“T”型解剖接骨板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折

【摘要】 目的 觀察“T”型解剖接骨板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的臨床療效。方法 對(duì)29 例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，采用不同手術(shù)入路進(jìn)行切開復(fù)位“T”型解剖接骨板內(nèi)固定治療，其中2 例因骨缺損嚴(yán)重同時(shí)植骨。結(jié)果 29 例病人隨訪10～36個(gè)月，骨折愈合時(shí)間6～14周，平均9周，遠(yuǎn)期療效優(yōu)良者26 例。療效按Dienst功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［1］評(píng)定，優(yōu)良率89.7％。結(jié)論 “T”型解剖接骨板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，具有復(fù)位滿意、固定可靠、有利于術(shù)后早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，是治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的有效方法。

【關(guān)鍵詞】 不穩(wěn)定骨折；橈骨；“T”型接骨板；植骨

橈骨遠(yuǎn)端骨折指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面2.5 cm以內(nèi)的松質(zhì)骨骨折，為上肢常見的骨折，常因高能量損傷及骨質(zhì)疏松等因素導(dǎo)致骨折粉碎，波及關(guān)節(jié)面。傳統(tǒng)的治療方法以手法復(fù)位外固定居多，這對(duì)簡單的關(guān)節(jié)外橈骨骨折可獲得較為滿意的療效。但對(duì)不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折則很難做到關(guān)節(jié)面的良好復(fù)位和穩(wěn)定固定，往往導(dǎo)致畸形愈合、橈腕及橈尺關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、正中神經(jīng)卡壓、頑固性腕關(guān)節(jié)痛等。我院2002年5月至2006年12月，有完整資料記載使用“T”型解剖接骨板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折29 例，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組29 例，男11 例，女18 例；年齡20～78 歲，平均49 歲。受傷原因：跌倒傷17 例，高處墜落傷8 例，車禍傷4 例。均為新鮮閉合性骨折，傷后至手術(shù)時(shí)間3～12 d。骨折按AO分類，B2型7 例，B3型13 例，C1型4 例，C2型2 例，C3型3 例。合并正中神經(jīng)損傷3 例，掌傾角平均－17.7°，尺偏角平均5.6°，X線片上骨折移位大于2 mm，橈骨軸平均縮短5.95 mm。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前拍攝腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，均顯示為粉碎性骨折且關(guān)節(jié)面受累，仔細(xì)檢查病人并完善輔助檢查，確定手術(shù)方法，必要時(shí)加拍健側(cè)X線片對(duì)比。粉碎嚴(yán)重疑關(guān)節(jié)面塌陷者考慮加做CT檢查。所有病人均采取骨折初步手法復(fù)位，石膏外固定，以利于消腫。

1.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。取腕部掌側(cè)切口，從橈側(cè)腕屈肌腱與掌長肌腱之間進(jìn)入，將拇長屈肌腱拉向橈側(cè)，正中神經(jīng)及其他肌腱拉向尺側(cè)，切斷部分或全部旋前方肌，暴露骨折端，盡可能不剝離碎骨片，避免損傷腕關(guān)節(jié)囊及腕掌側(cè)韌帶，保護(hù)好正中神經(jīng)。對(duì)于背側(cè)Barton骨折，行腕背側(cè)切口，從橈側(cè)腕長短伸肌腱與拇長伸肌腱之間進(jìn)入，切開伸肌支持帶，顯露橈骨遠(yuǎn)端，在C臂X線機(jī)監(jiān)控下，努力恢復(fù)橈骨的長度及關(guān)節(jié)面的平整，糾正橈骨的掌傾角及尺偏角。術(shù)中根據(jù)情況，對(duì)于C3型骨折先行骨折解剖復(fù)位，恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，以克氏針內(nèi)固定維持復(fù)位，如骨折壓縮缺損嚴(yán)重，復(fù)位后間隙超過5 mm者需行自體髂骨植骨。良好復(fù)位后，將“T”型解剖接骨板適當(dāng)塑形后貼在橈骨骨面固定，以1枚皮質(zhì)骨螺釘固定接骨板滑動(dòng)孔，調(diào)整鋼板位置后，于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面軟骨下2～3 mm置入遠(yuǎn)端松質(zhì)骨螺釘。“T”型接骨板固定后如橈骨莖突仍存在不穩(wěn)定，則保留克氏針輔助固定。術(shù)后穩(wěn)定欠佳者輔以石膏托外固定3～4周。本組病例掌側(cè)切口27 例，背側(cè)切口2 例。其中4 例加用克氏針輔助內(nèi)固定，2 例行自體髂骨植骨。

