BiPAP呼吸機(jī)治療急性左心衰所致低氧血癥的臨床分析

【摘要】 目的：觀察雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)呼吸機(jī)面/鼻罩正壓通氣治療急性左心衰所致低氧血癥的作用及其對(duì)心功能的影響, 評(píng)估其治療急性左心衰所致低氧血癥的臨床療效。 方法：對(duì)18例急性左心衰并低氧血癥患者，在常規(guī)藥物抗心衰治療基礎(chǔ)上聯(lián)用BiPAP呼吸機(jī)面/鼻罩正壓通氣治療，觀察患者治療過程中動(dòng)脈血?dú)?、呼吸頻率(RR) 、心率(HR) 、 血壓及臨床癥狀變化，并進(jìn)行相關(guān)分析。 結(jié)果：18例患者臨床癥狀明顯改善。BiPAP呼吸機(jī)面/鼻罩正壓通氣治療后2 h 動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)較治療前顯著增高(P<0.01)， RR及HR較治療前顯著降低(P<0.01 或P<0.05)。結(jié)論:BiPAP呼吸機(jī)正壓通氣治療可明顯改善急性左心衰患者的低氧血癥和心功能,可作為其治療手段之一。

【關(guān)鍵詞】 BiPAP呼吸機(jī); 正壓通氣;急性左心衰;低氧血癥

with hypoxemia due to acute left heart failure with facial mask/nasal mask positive pressure ventilation by BiPAP ventilator ba[x]sed on routine antiheart failure drug. Observed arterial blood gas, respiratory rate (RR), heart rate (HR), blood pressure (BP) and clinic symptom, and made correlation analysis. Results: All symptoms of patients were obviously improved. 2h after treatment, arterial partial pressure of oxygen (PaO2) significantly increased (P<0.01), RR and HR significantly decreased (P<0.01 or P<0.05). Conclusion: Facial mask/nasal mask positive pressure ventilation with BiPAP ventilator can markedly improve hypoxemia due to acute left heart failure and heart function, and is reliable choice for treatment.

　　[KEY WORDS] BiPAP ventilator; Positive pressure ventilitation; Acute left heart failure; Hypoxemia

　　急性左心功能衰竭(左心衰)合并嚴(yán)重低氧血癥時(shí)常危及生命,臨床治療非常棘手。本組研究在抗心衰常規(guī)藥物治療的同時(shí)，用雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)呼吸機(jī)治療急性左心衰所致低氧血癥,取得了一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料

　　將我院2006 年1月～2008 年12 月期間收住的因各種原因發(fā)生急性左心衰所致低氧血癥的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): (1)均有呼吸困難、強(qiáng)迫坐位、發(fā)紺、大汗、煩躁，部分患者咳粉紅色泡沫痰，兩肺布滿濕性啰音和哮鳴音，可聞及舒張期奔馬律，符合急性左心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，經(jīng)常規(guī)治療無效;(2)合并低氧血癥,有明顯的急性呼吸困難表現(xiàn),呼吸頻率(RR)>30次/min,吸入空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2 )<60 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa) , 血氧飽和度(SaO2 )<90%。本組患者共18 例，男性11例，女性7例，平均年齡(68.5±9.3)歲，其中冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病(簡稱冠心病) 11例, 急性心肌梗死2 例，高血壓性心臟病(簡稱高心病) 5例。存在Ⅰ型呼吸衰竭12例(PaO2 <60 mmHg)，存在Ⅱ型呼吸衰竭6例[PaO2 <60 mmHg，動(dòng)脈血?dú)釩O2分壓(PaCO2 )>50 mmHg]。

　　1.2 方法

　　常規(guī)治療包括針對(duì)原發(fā)病的治療和抗心衰治療,即氧療、嗎啡、呋噻咪利尿、西地蘭強(qiáng)心、硝酸甘油或硝普鈉擴(kuò)血管等治療。BiPAP呼吸機(jī)面/鼻罩正壓通氣治療:使用美國偉康BiPAP 呼吸機(jī),選用面罩,通氣模式為壓力支持/ 壓力控制通氣(S/T)?；颊呷“肱P位,面罩用頭帶固定于面部,松緊適宜,防止漏氣。呼吸機(jī)初始設(shè)定吸氣壓力( IPAP) 6 cmH2O(1 cmH2O = 0.098 kPa) ,呼氣壓力( EPAP)為2 cmH2O ,然后逐漸上調(diào)IPAP 水平,使患者RR ≤25次/min,潮氣量(VT) 為7～10 mL/ kg , 并且患者能耐受。通常IPAP 上調(diào)至12～20 cm H2O , 同時(shí)逐漸上調(diào)EPAP 水平至4～6 cm H2O,至吸氧濃度(FiO2 )< 50 %時(shí)維持SaO2 ≥90 %。

　　脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn):(1)神志清晰,咳嗽有力,血壓穩(wěn)定,肺部無明顯干濕性啰音; (2)在呼吸機(jī)氧濃度≤35 % ,支持壓力≤10 cmH2O 情況下,患者自主呼吸為15～20 次/ min;(3)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)正常。

　　1.3 觀察指標(biāo)

