù)中適當增加髖關(guān)節(jié)假體的緊張度來增加髖關(guān)節(jié)的包容及關(guān)節(jié)囊的張力而達到增加髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的作用。帕金森病患者常伴有髖關(guān)節(jié)屈曲和內(nèi)收攣縮,部分嚴重患者會因肌張力增高或攣縮而影響術(shù)后關(guān)節(jié)活動幅度，甚至發(fā)生術(shù)后假體的脫位，術(shù)中內(nèi)收肌切斷對于提高此類患者髖關(guān)節(jié)活動度及預(yù)防術(shù)后脫位是有效的基本治療方法，術(shù)后早期如果髖內(nèi)收攣縮明顯，則需要作髖關(guān)節(jié)的外展固定［13］，本組病例中有3例帕金森病患者術(shù)中施行了髂腰肌、內(nèi)收肌止點的松解或切斷術(shù)。對于術(shù)前評估脫位發(fā)生機會高的患者，采用雙極人工股骨頭置換可減少髖關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后加強肢體協(xié)調(diào)性及配合能力的練習，加強髖部肌肉力量的恢復(fù)性訓(xùn)練，避免髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收內(nèi)旋動作能有效地減少脫位的發(fā)生。在本組病例中有3例在術(shù)后4周內(nèi)因翻身及搬動不當出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)假體的脫位，經(jīng)閉合復(fù)位制動2周后未再復(fù)發(fā)。術(shù)后髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折已是影響髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的常見原因，將嚴重影響髖關(guān)節(jié)假體的功能，在本組患者中有2例在出院后出現(xiàn)了假體周圍的骨折，經(jīng)再次骨折內(nèi)固定治療后恢復(fù)了髖關(guān)節(jié)的功能。

　　通過本組病例的分析及觀察，伴有腦功能障礙股骨頸骨折患者的治療較困難，對于全身情況較好的，在基礎(chǔ)疾病得到控制及充分術(shù)前準備后，進行人工髖關(guān)節(jié)置換治療是可行的，是恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能、減少臥床并發(fā)癥的較理想治療方法。但在臨床觀察及隨訪中，髖關(guān)節(jié)功能隨腦功能障礙的進展而逐漸減退，后期不滿意結(jié)果逐漸增加，同時并發(fā)癥及死亡率均比一般人群要高，在臨床治療上應(yīng)作好充分評詁及準備才能進行。
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