1.2.3 術(shù)后處理 常規(guī)應(yīng)用抗生素5～7 d，術(shù)后第1天即開始手指屈伸活動(dòng)，腫脹明顯者抬高患肢，腫脹略消退后開始進(jìn)行腕關(guān)節(jié)伸屈及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。結(jié)合石膏外固定者，固定期間活動(dòng)掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)，4周后拆除石膏開始腕及前臂的功能鍛煉。本組病例術(shù)后隨訪時(shí)間10～36個(gè)月，記錄其腕關(guān)節(jié)功能狀況、是否有疼痛及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，并拍攝腕關(guān)節(jié)X線片，測量復(fù)位前、后和愈合后X線片，統(tǒng)計(jì)掌傾角、尺偏角、軸向短縮的變化(見表1)。表1 橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位質(zhì)量比較 (±s)

時(shí) 間掌傾角(°)范 圍平 均尺偏角(°)范 圍平 均軸向縮短(mm)范 圍平 均復(fù)位前－20.95±25.00－17.73.86±15.235.65.20±2.475.95復(fù)位后11.17±6.0511.421.89±3.8521.10.12±0.450.85愈合后10.70±5.8510.621.58±4.6120.20.35±0.971.22

2 結(jié) 果

本組病例骨折愈合時(shí)間6～14周，平均9周。手術(shù)后測量：掌傾角平均11.4°，尺偏角平均21.1°，橈骨軸向縮短基本矯正。骨折愈合后測量：掌傾角10.6°，尺偏角20.2°，橈骨軸平均縮短1.22 mm。無鋼板斷裂和醫(yī)源性血管、神經(jīng)損傷。1 例背側(cè)切口由于摩擦導(dǎo)致拇長伸肌腱鞘炎，鋼板取出后好轉(zhuǎn)。遠(yuǎn)期腕關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)輕度受限2 例。療效按Dienst功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［1］評(píng)定(見表2)，優(yōu)20 例，良6 例，可3 例，優(yōu)良率89.7％。表2 腕關(guān)節(jié)Dienst功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)估等級(jí)主觀評(píng)估疼 痛活 動(dòng)客觀評(píng)估功 能握 力掌屈或背伸減少(°)優(yōu)無不受限無損傷同對(duì)側(cè)＜15良偶爾劇烈活動(dòng)受限接近正常接近正常15～30可經(jīng)常工作時(shí)輕度受限減 弱減 弱30～50差持續(xù)工作能力減弱，正常勞動(dòng)受限明顯減弱明顯減弱＞50

3 討 論

3.1 橈骨遠(yuǎn)端骨折治療方法的選擇 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，橈骨遠(yuǎn)端骨折即使畸形明顯，對(duì)功能影響也不嚴(yán)重，因此傳統(tǒng)治療方法主張行手法復(fù)位后石膏或夾板固定，且大多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端骨折確實(shí)可以通過手法復(fù)位結(jié)合外固定治療而獲得滿意效果；但對(duì)于遠(yuǎn)端不穩(wěn)定的骨折，由于局部穩(wěn)定性已喪失，且患處腫脹明顯，保守治療多不能達(dá)到良好復(fù)位和牢固固定，腫脹消退后骨折可重新發(fā)生移位。特別是老齡患者，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，更易出現(xiàn)短縮，致使腕關(guān)節(jié)橈偏畸形。近年來，隨著內(nèi)固定技術(shù)和材料的不斷發(fā)展，人們對(duì)腕部生物力學(xué)、解剖知識(shí)了解的增多以及生活質(zhì)量要求的提高，有關(guān)橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療手段也不斷更新，各種內(nèi)固定方法越來越多的被采用。以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖為目的，切開復(fù)位、“T”型解剖接骨板內(nèi)固定是目前治療的重要進(jìn)展之一，對(duì)恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系十分有效。