　　入院后立即予多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測RR、心率(HR)、血壓(BP)及指端SaO2 ，分別于入院初及使用呼吸機(jī)后2、12 和24 h ,以及之后的每天進(jìn)行1 次動(dòng)脈血?dú)鉁y定,觀察pH、PaO2 和PaCO2 動(dòng)態(tài)變化,病情變化時(shí)隨時(shí)檢測，并觀察治療前、后臨床癥狀及體征(呼吸困難程度、兩肺哮鳴音及濕性啰音)變化。

　　1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

　　所得數(shù)據(jù)以±s表示，治療前、后的比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　18例患者應(yīng)用BiPAP呼吸機(jī)面/鼻罩正壓通氣治療后，呼吸困難明顯改善，體征消失或減輕，全部患者均未行氣管插管治療。

　　2.1 治療前、后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的變化

　　患者上機(jī)治療2、12、24 h 后PaO2 較治療前顯著增高( P<0.01) ，但治療2、12及24 h各項(xiàng)指標(biāo)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，見表1。表1 BiPAP呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療前、后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的變化注:與治療前比較, *P<0.01。

　　2.2 治療前、后呼吸頻率和循環(huán)指標(biāo)的變化

　　患者上機(jī)治療2、12、24 h 后RR 和HR 較治療前顯著降低( P<0.05～0.01) ，但治療2、12 及24 h RR、HR差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，收縮壓(SBP)在治療前無異常,治療后亦無明顯變化，見表2。

　　 表2 BiPAP呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療前、后呼吸頻率和循環(huán)指標(biāo)的變化注:與治療前比較,*P<0.05,**P<0.01

3 討論

　　急性左心功能衰竭一旦診斷明確，其針對(duì)性治療常能迅速改善患者的病情。但有小部分患者經(jīng)常規(guī)藥物治療，心衰不能及時(shí)糾正，逐漸出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭而導(dǎo)致死亡。過去認(rèn)為正壓通氣增加胸內(nèi)壓會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān),減少心排出量,因此，一般不主張應(yīng)用機(jī)械通氣治療心功能衰竭,尤其是急性心肌梗死和低血壓常被視為機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌證。近年來，這種觀點(diǎn)已改變。重度急性左心衰竭伴有嚴(yán)重低氧血癥患者,可能并發(fā)有高碳酸血癥，危及其生命，而機(jī)械通氣治療可迅速糾正低氧血癥、酸中毒，緩解左心衰竭癥狀[2]。Hillberg等[3]研究表明,持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣可以降低充血性心力衰竭患者的心臟前、后負(fù)荷,改善左室功能,提高射血分?jǐn)?shù)和心排出量。近年研究亦顯示，無創(chuàng)正壓通氣對(duì)于改善急性心源性肺水腫患者的臨床表現(xiàn)和低氧血癥也是安全有效的[47]。當(dāng)心功能正常時(shí),心排出量主要取決于前負(fù)荷,機(jī)械通氣引起的胸內(nèi)壓增加可導(dǎo)致心排出量減少。但是對(duì)于左心功能已嚴(yán)重受損的患者來說,氣道壓力和胸內(nèi)壓的增加卻能在一定程度上改善心功能。本研究根據(jù)患者的病情選用BiPAP呼吸機(jī)面/鼻罩正壓通氣治療，結(jié)果亦表明，機(jī)械通氣治療2 h 后均能迅速糾正急性左心衰所致的低氧血癥,減慢心率,減輕患者的呼吸困難,并且隨著治療時(shí)間的延長對(duì)動(dòng)脈血?dú)夂托穆薀o進(jìn)一步影響。BiPAP機(jī)械通氣是經(jīng)面/鼻罩雙向正壓持續(xù)通氣，可以通過以下的機(jī)制對(duì)急性左心衰竭起輔助治療作用：(1)正壓通氣時(shí)胸腔內(nèi)壓升高，減少了體循環(huán)回心血量，從而減輕心臟前負(fù)荷，減輕肺淤血;(2)通過升高胸內(nèi)壓作用于心室壁，降低心室跨壁壓，抵消了左心室收縮時(shí)要對(duì)抗的一部分胸腔負(fù)壓，并能反射性抑制交感神經(jīng)興奮性，降低外周血管阻力，起到減輕心臟后負(fù)荷的作用。(3)通過正壓呼吸增加通氣量，促進(jìn)CO2排出;復(fù)張萎陷的肺泡，增加功能殘氣量，減少動(dòng)、靜脈分流，并通過肺泡內(nèi)壓力升高促進(jìn)肺滲出吸收，有利于減輕肺水腫，從而改善通氣/血流比例，提高肺氧合功能，提高動(dòng)脈血氧含量，增加心肌供氧，并改善肺順應(yīng)性，降低呼吸肌作功。BiPAP呼吸機(jī)面/鼻罩正壓通氣治療具有操作方便、利于護(hù)理、無創(chuàng)、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，近年來隨著技術(shù)的進(jìn)步，其適應(yīng)證和應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大。本研究證實(shí)BiPAP呼吸機(jī)面/鼻罩正壓通氣可明顯改善急性左心衰竭的低氧血癥和心功能,可作為治療選擇之一,在機(jī)械通氣期間,應(yīng)對(duì)患者的心臟和循環(huán)情況進(jìn)行密切監(jiān)測,并隨時(shí)調(diào)整參數(shù)。

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