3.2 橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的特點(diǎn) 術(shù)前了解骨折是否波及橈腕或下尺橈關(guān)節(jié)、移位程度和穩(wěn)定性等，對(duì)骨折嚴(yán)重程度的判斷、治療及預(yù)后非常重要。Cooner等指出橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外不穩(wěn)定骨折有如下特點(diǎn)［2］：a)橈骨遠(yuǎn)端背(掌)側(cè)皮質(zhì)粉碎，關(guān)節(jié)面移位大于2 mm；b)掌傾角向背側(cè)傾斜超過20°～25°；c)橈骨短縮大于5 mm；d)復(fù)位后不穩(wěn)定，易發(fā)生再移位。不穩(wěn)定骨折在縱向牽引下骨折塊復(fù)位困難，骨折端的骨皮質(zhì)支撐不滿意，有時(shí)還可能在骨折端夾有肌腱或骨膜，易發(fā)生手法復(fù)位后再移位，患者多遺留有外觀畸形，腕關(guān)節(jié)腫脹時(shí)間長，功能恢復(fù)差，晚期癥狀較多。橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)不穩(wěn)定骨折是常見關(guān)節(jié)內(nèi)的粉碎骨折，這類骨折關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破壞，分離、嵌插、壓縮、旋轉(zhuǎn)、脫位等多種改變同時(shí)存在［3］，手法復(fù)位往往無效或只能部分改善，且由于沒有可靠的支撐，復(fù)位后常發(fā)生再移位。腕關(guān)節(jié)可能有疼痛、僵硬、功能嚴(yán)重障礙，并可出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

3.3 手術(shù)切口的選擇 橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的治療關(guān)鍵是恢復(fù)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的完整性和穩(wěn)定性，糾正短縮使關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位，有效的固定防止重新塌陷，盡早開始功能鍛煉［4］。橈骨遠(yuǎn)端周圍以肌腱和韌帶為主，肌肉組織較少，尤其是背側(cè)。橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)面不平整，主要為肌腱和鞘管等結(jié)構(gòu)，且有Lister結(jié)節(jié)，沒有足夠的空間而影響鋼板的置放。術(shù)后功能鍛煉時(shí)由于鋼板對(duì)肌腱的摩擦，導(dǎo)致不同程度的疼痛和功能障礙，甚至導(dǎo)致肌腱的斷裂［5］。其次，橈骨遠(yuǎn)端骨折塊多向背側(cè)移位，背側(cè)的骨皮質(zhì)斷裂、松質(zhì)骨壓縮或塌陷，局部破壞嚴(yán)重，復(fù)位標(biāo)志不清，對(duì)合困難。而橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)緣向背側(cè)凹陷，骨床較平坦，易于置放鋼板，同時(shí)由于軟組織相對(duì)較多，對(duì)鋼板有保護(hù)作用，術(shù)后發(fā)生感染和內(nèi)固定物外露的可能性減少，并且植骨不易外露。本組27 例采用掌側(cè)切口，效果均良好。因此，我們認(rèn)為手術(shù)切開復(fù)位“T”型接骨板內(nèi)固定治療以掌側(cè)切口效果更好。

3.4 手術(shù)技巧 a)采用橈掌側(cè)切口，不經(jīng)過腕管，使神經(jīng)得以保護(hù)，肌腱黏連概率下降；b)用“T”型解剖接骨板帖服性好；c)可先用克氏針將橈骨莖突復(fù)位固定，作為恢復(fù)橈骨高度的標(biāo)志；d)利用滑動(dòng)孔固定，先打入遠(yuǎn)端釘，有利于恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端長度；e)注意恢復(fù)關(guān)節(jié)面解剖；f)若骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、骨量缺失大則視情況考慮植骨。

3.5 “T”型解剖接骨板的優(yōu)點(diǎn) “T”型解剖接骨板內(nèi)固定除起到良好的支撐作用外，還可以利用滑動(dòng)孔改善橈骨長度，用遠(yuǎn)排螺釘維持掌傾角和尺偏角，有利于關(guān)節(jié)面平整復(fù)位，并能有效地維持關(guān)節(jié)面解剖對(duì)位和穩(wěn)定性，提供了骨折愈合的良好環(huán)境，為早期功能鍛煉創(chuàng)造了條件。本組29 例患者均在術(shù)后1～5 d進(jìn)行功能鍛煉。早期功能鍛煉可以促進(jìn)腫脹消退、減少肌肉萎縮、防止關(guān)節(jié)黏連僵硬，同時(shí)促進(jìn)局部血液循環(huán)和骨折愈合。

切開復(fù)位內(nèi)固定的終目的是恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系及穩(wěn)定性，為盡早開始功能訓(xùn)練，減少并發(fā)癥，獲得好的關(guān)節(jié)功能創(chuàng)造條件。“T”型接骨板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，固定效果可靠，術(shù)后并發(fā)癥少，療效確切，但手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式的選擇非常重要，而術(shù)后合理的功能訓(xùn)練也是手術(shù)成功不可忽視的重要環(huán)節(jié)。

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